一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥擴張型心肌病護理課件01前言前言站在2025年的臨床護理崗位上，我常想起導(dǎo)師說過的一句話：“擴張型心肌病（DCM）患者的生命，是心臟與時間的博弈，而我們護理人員，就是這場博弈中最貼近‘戰(zhàn)場’的守護者?！苯陙?，隨著人口老齡化加劇、病毒感染后心肌損傷病例增加，我國DCM發(fā)病率呈逐年上升趨勢。據(jù)《2024中國心血管病健康藍皮書》數(shù)據(jù)顯示，DCM在成人原發(fā)性心肌病中占比超60%，急危重癥階段（如急性心力衰竭、惡性心律失常）的死亡率仍高達30%以上。作為急危重癥護理領(lǐng)域的一線工作者，我深刻體會到：DCM的護理絕非機械執(zhí)行醫(yī)囑，而是需要以“整體人”為核心，從生命體征的細微變化到患者心理的波動，從急性期的急救配合到恢復(fù)期的健康管理，每一個環(huán)節(jié)都需要精準評估、動態(tài)調(diào)整。今天，我將結(jié)合自己參與救治的一例急危重癥DCM患者的全程護理經(jīng)驗，與大家分享這一疾病的護理要點。02病例介紹病例介紹2023年11月，我在CCU（冠心病重癥監(jiān)護室）輪轉(zhuǎn)時，收治了一位令我印象深刻的患者——42歲的張先生，職業(yè)是長途貨車司機。他因“反復(fù)胸悶、氣促3月，加重伴不能平臥2天”急診入院。主訴與現(xiàn)病史張先生自述3個月前開始出現(xiàn)活動后胸悶、乏力，休息可緩解，但未重視；近2天癥狀急劇惡化，夜間無法平臥，需坐起呼吸，伴雙下肢水腫、尿量減少（每日約500ml）。追問病史，其1年前曾患“重癥流感”，高熱持續(xù)7天，當(dāng)時未系統(tǒng)治療。入院時體征與檢查生命體征：T36.8℃，P118次/分（律不齊），R28次/分（淺快），BP98/62mmHg，SPO?88%（未吸氧）。?？企w征：半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺底可聞及細濕啰音；心尖搏動彌散，心界向左下擴大，心率132次/分（房顫律），心音低鈍，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；肝肋下3cm，肝頸靜脈回流征陽性；雙下肢凹陷性水腫（+++）。輔助檢查：心電圖：快速性房顫（心室率130次/分），ST-T段廣泛壓低。心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑72mm（正常＜55mm），左室射血分數(shù)（LVEF）28%（正常＞50%），二尖瓣中度反流。入院時體征與檢查血生化：NT-proBNP18600pg/ml（正常＜300pg/ml），肌鈣蛋白I0.12ng/ml（輕度升高）。胸部CT：雙肺間質(zhì)水腫，少量胸腔積液。診斷與治療結(jié)合病史、體征及檢查，確診為“擴張型心肌?。ㄈ臄U大，心功能Ⅳ級）、快速性房顫、急性心力衰竭”。入院后立即予高流量吸氧（5L/min）、呋塞米20mg靜推利尿、西地蘭0.2mg靜推控制心室率，同時啟動β受體阻滯劑（美托洛爾）、RAAS抑制劑（沙庫巴曲纈沙坦）的滴定治療。03護理評估護理評估面對張先生這樣的急危重癥DCM患者，護理評估需“快而不漏，細而有序”。我和責(zé)任護士用了30分鐘完成了系統(tǒng)評估，重點聚焦以下四方面：病史與誘因評估通過與患者及家屬溝通，梳理出關(guān)鍵線索：①1年前重癥流感史（可能為病毒感染后心肌損傷誘因）；②長期熬夜、飲食不規(guī)律（貨車司機職業(yè)特點）；③未定期體檢（首次因癥狀加重就診）。這些信息提示我們：患者的發(fā)病是“病毒損傷-不良生活方式-失代償”的漸進過程，護理中需關(guān)注誘因管理。