一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025醫(yī)學急危重癥重癥肌無力護理課件01前言前言站在2025年的臨床護理崗位上回望，重癥肌無力（MyastheniaGravis,MG）仍是神經(jīng)肌肉疾病領域的“棘手角色”。這種由乙酰膽堿受體抗體介導的自身免疫性疾病，雖發(fā)病率僅為（8-20）/10萬，但急危重癥狀態(tài)——如肌無力危象、呼吸肌受累導致的Ⅱ型呼吸衰竭——卻能在短時間內危及生命。作為一線護理人員，我深刻體會到：在MDT（多學科團隊）診療中，護理不僅是治療的“執(zhí)行者”，更是病情變化的“前哨”、患者身心的“守護者”。記得去年ICU收過一位32歲的MG患者，因自行減停激素誘發(fā)呼吸肌麻痹，從急診轉入時血氧飽和度僅78%。那時我守在床頭，看著她因呼吸費力而漲紅的臉，手指死死摳住床欄卻發(fā)不出聲音的模樣，更堅定了一個信念：急危重癥MG的護理，必須“眼尖、手快、心細”——既要掌握疾病病理生理的底層邏輯，又要能在細微變化中捕捉危機信號；既要精準落實治療方案，更要讀懂患者眼神里的恐懼與求生欲。前言接下來，我將結合近年臨床實踐與最新指南（2023年《中國重癥肌無力診斷和治療指南》），以一個真實病例為線索，系統(tǒng)梳理急危重癥MG的護理全流程。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——王女士，35歲，主因“眼瞼下垂2年，吞咽困難伴呼吸困難3天”急診入院?；颊?年前無誘因出現(xiàn)左眼上瞼下垂，晨輕暮重，外院查乙酰膽堿受體（AChR）抗體陽性，新斯的明試驗陽性，診斷為“眼肌型MG”，予溴吡斯的明60mgtid口服，癥狀控制可。3天前因受涼后發(fā)熱（體溫38.5℃），自行停用溴吡斯的明并服用“感冒藥”（具體不詳），隨后出現(xiàn)吞咽費力（固體食物難以下咽）、飲水嗆咳，2天前開始感胸悶、氣促，活動后加重，1天前靜息狀態(tài)下呼吸頻率達30次/分，伴口唇發(fā)紺，急診查動脈血氣：pH7.32，PaCO?58mmHg，PaO?55mmHg，以“MG危象、Ⅱ型呼吸衰竭”收入ICU。病例介紹入院時查體：T37.8℃，P112次/分，R32次/分，BP135/85mmHg；神志清楚，焦慮貌，雙側上瞼下垂（左眼＞右眼），眼球活動受限，雙側鼻唇溝變淺，伸舌無力；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；四肢肌力Ⅳ級（近端為主），肌張力正常，腱反射減弱；握力試驗：持續(xù)握拳30秒后無法維持（陽性）；騰喜龍試驗（靜脈注射依酚氯銨10mg）：注射后2分鐘，呼吸頻率降至24次/分，血氧升至92%（鼻導管吸氧2L/min），支持“肌無力危象”診斷。治療上，立即予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（模式S/T，IPAP16cmH?O，EPAP5cmH?O），甲潑尼龍80mgqd靜滴抑制免疫，丙種球蛋白0.4g/(kgd)靜滴（連續(xù)5天）調節(jié)免疫，溴吡斯的明60mgq4h口服（鼻飼），同時抗感染（頭孢曲松2gqd）、營養(yǎng)支持（鼻飼勻漿膳）。病例介紹這個病例幾乎涵蓋了急危重癥MG的核心特征：誘因明確（感染+自行停藥）、癥狀進行性加重（從眼肌到延髓肌再到呼吸?。⑽Ｏ箢愋偷湫停o力危象），是我們展開護理討論的理想樣本。03護理評估護理評估面對急危重癥MG患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常和帶教的護士說：“評估不是填表格，是用你的眼睛、耳朵、手去‘翻譯’患者的身體語言。”