2025醫(yī)學急危重癥水痘護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為急診科工作了12年的護理組長，我至今記得2023年那個冬夜——3歲的小語被抱進搶救室時，全身皰疹密布如“紅葡萄串”，高熱40.2℃，呼吸急促得像小拉風箱。她媽媽哭著說：“社區(qū)說就是普通水痘，怎么突然成這樣？”那一刻我深刻意識到：水痘，這個被很多人當作“兒童常見病”的病毒感染，在免疫力低下、未接種疫苗或合并基礎(chǔ)疾病的人群中，可能迅速演變?yōu)榧蔽Ｖ匕Y，其護理稍有疏漏便可能危及生命。2025年的今天，盡管水痘減毒活疫苗接種率已提升至92%，但仍有散發(fā)病例，且隨著人口流動加劇，部分地區(qū)出現(xiàn)“成人水痘”高發(fā)趨勢。急危重癥水痘（如合并肺炎、腦炎、膿毒癥或出血性水痘）的救治成功率，與早期識別、精準護理密切相關(guān)。作為臨床護理工作者，我們不僅要掌握基礎(chǔ)護理技能，更要具備“見微知著”的敏銳——一個皰疹的異常滲液、一次意識的短暫模糊、一次呼吸頻率的細微增快，都可能是病情惡化的信號。前言這份課件，我將結(jié)合10余年臨床經(jīng)驗與近年護理指南，以真實病例為切入點，系統(tǒng)梳理急危重癥水痘的護理全流程，希望能為一線護理同仁提供參考。02病例介紹病例介紹2024年11月，我參與護理了一例典型的急危重癥水痘患者——14歲的小宇（化名）。他是初中二年級學生，既往體健，未接種水痘疫苗（父母認為“小時候出痘更安全”）。主訴：發(fā)熱伴全身皰疹5天，加重2天。現(xiàn)病史：5天前無誘因發(fā)熱（38.5℃），次日胸背部出現(xiàn)紅色斑疹，迅速變?yōu)榘捳?，家長未重視；3天前皰疹擴散至頭面、四肢，部分破潰滲液，體溫升至39.5℃；2天前出現(xiàn)咳嗽、氣促，今日晨起意識模糊、嘔吐2次（非噴射性），由120送入院。入院時體征：T40.1℃，P132次/分，R32次/分，BP98/62mmHg；意識嗜睡，呼之能應(yīng)但回答欠準確；全身皮膚可見密集皰疹，部分融合成大皰（直徑＞1cm），胸背部皰疹有血性滲液，口腔黏膜可見潰瘍；雙肺可聞及細濕啰音；頸抵抗（+），克氏征（±）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)WBC18.2×10?/L（中性粒細胞89%），C反應(yīng)蛋白（CRP）56mg/L；胸部CT示雙肺散在斑片狀滲出影；腦脊液檢查壓力180mmH?O，白細胞數(shù)50×10?/L（以淋巴細胞為主），蛋白0.5g/L；水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）PCR檢測陽性（咽拭子、皰疹液）。診斷：重癥水痘（合并水痘肺炎、病毒性腦炎）、皮膚繼發(fā)細菌感染。這個病例的特殊性在于：患者為青少年（非典型高發(fā)年齡）、未接種疫苗、起病5天后仍未控制，且同時合并肺炎與腦炎——這正是急危重癥水痘的典型表現(xiàn)，也對護理提出了更高要求。03護理評估護理評估面對小宇這樣的急危重癥患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標，又要全面排查潛在風險。我們的評估分為三部分：健康史評估（快速問診）流行病學接觸史：小宇班級1周前有2名同學因“水痘”請假，家長否認主動隔離；01疫苗接種史：明確未接種水痘疫苗（家長認為“出過水痘才免疫”）；02既往史：無過敏史、慢性病史，近期未使用免疫抑制劑；03治療經(jīng)過：起病后僅自行服用“退燒藥”（對乙酰氨基酚），未用抗病毒藥物。