身體狀態(tài)評估A按照“ABCDE”原則（氣道、呼吸、循環(huán)、殘疾、暴露）快速排查危及生命的問題：B呼吸：淺快呼吸（28次/分）、低氧血癥（SPO?88%）、雙肺濕啰音，提示肺淤血嚴重，存在氣體交換障礙。C循環(huán)：房顫律、低血壓（98/62mmHg）、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫，提示全心衰竭，容量負荷過重。D其他：尿量減少（500ml/d）、皮膚濕冷（末梢循環(huán)差），提示腎灌注不足及低心輸出量狀態(tài)。輔助檢查動態(tài)分析除入院時的基礎(chǔ)檢查，我們持續(xù)追蹤關(guān)鍵指標變化：NT-proBNP：反映心衰嚴重程度的核心指標，入院時18600pg/ml，3天后降至12000pg/ml（提示治療有效），但仍高于正常，需警惕反復(fù)。電解質(zhì)：呋塞米利尿后易出現(xiàn)低鉀（入院血鉀3.2mmol/L），需監(jiān)測并補鉀。心電圖：持續(xù)房顫（心室率從130次/分降至90次/分），需關(guān)注是否出現(xiàn)長RR間期（提示房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險）。心理與社會評估張先生是家庭主要經(jīng)濟來源，入院后反復(fù)說“家里還有兩個孩子上學(xué)，這病得花多少錢？”“我這心臟還能開車嗎？”。焦慮量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），提示心理壓力大；家屬雖積極配合，但對DCM認知不足，需加強健康教育。04護理診斷護理診斷潛在并發(fā)癥：急性心力衰竭加重、惡性心律失常（室速/室顫）、血栓栓塞（房顫致左心耳血栓）。05活動無耐力：與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)。表現(xiàn)為不能平臥、日?；顒樱ㄈ绶恚┘锤袣獯?。03基于評估結(jié)果，我們提煉出5項核心護理診斷，每項均對應(yīng)明確的“問題-原因-表現(xiàn)”邏輯鏈：01體液過多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)。表現(xiàn)為下肢凹陷性水腫（+++）、肝大、24小時尿量500ml。04氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血、肺泡毛細血管膜通透性增加有關(guān)。表現(xiàn)為呼吸淺快（28次/分）、SPO?88%、雙肺濕啰音。02護理診斷焦慮：與疾病急危、經(jīng)濟壓力及預(yù)后不確定性有關(guān)。表現(xiàn)為反復(fù)詢問費用、睡眠差、GAD-7評分12分。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“急性期救命-穩(wěn)定期控癥-恢復(fù)期促愈”的階段性目標，并實施個性化護理措施。（一）氣體交換受損——48小時內(nèi)SPO?≥95%，呼吸頻率≤20次/分體位管理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），雙腿下垂減少回心血量；夜間加用靠背枕，避免平臥位誘發(fā)端坐呼吸。氧療優(yōu)化：初始高流量鼻導(dǎo)管吸氧（5L/min），SPO?升至92%后改為文丘里面罩（FiO?40%），維持SPO?95%-98%；每日評估氧療效果，避免長時間高濃度吸氧（＞60%）導(dǎo)致氧中毒。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時腹部隆起，呼氣時收縮），每2小時練習(xí)5分鐘，改善肺泡通氣?