結合王女士的案例，我們從三方面展開：病史與誘因評估首先追問“四要素”：①起病特點：是否符合“晨輕暮重、活動后加重、休息后緩解”的典型規(guī)律？王女士的眼瞼下垂正是晨起較輕，下午加重，符合特征；②誘因：感染（最常見，占危象誘因的40%）、手術、妊娠、藥物（如氨基糖苷類抗生素、β受體阻滯劑）、自行停藥等。本例中受涼后發(fā)熱+停用溴吡斯的明是明確誘因；③用藥史：是否規(guī)律使用抗膽堿酯酶藥（如溴吡斯的明）、免疫抑制劑（如激素、硫唑嘌呤）？王女士既往用藥不規(guī)范，為危象埋下隱患；④既往危象史：是否曾發(fā)生過呼吸肌受累？本例為首次危象，但病情進展迅速。身體狀況評估這是評估的核心，重點關注“三組肌群”：延髓?。ㄑ屎砑。褐苯雨P系到吞咽、咳嗽功能。王女士入院時飲水嗆咳、吞咽固體食物困難，洼田飲水試驗評分為4級（分5級，1級正常，5級最嚴重），提示誤吸高風險；呼吸肌（膈肌、肋間肌）：是急危重癥的“生死線”。我們通過“三看一聽”評估：看呼吸頻率（＞24次/分提示代償）、看胸廓起伏是否對稱、看有無“矛盾呼吸”（吸氣時腹部內陷）；聽呼吸音是否減弱或消失。王女士入院時R32次/分，胸廓起伏淺快，提示呼吸肌受累；四肢骨骼肌：評估肌力（0-5級）、疲勞試驗（如雙臂平舉＜1分鐘為陽性）。她四肢肌力Ⅳ級，平舉上肢30秒即下垂，符合MG特征。此外，還需監(jiān)測生命體征（尤其是血氧飽和度、動脈血氣）、用藥反應（如溴吡斯的明是否出現(xiàn)腹痛、流涎等膽堿能副作用）、營養(yǎng)狀況（體重、血清白蛋白）等。心理與社會評估MG是“不死的癌癥”——病情反復、需長期用藥，急危狀態(tài)下患者常陷入“恐懼-焦慮-無助”的情緒循環(huán)。王女士入院時頻繁詢問“我會不會窒息？”“以后還能正常吃飯嗎？”，雙手因緊張而冰冷，這些都是心理評估的關鍵點。同時需了解家庭支持系統(tǒng)（丈夫陪同，文化程度初中，對MG認知僅“眼皮下垂”）、經(jīng)濟狀況（自費為主，擔心長期治療費用），這些都會影響后續(xù)護理配合度。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們?yōu)橥跖棵鞔_了5項護理診斷（按優(yōu)先級排序）：有誤吸的危險與吞咽反射減弱、咳嗽無力有關（延髓肌受累的繼發(fā)風險）；焦慮與病情突然加重、呼吸受限、缺乏疾病認知有關（心理狀態(tài)影響生理恢復）；低效性呼吸型態(tài)與呼吸肌無力導致通氣量不足有關（首要診斷，直接危及生命）；活動無耐力與骨骼肌無力、能量代謝異常有關（影響日常生活與康復）；知識缺乏（特定的）與未系統(tǒng)學習MG誘因管理、用藥規(guī)范有關（預防復發(fā)的關鍵）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、有時限”，措施則要“精準、可操作”。以王女士為例，我們制定了以下方案：針對“低效性呼吸型態(tài)”目標：24小時內呼吸頻率降至20-24次/分，血氧飽和度維持≥95%（吸氧狀態(tài)下），3天內動脈血氣恢復正常（pH7.35-7.45，PaCO?35-45mmHg，PaO?≥60mmHg）。措施：動態(tài)監(jiān)測：每小時記錄R、SpO?，每4小時復查動脈血氣（穩(wěn)定后改為每日1次）；觀察有無“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、口唇發(fā)紺；氣道管理：協(xié)助患者取半臥位（抬高床頭30-45），利于膈肌下降；每2小時叩背排痰（從下往上、由外向內，避開脊柱），必要時經(jīng)鼻吸痰（負壓100-150mmHg，每次＜15秒）；針對“低效性呼吸型態(tài)”呼吸機支持：無創(chuàng)通氣時密切觀察面罩貼合度（避免漏氣），監(jiān)測人機同步性（患者呼吸與機器送氣是否協(xié)調）；若出現(xiàn)意識模糊、PaCO?