一、前言演講人前言壹病例介紹貳護(hù)理評(píng)估：抽絲剝繭，抓住“危險(xiǎn)信號(hào)”叁護(hù)理診斷：精準(zhǔn)定位“問(wèn)題鏈”肆護(hù)理目標(biāo)與措施：分秒必爭(zhēng)，多管齊下伍并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵陸目錄健康教育：從“醫(yī)院”延伸到“家庭”柒總結(jié)捌2025醫(yī)學(xué)急危重癥老年急救護(hù)理課件01前言前言站在急診室的觀察窗前，看著心電監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的綠色波形，我總會(huì)想起去年冬天那個(gè)雪夜——120送來(lái)的78歲李奶奶，因“突發(fā)呼吸困難3小時(shí)”被推進(jìn)搶救室時(shí)，口唇發(fā)紺、端坐呼吸，家屬攥著病歷本的手直抖：“大夫，她有冠心病、糖尿病，這可怎么辦？”這樣的場(chǎng)景，在急診老年急危重癥護(hù)理崗位上，我已見(jiàn)過(guò)成百上千次。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加速（2023年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，60歲以上人口占比達(dá)21.1%），老年急危重癥患者數(shù)量逐年攀升。與中青年患者不同，老年人因器官功能衰退、多系統(tǒng)合并癥（如高血壓、糖尿病、冠心?。┋B加、代償能力差，病情往往“急如星火，變?nèi)绶瓡?shū)”：可能上午還能遛彎買(mǎi)菜，下午就因肺部感染誘發(fā)心衰；或是長(zhǎng)期服用抗凝藥的房顫老人，一個(gè)踉蹌摔倒，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)驟增。這對(duì)急救護(hù)理提出了更高要求——不僅要“快”，更要“準(zhǔn)”；不僅要關(guān)注當(dāng)前病癥，更要兼顧基礎(chǔ)疾?。徊粌H要處理生理問(wèn)題，還要安撫老人因疾病產(chǎn)生的恐懼與無(wú)助。前言今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)病例，從“評(píng)估-診斷-干預(yù)-教育”全流程，和大家探討2025年老年急危重癥急救護(hù)理的核心要點(diǎn)。這些經(jīng)驗(yàn)，是無(wú)數(shù)次搶救中的摸爬滾打總結(jié)而來(lái)，也是我們與死神“搶時(shí)間”的關(guān)鍵武器。02病例介紹病例介紹先分享一個(gè)讓我印象深刻的案例：2024年11月，82歲的王爺爺由家屬背送入院。主訴“喘憋加重伴下肢水腫3天，不能平臥2小時(shí)”。家屬說(shuō)：“老爺子有老慢支10年，高血壓5年，平時(shí)自己吃降壓藥，最近降溫受涼后咳嗽痰多，他嫌麻煩沒(méi)去醫(yī)院，昨天夜里突然坐起來(lái)喘氣，嘴唇都紫了?！辈轶w時(shí)，王爺爺呈強(qiáng)迫坐位，呼吸32次/分，雙肺可聞及大量濕啰音及散在哮鳴音；心率118次/分，律齊，心尖部可聞及收縮期雜音；下肢凹陷性水腫（++），皮膚濕冷；意識(shí)清楚但煩躁，反復(fù)說(shuō)“胸口壓著石頭”。急診血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg；BNP（腦鈉肽）2800pg/ml（正常＜100）；血常規(guī)提示白細(xì)胞14.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%。結(jié)合病史和檢查，初步診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并急性左心衰竭、肺部感染”。病例介紹這樣的病例在急診很典型：老年患者因呼吸道感染（冬季高發(fā)）誘發(fā)心肺功能失代償，多系統(tǒng)問(wèn)題交織，稍有延誤就可能進(jìn)展為呼吸衰竭或心源性休克。