2025醫(yī)學(xué)急危重癥雷諾病護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）工作十余年的護(hù)理組長(zhǎng)，我對(duì)雷諾病的“急”與“?！庇兄羁腆w會(huì)。記得去年冬天值班時(shí)，一位32歲的女性患者被推進(jìn)搶救室，她蜷縮著身體，雙手手指呈“白-紫-紅”交替改變，指端可見黑色結(jié)痂，疼得直掉眼淚。她顫抖著說(shuō)：“我以為只是凍手，沒想到爛成這樣……”那一刻，我意識(shí)到，雷諾病的“溫柔面具”下藏著的是血管痙攣的“冷刃”——它不僅是“遇冷手指變色”的小問(wèn)題，更可能發(fā)展為指端潰瘍、壞疽，甚至累及內(nèi)臟，成為威脅生命的急危重癥。雷諾?。≧aynaud'sDisease）是一種以陣發(fā)性肢端小動(dòng)脈痙攣為特征的血管功能障礙性疾病，好發(fā)于20-40歲女性（男女比例約1:5-10），分為原發(fā)性（無(wú)基礎(chǔ)疾病）和繼發(fā)性（繼發(fā)于系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病）。急危重癥狀態(tài)多出現(xiàn)于繼發(fā)性雷諾病或原發(fā)性未規(guī)范管理的患者，表現(xiàn)為頻繁發(fā)作（每日≥3次）、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)（單次＞30分鐘）、指端缺血性潰瘍/壞疽、伴劇烈疼痛或全身血管痙攣（如累及冠脈、腦血管）。前言在臨床實(shí)踐中，我常感慨：雷諾病的護(hù)理絕非“保暖”二字能概括。它需要護(hù)士像“血管守護(hù)者”一樣，從評(píng)估到干預(yù)，從癥狀控制到并發(fā)癥預(yù)防，從身體護(hù)理到心理支持，環(huán)環(huán)相扣。今天，我將結(jié)合一例典型急危重癥雷諾病患者的全程護(hù)理，與大家分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2024年12月，我們EICU收治了一位讓我印象深刻的患者——李女士，34歲，主因“反復(fù)雙手遇冷變白、變紫伴疼痛5年，加重1月，指端潰瘍1周”入院?，F(xiàn)病史：患者5年前冬季首次出現(xiàn)雙手暴露于冷環(huán)境后手指（以食指、中指為主）蒼白，數(shù)分鐘后轉(zhuǎn)為紫紺，復(fù)溫后潮紅，伴麻木、刺痛，每次持續(xù)約10分鐘，未系統(tǒng)診治。近1月因寒潮頻繁，發(fā)作頻率增至每日4-5次，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至20-30分鐘，自行熱敷效果減弱；1周前右手食指末節(jié)出現(xiàn)0.5cm×0.3cm潰瘍，伴滲液、劇烈疼痛（VAS評(píng)分7分），夜間無(wú)法入睡，遂急診入院。既往史：2年前確診“系統(tǒng)性硬化癥”（抗核抗體ANA1:1000陽(yáng)性，抗Scl-70抗體陽(yáng)性），長(zhǎng)期口服甲潑尼龍4mgqd，未規(guī)律隨訪。病例介紹查體：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；雙手皮溫低（右手＜左手），右手食指末節(jié)可見類圓形潰瘍（邊緣暗紅，基底有黃色滲出），觸痛明顯；其余手指（尤其1-3指）甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張，指腹輕度萎縮；雙上肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。輔助檢查：血常規(guī)（WBC10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%）；ESR45mm/h，CRP22mg/L；血管超聲提示雙手指動(dòng)脈血流速度減慢（右手食指動(dòng)脈收縮期峰值流速35cm/s，正常＞50cm/s）；冷水激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（浸入4℃水1分鐘后，手指蒼白持續(xù)15分鐘）。