持續(xù)＞55mmHg或PaO?＜50mmHg，立即準備氣管插管（本例36小時后血氣改善，未插管）；呼吸訓練：病情穩(wěn)定后指導腹式呼吸（吸氣時腹部鼓起，呼氣時收縮，8-10次/分，每次10分鐘，每日3次），增強膈肌力量。針對“有誤吸的危險”目標：住院期間不發(fā)生誤吸（無嗆咳后發(fā)熱、肺部啰音新增）。措施：飲食管理：急性期予鼻飼勻漿膳（500ml/次，q4h），溫度38-40℃；鼻飼前回抽胃內容物，若殘留量＞150ml，延遲喂養(yǎng)并通知醫(yī)生；吞咽功能訓練：病情好轉后（如洼田試驗改善至3級），從糊狀食物（如米糊）開始，逐步過渡到軟食；喂食時保持坐位或半臥位，小口慢喂（5-10ml/口），喂食后保持體位30分鐘；咳嗽訓練：指導“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3次），必要時予霧化吸入（生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg）稀釋痰液。針對“活動無耐力”目標：1周內可床邊坐立10分鐘，2周內可在協(xié)助下行走5米。措施：分級活動：急性期（1-3天）：床上被動運動（護士或家屬協(xié)助四肢關節(jié)屈伸，每個關節(jié)5-10次，每日2次）；亞急性期（4-7天）：床上主動運動（如握拳、抬腿，每次5分鐘，每日3次）；恢復期（＞7天）：床邊坐立→扶床行走，遵循“無疲勞感”原則（活動后心率增加＜20次/分，無氣促）；能量支持：保證每日熱量25-30kcal/kg（王女士55kg，約1375-1650kcal），蛋白質1.2-1.5g/kg（66-82.5g），優(yōu)先選擇優(yōu)質蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）。針對“焦慮”目標：3天內焦慮評分（GAD-7量表）從12分（中度焦慮）降至7分以下（輕度）。措施：情感支持：每日固定時間（如晨間護理后）與患者交談10分鐘，用“開放式提問”（“您現(xiàn)在最擔心什么？”）引導表達；王女士曾說“怕拖累孩子”，我便和她分享之前一位相似病情的媽媽康復后陪孩子上學的案例；環(huán)境干預：保持病房安靜（噪音＜40分貝），夜間調暗燈光；允許家屬每日探視30分鐘（丈夫參與喂食、擦身，增強患者安全感）；認知干預：用簡易圖卡講解“為什么呼吸會費力？”“藥物起效需要多久？”（如激素需2-4周起效，丙球5天左右），降低“未知恐懼”。針對“知識缺乏”目標：出院前能復述“3個必須”（必須規(guī)律用藥、必須避免感染、必須識別危象先兆）。措施：個性化教育：制作“MG自我管理手冊”（圖文版），重點標注“誘因黑名單”（感染、勞累、妊娠、氨基糖苷類藥物）、“用藥時間表”（溴吡斯的明餐前30分鐘服用）、“報警癥狀”（吞咽困難加重、呼吸頻率＞25次/分、說話含糊不清）；情景模擬：用玩偶演示“誤吸時的急救姿勢”（頭偏向一側，拍背），讓王女士丈夫現(xiàn)場演練；隨訪計劃：出院時發(fā)放“危象預警卡”（注明科室電話、急救步驟），預約2周后門診復查（查AChR抗體滴度、肺功能）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥MG的并發(fā)癥就像“隱藏的雷區(qū)”，稍有疏忽便可能前功盡棄。