03護(hù)理評(píng)估：抽絲剝繭，抓住“危險(xiǎn)信號(hào)”護(hù)理評(píng)估：抽絲剝繭，抓住“危險(xiǎn)信號(hào)”面對(duì)王爺爺這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要在5分鐘內(nèi)完成生命體征、意識(shí)狀態(tài)的快速評(píng)估，又要在30分鐘內(nèi)系統(tǒng)梳理基礎(chǔ)疾病、用藥史、家庭照護(hù)情況——這些信息決定了后續(xù)護(hù)理的方向。生理評(píng)估：從“表”到“里”生命體征：王爺爺入院時(shí)T38.5℃（感染證據(jù)），P118次/分（心衰代償），R32次/分（呼吸窘迫），BP165/95mmHg（感染應(yīng)激+高血壓基礎(chǔ)），SpO?82%（低氧血癥）。這些數(shù)據(jù)提示“缺氧-心衰-感染”的惡性循環(huán)已啟動(dòng)。12實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：BNP升高（心衰核心指標(biāo)）、血?dú)馓崾劲蛐秃羲ィ≒aCO?↑+PaO?↓）、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（細(xì)菌感染），這些是制定氧療、抗感染、利尿方案的關(guān)鍵依據(jù)。3器官功能：肺部聽(tīng)診濕啰音（肺水腫）、哮鳴音（氣道痙攣）；心臟雜音（長(zhǎng)期高血壓致心臟結(jié)構(gòu)改變）；下肢水腫（體循環(huán)淤血）；皮膚濕冷（低灌注）；尿量（留置尿管后2小時(shí)僅40ml，提示腎灌注不足）。心理與社會(huì)評(píng)估：被忽視的“隱形危機(jī)”王爺爺拉著我的手說(shuō)：“閨女，我是不是快不行了？給孩子們添太多麻煩。”這句話讓我心頭一緊——老年急危重癥患者常因疾病失控感、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（長(zhǎng)期用藥）、不愿拖累子女等產(chǎn)生嚴(yán)重焦慮，甚至拒絕治療。進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)家屬得知，王爺爺獨(dú)居，子女工作忙，平時(shí)靠社區(qū)志愿者送藥，最近降溫后咳嗽加重，但“怕麻煩孩子”沒(méi)及時(shí)就醫(yī)。這種“怕添亂”的心理，往往是病情惡化的“加速器”。用藥與依從性評(píng)估：細(xì)節(jié)決定成敗家屬提供的藥盒里，有氨氯地平（降壓）、茶堿緩釋片（平喘）、但阿司匹林（抗血小板）已停藥2周（“老爺子說(shuō)胃不舒服”）。這解釋了為何感染后病情進(jìn)展快——基礎(chǔ)疾病控制不佳。此外，老人視力差，常把降壓藥和平喘藥搞混，依從性差是潛在風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷：精準(zhǔn)定位“問(wèn)題鏈”護(hù)理診斷：精準(zhǔn)定位“問(wèn)題鏈”基于評(píng)估，我們列出了優(yōu)先級(jí)明確的護(hù)理診斷（按馬斯洛需求層次排序）：氣體交換受損與肺泡通氣/血流比例失調(diào)、肺水腫有關(guān)（首要，缺氧直接危及生命）；體液過(guò)多與心功能不全致體循環(huán)淤血、鈉水潴留有關(guān)（次優(yōu)，水腫加重心臟負(fù)荷）；體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)（感染控制影響整體預(yù)后）；焦慮與健康狀況改變、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（心理狀態(tài)影響治療配合度）；潛在并發(fā)癥：急性肺水腫、電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓（需提前預(yù)防）；知識(shí)缺乏（特定）與未接受系統(tǒng)疾病管理教育有關(guān)（影響遠(yuǎn)期康復(fù)）。這些診斷不是孤立的，而是一條“問(wèn)題鏈”：感染→缺氧→心衰→水腫→焦慮→依從性差→病情反復(fù)。護(hù)理干預(yù)必須環(huán)環(huán)相扣，打斷這條鏈。05護(hù)理目標(biāo)與措施：分秒必爭(zhēng)，多管齊下短期目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)）：穩(wěn)定生命體征目標(biāo)：SpO?