04身體狀況評估（系統(tǒng)查體）皮膚黏膜：皰疹分布呈向心性（軀干＞頭面＞四肢），但部分皰疹已突破“斑疹-丘疹-皰疹-結(jié)痂”的典型演變，出現(xiàn)大皰（直徑1-2cm）、血性皰疹（提示病毒血癥嚴重），破潰處有黃色滲液（合并細菌感染），口腔、外陰黏膜可見潰瘍（疼痛影響進食）；生命體征：高熱持續(xù)（40℃以上）、呼吸急促（＞30次/分）、心率增快（＞130次/分），提示可能存在感染性休克早期或缺氧；呼吸系統(tǒng)：咳嗽頻繁，咳少量白色黏痰，雙肺濕啰音（與水痘肺炎相關(guān)）；神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、頸抵抗（提示腦膜刺激征）、嘔吐（需警惕顱內(nèi)壓升高）；其他：尿量減少（30ml/h），提示可能存在脫水或腎灌注不足。心理社會評估小宇是獨生子，父母均為普通職工，對“水痘可能危及生命”毫無認知，初期因“怕耽誤學習”未及時就醫(yī)，此刻充滿自責與焦慮（母親反復說“早知道……”）；小宇因皰疹疼痛、呼吸費力而煩躁，拒絕配合口腔護理（“太疼了！”）。這一步評估讓我們明確：患者不僅面臨病毒血癥、繼發(fā)感染的威脅，更需警惕肺炎導致的呼吸衰竭、腦炎引發(fā)的腦疝等致命并發(fā)癥，同時心理支持是改善依從性的關(guān)鍵。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體溫過高與水痘-帶狀皰疹病毒感染及繼發(fā)細菌感染有關(guān)依據(jù)：體溫持續(xù)＞39.5℃，伴心率、呼吸增快。2.潛在并發(fā)癥：急性呼吸衰竭（與水痘肺炎相關(guān)）、顱內(nèi)壓增高（與病毒性腦炎相關(guān)）、感染性休克（與嚴重感染有關(guān)）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：雙肺濕啰音、呼吸急促；頸抵抗、嗜睡；WBC及CRP顯著升高。皮膚完整性受損與水痘皰疹破潰、繼發(fā)感染有關(guān)依據(jù)：全身密集皰疹，部分融合、破潰、滲液。疼痛（口腔/皮膚）與黏膜潰瘍、皰疹破潰有關(guān)依據(jù)：患者主訴“嘴巴疼”“身上皰疹碰一下就疼”，拒絕進食、抗拒翻身。焦慮（家長/患者）與疾病進展快、缺乏相關(guān)知識有關(guān)依據(jù)：家長反復詢問“會不會留后遺癥？”，患者因不適哭鬧。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護理目標與措施，核心是“控制感染、預防并發(fā)癥、促進皮膚修復、緩解身心痛苦”。目標1：48小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時內(nèi)恢復至正常范圍措施：物理降溫：頭部冰枕（避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷）、溫水擦浴（避開皰疹破潰處），每30分鐘監(jiān)測體溫并記錄；藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，以防Reye綜合征），用藥后觀察出汗情況，及時更換潮濕衣物（避免受涼或摩擦皰疹）；補液支持：靜脈輸注0.9%氯化鈉+維生素C（50ml/h），同時鼓勵口服溫水（小宇因口腔疼痛拒飲，改用吸管少量多次喂服），維持尿量＞0.5ml/kg/h；護理目標與措施感染控制：遵醫(yī)囑予阿昔洛韋（10mg/kg，每8小時1次）抗病毒，聯(lián)合頭孢呋辛（50mg/kg，每12小時1次）抗細菌感染，觀察藥物副作用（如阿昔洛韋的腎毒性，監(jiān)測尿常規(guī)、腎功能）。