入院診斷：繼發(fā)性雷諾病（系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)）、指端缺血性潰瘍（右食指）、系統(tǒng)性硬化癥活動(dòng)期。病例介紹看著李女士因疼痛扭曲的臉，我知道：這不是簡(jiǎn)單的“凍手”，而是一場(chǎng)與血管痙攣的“持久戰(zhàn)”，護(hù)理必須從“救命”到“救功能”全面介入。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)急危重癥雷諾病患者，護(hù)理評(píng)估需“由表及里、由局部到全身”，既要關(guān)注肢端缺血的“顯癥”，更要追蹤原發(fā)病活動(dòng)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及心理狀態(tài)。結(jié)合李女士的情況，我們從以下維度展開：健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，梳理出關(guān)鍵誘因：①環(huán)境因素：近期持續(xù)低溫（日均＜5℃），患者未規(guī)范佩戴保暖手套；②原發(fā)病管理不佳：近3月自行將甲潑尼龍減至2mgqd（因擔(dān)心激素副作用），未監(jiān)測(cè)免疫指標(biāo)；③生活習(xí)慣：有10年“奶茶控”習(xí)慣（每日2杯冰飲），否認(rèn)吸煙但丈夫吸煙（被動(dòng)吸煙史）。身體狀況評(píng)估局部評(píng)估：重點(diǎn)觀察“顏色-溫度-感覺-循環(huán)”四聯(lián)征。李女士右手食指潰瘍處皮膚溫度30.5℃（正常32-34℃），觸之冰涼；潰瘍邊緣紅腫，按壓無(wú)回血（提示微循環(huán)障礙）；患者主訴“像有針在扎，遇冷更疼”（痛覺過(guò)敏）；指端毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)至8秒（正常＜2秒）。全身評(píng)估：監(jiān)測(cè)生命體征（警惕血管痙攣累及內(nèi)臟），李女士暫無(wú)心悸、胸痛、呼吸困難，但需注意系統(tǒng)性硬化癥可能合并的肺間質(zhì)病變（后續(xù)完善肺功能提示輕度限制性通氣障礙）。心理社會(huì)評(píng)估李女士是幼兒園老師，因手指潰瘍不敢牽小朋友的手，怕“傳染”；發(fā)作時(shí)疼痛影響備課，擔(dān)心被家長(zhǎng)投訴；更焦慮“手指會(huì)不會(huì)爛掉”。她反復(fù)問(wèn)：“護(hù)士，我還能恢復(fù)嗎？”家屬方面，丈夫因工作忙陪伴少，對(duì)疾病認(rèn)知僅停留在“凍手”，支持力度不足。評(píng)估總結(jié)：患者處于雷諾病急危重癥期（頻繁發(fā)作、持續(xù)缺血、潰瘍形成），原發(fā)病活動(dòng)未控制，存在“外周灌注不足-疼痛-皮膚破損-焦慮”的惡性循環(huán)，需多維度干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下5項(xiàng)護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：外周組織灌注無(wú)效：與血管痙攣、原發(fā)病活動(dòng)導(dǎo)致的小動(dòng)脈狹窄有關(guān)（首要問(wèn)題，直接影響組織存活）急性疼痛：與指端缺血缺氧、潰瘍刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（VAS評(píng)分7分，影響休息與情緒）皮膚完整性受損：與持續(xù)缺血導(dǎo)致的指端潰瘍有關(guān)（潰瘍未愈合可能進(jìn)展為壞疽）焦慮：與病情反復(fù)、預(yù)后不確定及社會(huì)功能受限有關(guān)（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮）知識(shí)缺乏：缺乏雷諾病規(guī)范管理及原發(fā)病監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí)（自行減藥、忽視誘因控制）這些診斷環(huán)環(huán)相扣——灌注不足導(dǎo)致疼痛和皮膚破損，疼痛和外觀改變加劇焦慮，而知識(shí)缺乏又會(huì)加重灌注不足，形成“病理-心理-行為”的負(fù)向循環(huán)，需針對(duì)性破解。