≥92%，呼吸頻率≤24次/分，尿量≥0.5ml/kg/h（王爺爺體重60kg，即≥30ml/h）。措施：氧療管理：初始予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（15L/min，F(xiàn)iO?60%），30分鐘后復(fù)查血?dú)猓≒aO?升至68mmHg，PaCO?50mmHg），調(diào)整為持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），避免高濃度氧抑制呼吸中樞（COPD患者常存在CO?潴留依賴(lài)低氧驅(qū)動(dòng)呼吸）。體位與呼吸支持：協(xié)助取半坐臥位（抬高床頭45），雙下肢下垂減少回心血量；指導(dǎo)腹式呼吸（“吸氣時(shí)鼓肚子，呼氣時(shí)縮嘴唇慢慢吐”），王爺爺一開(kāi)始總忘記，我就握著他的手，跟著他的呼吸節(jié)奏數(shù)“1-2-3-4”，逐漸找到規(guī)律。短期目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)）：穩(wěn)定生命體征用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（利尿減輕心臟負(fù)荷），推注時(shí)密切觀察心率（從118降至105次/分）、血壓（165/95降至145/88mmHg）；氨溴索30mg霧化（稀釋痰液），協(xié)助叩背排痰（從背部由下向上、由外向內(nèi)，避開(kāi)脊柱），王爺爺咳出大量黃黏痰后，明顯說(shuō)“胸口松快了”。中期目標(biāo)（3-7天）：控制感染，改善心功能目標(biāo)：體溫≤37.5℃，BNP≤1500pg/ml，下肢水腫消退至（+）。措施：抗感染護(hù)理：采集痰培養(yǎng)（結(jié)果提示肺炎克雷伯菌，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦敏感），按時(shí)輸注抗生素（嚴(yán)格控制滴速，避免循環(huán)負(fù)荷過(guò)重）；監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)1次），高熱時(shí)予溫水擦?。ū荛_(kāi)心前區(qū)、腹部），王爺爺說(shuō)“擦完涼絲絲的，舒服多了”。液體管理：記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)入量＜出量300-500ml），限制鈉鹽（＜3g/日），王爺爺總說(shuō)“菜沒(méi)味”，我就教家屬用醋、檸檬汁調(diào)味，既低鹽又開(kāi)胃。活動(dòng)指導(dǎo)：急性期絕對(duì)臥床（床上大小便），病情穩(wěn)定后逐步過(guò)渡到床邊坐（每日2次，每次10分鐘）、室內(nèi)慢走（家屬攙扶），避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致深靜脈血栓（同時(shí)予氣壓治療，每日2次）。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：提高自護(hù)能力，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)：患者及家屬能復(fù)述“感染先兆識(shí)別”“用藥注意事項(xiàng)”“緊急就診指征”。措施：一對(duì)一宣教：用圖卡演示“正確咳痰方法”（深吸氣→屏氣→用力咳2-3聲）；用手機(jī)計(jì)算器教家屬計(jì)算每日尿量（“礦泉水瓶1瓶是500ml，記清楚倒了幾瓶”）。心理支持：王爺爺總擔(dān)心“拖累孩子”，我就和他聊：“您好好配合治療，能自己遛彎、買(mǎi)菜，才是給孩子最大的支持?！彼呐畠簛?lái)探視時(shí)，我特意說(shuō)：“老爺子今天自己坐起來(lái)吃飯了，特別棒！”老人眼眶紅了：“閨女，我聽(tīng)護(hù)士的，好好養(yǎng)。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵老年急危重癥患者就像“易碎的瓷器”，一個(gè)護(hù)理疏忽可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。在王爺爺?shù)闹委熤?