目標2：住院期間不發(fā)生急性呼吸衰竭、腦疝等嚴重并發(fā)癥，或早期識別并干預措施：呼吸監(jiān)測：持續(xù)低流量吸氧（2L/min），每2小時監(jiān)測血氧飽和度（維持＞95%），觀察呼吸頻率、深度及節(jié)律（若＞35次/分或出現(xiàn)三凹征，立即通知醫(yī)生）；肺部護理：協(xié)助翻身拍背（避開皰疹破潰處，用軟枕支撐），指導有效咳嗽（“深吸一口氣，像要吹滅蠟燭那樣咳”），必要時霧化吸入（布地奈德1mg+生理鹽水2ml，緩解氣道炎癥）；護理目標與措施顱內(nèi)壓監(jiān)測：每4小時評估意識狀態(tài)（使用GCS評分）、瞳孔大小及對光反射（若瞳孔不等大或?qū)夥瓷溥t鈍，立即報告），記錄嘔吐次數(shù)及性質(zhì)（噴射性嘔吐提示顱內(nèi)壓顯著升高）；循環(huán)監(jiān)測：每小時測量血壓、心率，觀察肢端溫度（若四肢濕冷、血壓下降，警惕休克），必要時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。目標3：住院期間皮膚無進一步破潰，7天內(nèi)皰疹結(jié)痂，無瘢痕形成措施：皮膚清潔：每日用0.9%生理鹽水清潔皰疹（避免碘伏，以防色素沉著），破潰處用無菌棉簽輕拭滲液，涂莫匹羅星軟膏（抗細菌）+重組人表皮生長因子凝膠（促進修復），覆蓋無菌紗布（避免膠布粘貼，改用網(wǎng)眼繃帶固定）；護理目標與措施避免抓撓：為小宇修剪指甲（家長協(xié)助），戴棉質(zhì)手套（內(nèi)層墊軟布防摩擦），告知抓撓的危害（“撓破了會留疤，還會讓病毒傳到其他地方”）；環(huán)境控制：保持病房溫度22-24℃、濕度50-60%（防皰疹干燥皸裂或潮濕感染），床單、衣物每日更換（選用純棉材質(zhì)，高溫消毒）。目標4：3天內(nèi)疼痛評分（FLACC量表）＜3分，恢復正常進食措施：口腔護理：用生理鹽水+利多卡因（1:1稀釋）棉簽輕拭潰瘍面（每日3次），進食前10分鐘使用（緩解疼痛）；飲食指導：予溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉），避免酸辣、過熱食物（小宇偏好甜粥，允許加少量蜂蜜），用吸管減少口腔摩擦；護理目標與措施分散注意力：播放小宇喜歡的動漫（他是《斗羅大陸》粉絲），疼痛時指導“吹泡泡”（用吸管在水杯中吹氣泡，轉(zhuǎn)移注意力）。目標5：24小時內(nèi)家長焦慮評分（GAD-7）＜10分，患者配合治療措施：家屬溝通：用“時間線”解釋病情（“水痘病毒在體內(nèi)復制5天，沒及時控制就會攻擊肺和腦，現(xiàn)在用了抗病毒藥，情況會慢慢穩(wěn)住”），展示同類患者康復案例（照片經(jīng)家屬同意）；患者鼓勵：小宇因皰疹自卑（“同學會笑我”），我們便夸他“配合治療很勇敢，結(jié)痂后就和之前一樣帥”，并和他約定“等好了一起看最新的《斗羅大陸》電影”；信息透明：每日晨交班后向家長匯報進展（“今天體溫降了0.5℃，肺部啰音少了”），解答問題時避免“可能”“大概”，用具體數(shù)據(jù)（“血氧98%，很穩(wěn)定”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥水痘的并發(fā)癥是護理的“主戰(zhàn)場”，稍有延誤便可能危及生命。結(jié)合小宇的情況，我們重點關(guān)注以下3類并發(fā)癥：1.水痘肺炎（最常見，發(fā)生率5-10%）觀察要點：呼吸頻率＞30次/分、血氧＜95%、咳嗽加重、咳血性痰；胸部CT進展性滲出；護理關(guān)鍵：保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物（小宇因口腔疼痛不愿吐痰，我們用吸痰管輕柔吸引）；氧療管理：根據(jù)血氧調(diào)整氧流量（避免高濃度氧，以防氧中毒），面罩吸氧時避開面部皰疹（用無菌紗布墊在面罩與皮膚之間）；并發(fā)癥的觀察及護理體位干預：取半臥位（抬高床頭30），利于呼吸，每2小時協(xié)助翻身（用軟枕支撐背部，減少皰疹摩擦）。