；顒訜o耐力——1周內(nèi)可床邊坐起30分鐘無氣促分級活動：急性期（1-3天）：絕對臥床，由護士協(xié)助翻身、擦??；穩(wěn)定期（4-7天）：搖高床頭至60，每日2次，每次10分鐘；恢復(fù)期（8天后）：床邊坐立→扶床行走（每次5分鐘，每日2次），活動時監(jiān)測心率（不超過靜息心率+20次/分）、SPO?（不低于92%）。能量支持：給予高蛋白、易消化飲食（如魚肉粥、雞蛋羹），避免飽餐（減輕膈肌上抬）；靜脈補充維生素B1（改善心肌代謝）。（三）體液過多——3天內(nèi)體重下降2kg，尿量≥1500ml/d容量監(jiān)控：嚴格記錄24小時出入量（精確到10ml），入量=前1日尿量+500ml（生理需要量）；活動無耐力——1周內(nèi)可床邊坐起30分鐘無氣促每日晨起空腹測體重（穿相同衣物），若單日體重增加＞1kg，提示水鈉潴留加重；下肢水腫標記法：用記號筆在水腫最嚴重處畫圈，每日觀察圈徑變化。利尿劑護理：呋塞米靜推時需緩慢（＞2分鐘），避免耳毒性；監(jiān)測血鉀（每12小時查電解質(zhì)），當(dāng)血鉀＜3.5mmol/L時，予口服補鉀（10%氯化鉀10mltid）或靜脈補鉀（濃度≤0.3%）。潛在并發(fā)癥——住院期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生急性心衰加重：觀察“預(yù)警信號”：夜間陣發(fā)性呼吸困難（患者曾訴“睡著后突然憋醒”）、咳嗽加重（尤其咳白色泡沫痰→粉紅色泡沫痰）、心率＞110次/分或血壓＜90/60mmHg；急救準備：床旁備嗎啡（3mg）、西地蘭（0.2mg）、硝酸甘油（5mg），一旦發(fā)生急性左心衰，立即協(xié)助端坐位、高流量吸氧（6-8L/min加20%-30%酒精濕化）、遵醫(yī)囑給藥。惡性心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護（3導(dǎo)聯(lián)→12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)切換），重點關(guān)注R-on-T現(xiàn)象、短陣室速；每日評估β受體阻滯劑（美托洛爾）劑量（從6.25mgbid起始，逐步滴定至25mgbid），監(jiān)測靜息心率（維持55-60次/分）。潛在并發(fā)癥——住院期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生血栓栓塞：房顫患者CHA?DS?-VASc評分=3分（男性+心衰+年齡≥65歲？不，患者42歲，實際評分=心衰1分+房顫1分=2分），需抗凝治療；予達比加群110mgbid口服，觀察牙齦、皮膚有無出血點，定期查凝血功能（INR維持2.0-3.0）。焦慮——1周內(nèi)GAD-7評分≤7分（輕度焦慮）21心理疏導(dǎo)：每日晨間護理時與患者聊天10分鐘，傾聽其擔(dān)憂（如“我會不會突然死了？”“家里怎么辦？”），用成功案例鼓勵（“去年有位類似患者，規(guī)律服藥后能正常上班”）；環(huán)境支持：保持病房安靜（夜間噪音＜40分貝），減少儀器報警聲（調(diào)至“靜音振動”模式），必要時予唑吡坦5mg助眠（短期使用）。家屬參與：組織家屬座談會，講解DCM“可控制、需長期管理”的特點，指導(dǎo)家屬陪伴時避免傳遞負面情緒（如“別想太多，安心治病”比“你這病怎么這么嚴重”更有效）；306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在張先生住院的14天里，我們經(jīng)歷了兩次“有驚無險”的并發(fā)癥預(yù)警，也驗證了護理觀察的重要性。