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)槔钆恐贫恕?2小時(shí)控癥狀、2周促愈合、1月穩(wěn)病情”的階段性目標(biāo)，措施覆蓋“保暖-擴(kuò)管-鎮(zhèn)痛-創(chuàng)面-心理-宣教”六大模塊，具體如下：（一）外周組織灌注無(wú)效：目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)手指皮溫回升至32℃以上，48小時(shí)發(fā)作頻率≤2次/日環(huán)境保暖：將病房溫度設(shè)為24-26℃（避免空調(diào)直吹），為患者準(zhǔn)備加絨病號(hào)服、棉質(zhì)手套（內(nèi)層薄棉+外層抓絨，避免過(guò)緊影響血運(yùn)），睡眠時(shí)用暖水袋（40℃）包裹毛巾置于雙手旁（距皮膚10cm）。肢體保暖：每日3次溫水浸泡（38-40℃），每次10分鐘（潰瘍處覆蓋防水敷料），浸泡后立即擦干并戴手套；指導(dǎo)患者“搓手操”（雙手快速對(duì)搓至發(fā)熱，每日5-6次）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物擴(kuò)管：遵醫(yī)囑予硝苯地平控釋片30mgqd（監(jiān)測(cè)血壓，避免低血壓）、前列腺素類藥物（伊洛前列素）靜脈泵入（0.5ng/kg/min，注意輸注速度，觀察頭痛、面部潮紅等副作用）；同時(shí)聯(lián)系風(fēng)濕免疫科調(diào)整原發(fā)病治療（甲潑尼龍?jiān)鲋?mgqd，加用環(huán)磷酰胺）。避免誘因：病房?jī)?nèi)張貼“雷諾病誘因提示卡”（冷刺激、情緒激動(dòng)、吸煙），告知家屬禁止在病房及患者周圍吸煙；與患者約定“冰飲0攝入”，改喝溫姜茶（促進(jìn)血液循環(huán)）。（二）急性疼痛：目標(biāo)12小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤4分，48小時(shí)≤2分動(dòng)態(tài)評(píng)估：每2小時(shí)用數(shù)字評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛，記錄發(fā)作時(shí)間、誘因（如接觸冷水、情緒波動(dòng)）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物鎮(zhèn)痛：疼痛發(fā)作時(shí)予加巴噴丁300mgpo（針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛），潰瘍處外敷復(fù)方利多卡因乳膏（注意過(guò)敏反應(yīng)）；夜間疼痛影響睡眠時(shí)，短期（3天）予曲馬多50mgpo。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者“呼吸鎮(zhèn)痛法”（疼痛時(shí)深吸氣4秒-屏息2秒-緩慢呼氣6秒，重復(fù)5次）；播放輕音樂(lè)（自然聲效如流水、鳥鳴），轉(zhuǎn)移注意力；家屬陪伴輕握患者手腕（避免壓迫手指），通過(guò)皮膚接觸緩解焦慮性疼痛。