結合王女士的治療過程，我們重點關注以下3類：MG危象（最兇險）MG危象分三型，需精準識別：肌無力危象（占80%-90%）：因抗膽堿酯酶藥不足或誘因（如感染）導致，表現(xiàn)為呼吸、吞咽困難加重，騰喜龍試驗陽性（注射后癥狀緩解）；護理關鍵是立即通知醫(yī)生，準備氣管插管，遵醫(yī)囑增加溴吡斯的明劑量；膽堿能危象（約10%）：因抗膽堿酯酶藥過量，表現(xiàn)為腹痛、流涎、肌束顫動，騰喜龍試驗陰性（癥狀加重）；護理需立即停藥，予阿托品0.5-1mg靜注對抗膽堿能癥狀；反拗危象（罕見）：因患者對藥物敏感性突然下降，騰喜龍試驗無反應；護理需停用所有藥物，予支持治療至敏感性恢復。王女士入院時騰喜龍試驗陽性，確診肌無力危象，經(jīng)增加溴吡斯的明劑量后癥狀緩解。呼吸機相關性肺炎（VAP）使用無創(chuàng)/有創(chuàng)呼吸機的患者，VAP發(fā)生率高達15%-40%。觀察要點：體溫＞38℃、痰液變膿、白細胞＞10×10?/L、胸片新出現(xiàn)浸潤影。護理措施：嚴格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消）、每日口腔護理（氯己定含漱液，4次/日）、保持床頭抬高30、避免胃內容物反流（鼻飼時半臥位，飼后30分鐘不翻身）。王女士住院期間未發(fā)生VAP，與規(guī)范的氣道護理密不可分。深靜脈血栓（DVT）因活動減少、血液高凝（免疫炎癥狀態(tài)），DVT風險是常人的2-3倍。觀察要點：單側下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、疼痛。護理措施：急性期使用間歇性氣壓泵（每日2次，每次30分鐘），恢復期穿彈力襪（壓力梯度18-20mmHg），指導踝泵運動（勾腳-伸腳，每小時10次）。王女士住院14天，雙下肢超聲未提示血栓。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式說教”，而是“授人以漁”。我們針對王女士的需求，設計了“出院前3堂必修課”：疾病認知課用“提問-解答”模式：“為什么我會得MG？”→解釋自身免疫機制（AChR抗體破壞神經(jīng)肌肉接頭）；“為什么不能隨便停藥？”→強調溴吡斯的明是“對癥藥”（維持神經(jīng)傳導），激素/免疫抑制劑是“對因藥”（減少抗體產(chǎn)生），隨意停藥會導致抗體反彈，誘發(fā)危象；“感冒了怎么辦？”→指導選擇“安全感冒藥”（如對乙酰氨基酚退熱，避免含偽麻黃堿的復方制劑，因其可能加重肌無力）。用藥管理課制作“用藥提醒卡”（見表1），重點標注：|藥物名稱|劑量|時間|注意事項|副作用識別||----------------|------------|------------|---------------------------|---------------------------||溴吡斯的明|60mg|餐前30分鐘|不可漏服、不可自行加量|腹痛、流涎→可能過量||甲潑尼龍|80mg→40mg|晨起頓服|需規(guī)律減量（每2周減5mg）|血糖升高、骨痛→及時復診||碳酸鈣D3|0.6g|餐后|與激素同服，預防骨質疏松|—|自我監(jiān)測課教王女士和家屬“三個一”：一周一體重：體重驟增（＞2kg/周）可能提示激素導致水鈉潴留；一日一記錄：填寫“MG日記”（日期、用藥時間、飲食量、呼吸頻率、有無嗆咳）；一險一就醫(yī)：出現(xiàn)“三急”（呼吸急促、吞咽急難、說話急?。┝⒓淳驮\。08總結總結回顧王女士的救治過程，從入院時的呼吸衰竭到出院時能自主進食、慢走，我深刻體會到：急危重癥MG的護理，是“科學”與“溫度”的結合——既要精準掌