2.病毒性腦炎（發(fā)生率0.1-0.2%，但致死率高）觀察要點：意識改變（從嗜睡到昏迷）、劇烈頭痛（兒童表現(xiàn)為抓頭、哭鬧）、噴射性嘔吐、抽搐、瞳孔異常；腦脊液檢查異常；護理關(guān)鍵：降顱壓：遵醫(yī)囑予20%甘露醇（0.5g/kg，快速靜滴），用藥后觀察尿量（甘露醇需通過腎臟代謝，避免腎損傷）；安全防護：加用床欄（小宇曾因躁動墜床，后調(diào)整為約束帶固定四肢，每2小時松解并檢查皮膚）；并發(fā)癥的觀察及護理抽搐護理：若發(fā)生抽搐，立即頭偏向一側(cè)，用壓舌板（包裹紗布）置于上下臼齒間（避免舌咬傷），記錄抽搐時間、部位。3.繼發(fā)細菌感染（最常見為金黃色葡萄球菌、鏈球菌）觀察要點：皰疹滲液變黃、變稠，局部紅腫熱痛，體溫持續(xù)不退或退而復升，血常規(guī)中性粒細胞比例升高；護理關(guān)鍵：嚴格無菌操作：換藥時戴無菌手套，器械一人一用一消毒（小宇的換藥碗單獨高壓滅菌）；局部處理：大皰（＞1cm）在無菌操作下低位穿刺抽液（保留皰皮覆蓋創(chuàng)面，減少感染風險）；并發(fā)癥的觀察及護理全身支持：加強營養(yǎng)（小宇后期改半流質(zhì)，添加雞蛋羹、魚肉泥），監(jiān)測白蛋白（＜30g/L時遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白）。小宇住院第3天，體溫降至38.2℃，呼吸24次/分，能準確回答問題；第5天，皰疹開始結(jié)痂，無新疹出現(xiàn)；第10天，胸部CT滲出明顯吸收，腦脊液檢查正常，順利出院。07健康教育健康教育急危重癥水痘的防控，“治”是關(guān)鍵，“防”更重要。我們針對小宇一家的健康教育分三階段進行：住院期（重點：配合治療）隔離指導：告知“水痘傳染期為出疹前2天至所有皰疹結(jié)痂”（小宇需隔離至出院后1周），病房每日紫外線消毒（30分鐘/次，避開患者），家屬接觸患者需戴口罩、手套；用藥教育：強調(diào)阿昔洛韋需足療程（10天），不可自行停藥（“病毒沒殺干凈會復發(fā)”），頭孢呋辛可能引起胃腸道反應(yīng)（“飯后半小時吃，減少肚子不舒服”）；康復預警：告知“若出院后再次發(fā)熱、咳嗽、頭痛，立即返院”，并留下科室電話（小宇媽媽說“有電話踏實多了”）。出院期（重點：家庭護理）活動管理：2周內(nèi)避免劇烈運動（“出汗多會刺激皮膚”），上學需持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“痊愈證明”。皮膚護理：結(jié)痂后讓其自行脫落（“不能摳，否則留疤”），可涂維生素E乳（保濕防癢）；飲食調(diào)理：1個月內(nèi)忌辛辣、海鮮（“發(fā)的東西可能讓疤更明顯”），多吃富含維生素C的食物（獼猴桃、橙子）；預防期（重點：阻斷傳播）疫苗接種：向小宇父母強調(diào)“水痘疫苗是一級預防”（2劑次接種保護率＞95%），建議小宇痊愈3個月后補種（“下次就不會這么遭罪了”）；學校防控：聯(lián)系小宇班主任，告知“班級需通風（每日3次，每次30分鐘）、對門把手等高頻接觸物用含氯消毒液擦拭”，提醒其他學生觀察是否出疹（“有情況早隔離”）。08總結(jié)總結(jié)回顧小宇的護理過程，我最深的體會是：急危重癥水痘的護理，需要“三心”——細心（觀察每一個皰疹的變化、每一次呼吸的異常）、耐心（與恐懼的患者和家屬建立信任）、匠心（用專業(yè)知識制定個性化方案）。從2013年我護理第一例重癥水痘患兒（當時還沒有阿昔洛韋的規(guī)范使