，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下并發(fā)癥：急性肺水腫：“聽(tīng)呼吸音”比看指標(biāo)更及時(shí)心衰患者在利尿不充分或輸液過(guò)快時(shí)易發(fā)生。觀察要點(diǎn)：突然端坐呼吸加重、咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音由肺底波及全肺。王爺爺入院第2天，我巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)他呼吸突然加快至30次/分，雖SpO?仍93%，但聽(tīng)診雙肺濕啰音范圍擴(kuò)大，立即報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整呋塞米劑量后緩解。電解質(zhì)紊亂：“尿量多了，鉀也丟了”利尿劑易導(dǎo)致低鉀（表現(xiàn)為乏力、腹脹、心電圖U波）。王爺爺用呋塞米后尿量增多（每日1800ml），我們每日監(jiān)測(cè)血鉀（從入院4.2mmol/L降至3.5mmol/L時(shí)），及時(shí)予氯化鉀緩釋片口服（餐后服用，避免胃刺激），并指導(dǎo)多吃香蕉、橙子（老人說(shuō)“原來(lái)吃水果還能補(bǔ)鉀，早知道多吃了”）。深靜脈血栓：“動(dòng)起來(lái)比吃藥更安全”老年患者血液高凝、活動(dòng)少，D-二聚體入院時(shí)5.2μg/ml（正常＜0.5）。除了氣壓治療，我們每天鼓勵(lì)王爺爺做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每組10次，每日5組），家屬開(kāi)始嫌麻煩，我演示后說(shuō)：“您幫他活動(dòng)，就當(dāng)是給他按摩，他舒服，您也放心?！焙髞?lái)家屬主動(dòng)說(shuō)：“護(hù)士教的方法真好，老爺子說(shuō)腿不那么漲了?！?7健康教育：從“醫(yī)院”延伸到“家庭”健康教育：從“醫(yī)院”延伸到“家庭”老年患者的康復(fù)，70%靠家庭照護(hù)。王爺爺出院前，我們做了“分層健康教育”：急性期（住院期間）：“最關(guān)鍵的3件事”教會(huì)“看尿量”：每日尿量＜1000ml或突然減少，可能是心衰加重；強(qiáng)調(diào)“別硬扛”：發(fā)熱＞38℃、痰變綠/紅、夜間不能平臥，必須急診就診。教會(huì)家屬“數(shù)呼吸”：平靜時(shí)呼吸＞25次/分、說(shuō)話斷續(xù)，立即聯(lián)系醫(yī)生；穩(wěn)定期（出院1-3個(gè)月）：“把藥吃對(duì)，把病管住”用藥指導(dǎo)：用分藥盒標(biāo)清“早中晚”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“氨氯地平晨起空腹吃，茶堿飯后吃，氯化鉀隨飯吃”；飲食管理：“三少一多”（少鹽、少油、少糖，多蛋白），王爺爺愛(ài)吃腌菜，我就送他一本《低鹽菜譜》，他翻著說(shuō)：“原來(lái)不放鹽，菜也能這么香！”；運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：“每天走20分鐘，以不喘為限”，建議家屬陪走，既監(jiān)督又陪伴。長(zhǎng)期管理（3個(gè)月后）：“做自己的健康管家”建立“健康日志”：記錄每日血壓、心率、尿量、痰量，每月復(fù)診時(shí)帶病歷本；接種疫苗：建議接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗（降低感染風(fēng)險(xiǎn)）；心理調(diào)適：鼓勵(lì)加入社區(qū)老年活動(dòng)中心，避免孤獨(dú)焦慮（王爺爺出院后成了社區(qū)“健康宣傳員”，總說(shuō)“護(hù)士教的，我得傳給老伙計(jì)們”）。08總結(jié)總結(jié)站在2025年的急診護(hù)理崗位上，我更深切地體會(huì)到：老年急危重癥護(hù)理，不僅是“救命的技術(shù)”，更是“溫暖的藝術(shù)”。從王爺爺?shù)陌咐?，我們看到—?“快”是底線：5分鐘完成評(píng)估、10分鐘啟動(dòng)氧療、30分鐘落實(shí)利尿，每一秒都在和死神賽跑；2“細(xì)”是關(guān)鍵：聽(tīng)一聲咳嗽的變化、