急性左心衰加重（第5天）患者夜間1點突然坐起，呼吸急促（32次/分），咳白色泡沫痰，SPO?89%。我們立即：①協(xié)助端坐位，雙下肢下垂；②高流量吸氧（8L/min+20%酒精濕化）；③遵醫(yī)囑靜推嗎啡3mg（鎮(zhèn)靜、減少耗氧）、呋塞米40mg（加強利尿）；④硝酸甘油5μg/min泵入（擴張靜脈，降低前負荷）。30分鐘后，患者呼吸降至22次/分，SPO?95%，癥狀緩解。關(guān)鍵經(jīng)驗：夜間是心衰加重的高發(fā)時段（迷走神經(jīng)興奮、回心血量增加），需加強21:00-7:00的巡視，重點觀察患者是否“頻繁調(diào)整體位”“夜間需墊高枕頭”。室性早搏（第8天）心電監(jiān)護顯示頻發(fā)室早（＞5次/分），呈二聯(lián)律。立即復(fù)查血鉀（3.1mmol/L），確認是低鉀誘發(fā)。予10%氯化鉀20ml加入500ml生理鹽水（濃度0.4%）微泵輸注（速度＜1g/h），同時口服補鉀。2小時后血鉀升至3.5mmol/L，室早減少至偶發(fā)。關(guān)鍵經(jīng)驗：DCM患者因長期利尿、食欲差，易發(fā)生低鉀血癥，而低鉀是惡性心律失常的“導(dǎo)火索”。護理中需將“血鉀＞4.0mmol/L”作為目標（2025年《急危重癥心衰護理共識》推薦），尤其在利尿劑加量時。下肢深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險患者因長期臥床，D-二聚體升高（1.2μg/ml），屬DVT中危。我們予：①每日3次被動下肢按摩（從足背→小腿→大腿，促進靜脈回流）；②間歇充氣加壓裝置（IPC）每日使用4小時；③鼓勵主動踝泵運動（勾腳-伸腳，每小時10次）。住院期間未發(fā)生DVT。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺埾壬贫恕?+3”健康教育方案（1份手冊+3次培訓(xùn)），重點解決“怎么用藥、怎么生活、怎么自救”三大問題。用藥指導(dǎo)——“三不原則”不隨意停藥：強調(diào)β受體阻滯劑（美托洛爾）、RAAS抑制劑（沙庫巴曲纈沙坦）需長期服用，即使癥狀緩解也不能自行減量（突然停藥可能誘發(fā)心衰加重）。01不盲目補藥：告知“人參、黃芪等中藥可能升高血壓，需咨詢醫(yī)生后使用”。01不忘監(jiān)測：教會患者及家屬使用電子血壓計（每日晨起、下午4點測量）、心率手環(huán)（靜息心率目標55-60次/分），并記錄在《用藥日記》中。01生活方式——“五個一”每日限鹽＜3g（相當(dāng)于1啤酒瓶蓋），避免腌菜、醬菜；01每日稱體重（晨起空腹，排尿后），若3天內(nèi)體重增加＞2kg，立即就診；02每日活動1次（散步10分鐘，逐步增加至30分鐘），以“不感氣促”為度；03每月復(fù)查1次（NT-proBNP、心電圖、血鉀）；04每年接種1次流感疫苗（降低病毒感染誘發(fā)心衰風(fēng)險）。05自救技能——“三個立即”立即識別危險信號：突發(fā)嚴重氣促（不能說話）、咳粉紅色泡沫痰、意識模糊；立即采取體位：取半臥位，雙腿下垂；立即撥打120：避免自行步行或騎車就診（增加心臟負擔(dān)）。張先生出院時，妻子握著我的手說：“以前覺得這病沒救了，現(xiàn)在知道只要好好護理，也能慢慢好起來?！边@句話讓我深刻體會到：健康教育不僅是知識傳遞，更是給患者和家屬“希望”的過程。08總結(jié)總結(jié)回顧張先生的護理全程，我有三點深刻感悟：第一，急危重癥DCM的護理是“細節(jié)決定生死”的藝術(shù)。一個尿量的變化、一次血鉀的波動、一句患者“夜間睡不好”的抱怨，都可能是病情惡化的信號，需要護理人員“眼觀六路、耳聽八方”。第二，“以患者為中心”不是口號，而是滲透在每一個護理動作中。從調(diào)整床頭角度到選擇易消化