（三）皮膚完整性受損：目標(biāo)1周內(nèi)潰瘍滲出減少，2周內(nèi)肉芽組織生長(zhǎng)，4周愈合創(chuàng)面護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日2次用0.9%氯化鈉+康復(fù)新液沖洗潰瘍（清除滲出物及壞死組織），予銀離子敷料覆蓋（抗菌、吸收滲液），外層用透氣紗布包扎（避免過(guò)緊）；觀察創(chuàng)面變化（記錄大小、顏色、滲出量），李女士第3天滲出減少，第7天可見淡紅色肉芽。護(hù)理目標(biāo)與措施營(yíng)養(yǎng)支持：與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)作制定高蛋白飲食（魚、蛋、乳清蛋白粉），補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成）和鋅（促進(jìn)創(chuàng)面愈合），李女士每日蛋白質(zhì)攝入增至1.2g/kg（約70g）。（四）焦慮：目標(biāo)3天內(nèi)SAS評(píng)分≤45分，1周內(nèi)主動(dòng)參與護(hù)理決策心理疏導(dǎo)：利用“共情式溝通”，我拉著李女士的手說(shuō)：“我理解你擔(dān)心手指爛掉的害怕，也明白不能抱小朋友的委屈，但我們一起努力，很多患者的潰瘍都能長(zhǎng)好?！泵刻旃潭?5分鐘聽她傾訴，引導(dǎo)她說(shuō)出“最擔(dān)心的三件事”（爛手指、丟工作、拖累家人），逐一解答（“潰瘍?cè)诤棉D(zhuǎn)”“我們聯(lián)系園方說(shuō)明情況”“家屬教育后會(huì)更支持”）。社會(huì)支持：組織“家屬課堂”，用模型演示雷諾病血管痙攣的過(guò)程，讓丈夫明白“她不是矯情，是血管在‘罷工’”；聯(lián)系幼兒園園長(zhǎng)，說(shuō)明病情為非傳染性，建議暫時(shí)調(diào)整工作（如文案、教具制作）。知識(shí)缺乏：目標(biāo)1周內(nèi)掌握“保暖-用藥-監(jiān)測(cè)”三要點(diǎn)個(gè)體化宣教：用圖文手冊(cè)+演示的方式講解：①保暖技巧（戴手套要“過(guò)腕”，避免接觸冷水時(shí)用“抓握”改“捏取”，冬季用保溫杯代替玻璃杯）；②用藥規(guī)范（激素需遵醫(yī)囑增減，硝苯地平需固定時(shí)間服用，漏服不可補(bǔ)雙倍）；③自我監(jiān)測(cè)（每日記錄發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間，觀察手指顏色/溫度變化，每周用家用紅外測(cè)溫儀測(cè)指端溫度）。情景模擬：讓李女士模擬“早晨起床后如何正確保暖”（先穿好毛衣再伸手出被窩，戴手套后再開窗戶），模擬錯(cuò)誤時(shí)及時(shí)糾正（如她曾想“用熱水沖手快速?gòu)?fù)溫”，告知“溫差過(guò)大會(huì)加重痙攣，應(yīng)溫水緩慢復(fù)溫”）。經(jīng)過(guò)10天的系統(tǒng)護(hù)理，李女士的手指皮溫穩(wěn)定在32-33℃，發(fā)作頻率降至每日1次（持續(xù)＜5分鐘），潰瘍滲出消失，肉芽紅潤(rùn)，VAS評(píng)分0分，SAS評(píng)分40分（正常范圍）。她笑著說(shuō)：“現(xiàn)在敢摸小朋友的手了，他們還問(wèn)我‘老師的手套好漂亮’！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理雷諾病急危重癥若未及時(shí)干預(yù)，可能引發(fā)四大并發(fā)癥，需“早識(shí)別、早處理”：指端壞疽觀察：手指由紫紺轉(zhuǎn)為黑色（缺血＞72小時(shí)），邊界清晰，觸之硬如皮革，痛覺消失（神經(jīng)壞死）。護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生，限制患指活動(dòng)（用夾板固定），避免碰撞；壞疽界限明確后配合外科清創(chuàng)（保留健康組織），術(shù)后用含銀敷料覆蓋（防感染）。潰瘍感染觀察：潰瘍滲出增多（呈膿性）、有異味，周圍皮膚紅腫熱痛，伴發(fā)熱（T＞38.5℃）、白細(xì)胞升高。護(hù)理：取滲出物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑用廣譜抗生素（如頭孢呋辛）；加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理（每日3次清創(chuàng)），必要時(shí)用負(fù)壓吸引（促進(jìn)引流）。關(guān)節(jié)僵硬觀察：手指活動(dòng)受限（如無(wú)法完全握拳），關(guān)節(jié)周圍皮膚增厚（系統(tǒng)性硬化癥特征）。護(hù)理：每日3次被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（從近端到遠(yuǎn)端，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10次），配合熱敷（40℃熱毛巾敷關(guān)節(jié)10分鐘）；指導(dǎo)主動(dòng)鍛煉（捏軟球、對(duì)指練習(xí)），預(yù)防攣縮。內(nèi)臟血管痙攣（以肺、心臟最常見）010203觀察：突發(fā)胸痛（冠脈痙攣）、呼吸困難（肺動(dòng)脈高壓）、干咳（肺間質(zhì)病變加重）、血壓驟升（腎血管痙攣）。護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)ST段、血氧飽和度），備急救藥品（硝酸甘油、多巴胺）；肺受累時(shí)予低流量吸氧（2L/min），指導(dǎo)腹式呼吸（增加肺通氣）。在李女士的護(hù)理中，我們每日聽診雙肺呼吸音（未聞及濕啰音），監(jiān)測(cè)NT-proBNP（正常），未發(fā)生內(nèi)臟并發(fā)癥，這得益于早期原發(fā)病控制和密切監(jiān)測(cè)。07健康教育健康教育出院前，我為李女士制定了“333”健康教育計(jì)劃（3個(gè)季節(jié)重點(diǎn)、3類注意事項(xiàng)、3個(gè)隨訪節(jié)點(diǎn)），幫她把“醫(yī)院護(hù)理”延伸到“家庭護(hù)理”：3個(gè)季節(jié)重點(diǎn)冬季（11月-2月）：重點(diǎn)“從頭到腳保暖”——戴連指手套（比分指更保暖）、穿厚襪子（避免過(guò)緊）、室內(nèi)用加濕器（防干燥加重皮膚皸裂）。春秋（3-5月、9-10月）：重點(diǎn)“防溫差”——外出時(shí)隨身攜帶手套（應(yīng)對(duì)突然降溫），避免清晨/傍晚（溫度低）長(zhǎng)時(shí)間戶外活動(dòng)。夏季（6-8月）：重點(diǎn)“防冷刺激”——少進(jìn)空調(diào)房（溫度≥26℃），不吃冰飲（改常溫），不用冷水洗水果（用溫水）。3類注意事項(xiàng)用藥：嚴(yán)格按醫(yī)囑服用激素、免疫抑制劑、擴(kuò)血管藥，不可自行增減；記錄藥物副作用（如硝苯地平導(dǎo)致的踝部水腫，及時(shí)反饋）。01監(jiān)測(cè)：每月測(cè)1次指端皮溫（晨起空腹，室溫25℃，用紅外測(cè)溫儀），每3月復(fù)查免疫指標(biāo)（ANA、抗Scl-70）、血管超聲。02生活：戒煙（包括被動(dòng)吸煙）、限酒；保持情緒穩(wěn)定（練習(xí)冥想、瑜伽）；均衡飲食（多吃深色蔬菜如菠菜，補(bǔ)充類黃酮改善血管彈性）。033個(gè)隨訪節(jié)點(diǎn)出院1周：電話隨訪（評(píng)估潰瘍愈合、發(fā)作頻率）。1出院1月：門診復(fù)查（血管超聲、創(chuàng)面情況）。2出院3月：風(fēng)濕免疫科+皮膚科聯(lián)合隨訪（評(píng)估原發(fā)病活動(dòng)、雷諾病控制）。3李女士出院時(shí)，把健康教育手冊(cè)貼在冰箱上，說(shuō)：“現(xiàn)在我是自己的‘護(hù)理師’，絕對(duì)不馬虎！”408總結(jié)總結(jié)從李女士的護(hù)理中，我深刻體會(huì)到：雷諾病的急危重癥護(hù)理，是“溫度”與“專業(yè)”的結(jié)合——既要用保暖、心理