一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥尺神經(jīng)損傷護理課件01前言前言作為在神經(jīng)外科監(jiān)護室工作了12年的護理組長，我常說：“神經(jīng)損傷的護理，是和時間賽跑的精密工程?！背呱窠?jīng)，這根從臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出、沿肱動脈內(nèi)側(cè)下行的“小神經(jīng)”，雖直徑僅2-3毫米，卻掌管著手部38%的精細(xì)功能——從持筷夾菜到系紐扣，從握筆書寫到操作手機，都依賴它傳遞的神經(jīng)信號。在急危重癥領(lǐng)域，尺神經(jīng)損傷并不罕見：車禍導(dǎo)致的肱骨髁上骨折、重物擠壓引發(fā)的腕部損傷、甚至醫(yī)源性的術(shù)后壓迫，都可能讓這根“手部精密控制器”瞬間失效。2023年國際手外科協(xié)會統(tǒng)計顯示，急危重癥患者中尺神經(jīng)損傷占周圍神經(jīng)損傷的18.7%，其中約35%因救治不及時或護理不當(dāng)遺留永久性功能障礙。對我們護理人員而言，尺神經(jīng)損傷的護理絕非“打打石膏、換換敷料”這么簡單——從損傷即刻的評估到術(shù)后5年的功能隨訪，從疼痛管理到心理重建，每一步都需要“精準(zhǔn)、耐心、科學(xué)”的介入。今天，我就結(jié)合去年收治的一例典型病例，和大家分享急危重癥尺神經(jīng)損傷的全周期護理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收治了32歲的貨車司機王師傅。他因夜間追尾事故被緊急送醫(yī)，查體發(fā)現(xiàn)左肘部開放性損傷，可見尺側(cè)腕屈肌部分?jǐn)嗔?，?chuàng)面污染嚴(yán)重；左手小指、環(huán)指（無名指）掌指關(guān)節(jié)過伸、指間關(guān)節(jié)屈曲（典型“爪形手”），小指外展不能，夾紙試驗（+）（用紙片夾在兩指間無法夾緊），尺側(cè)一個半手指（小指+環(huán)指尺側(cè)）痛覺減退。急診肌電圖提示：左尺神經(jīng)肘上10cm處傳導(dǎo)速度顯著減慢（32m/s，正常＞50m/s），波幅降低（2.1mV，正常＞5mV），符合“尺神經(jīng)不完全性損傷（SunderlandⅢ度）”。王師傅是家里的頂梁柱，受傷后反復(fù)說：“護士，我這手還能開貨車嗎？”他的焦慮、家屬的無措，讓我們意識到：這不僅是一次神經(jīng)修復(fù)手術(shù)，更是一場關(guān)乎患者生存質(zhì)量的“心理保衛(wèi)戰(zhàn)”。03護理評估護理評估面對急危重癥尺神經(jīng)損傷患者，護理評估必須“分秒必爭、細(xì)致入微”。我們從“損傷即刻-圍術(shù)期-康復(fù)期”三個階段展開，重點關(guān)注以下維度：損傷即刻評估（黃金48小時）主觀資料：患者主訴左肘疼痛（VAS評分7分），左手“像戴了麻木的手套”，無法完成“捏硬幣”“勾手指”動作?？陀^資料：①局部體征：肘后尺神經(jīng)溝處可觸及條索狀硬結(jié)（神經(jīng)水腫），Tinel征（+）（叩擊神經(jīng)損傷部位出現(xiàn)放射性麻木）；②運動功能：小指外展?。ㄕ剐≈讣。┘×?級（無法主動活動），骨間肌肌力1級（僅能微動）；③感覺功能：尺側(cè)一個半手指痛覺、溫度覺減退，兩點辨別覺（2PD）＞15mm（正常＜6mm）；④并發(fā)癥預(yù)警：左前臂腫脹（周徑較健側(cè)粗3cm），皮膚張力高，需警惕骨筋膜室綜合征。圍術(shù)期評估（術(shù)后1-7天）患者急診行“尺神經(jīng)探查+松解+外膜縫合術(shù)”，術(shù)后評估重點轉(zhuǎn)向：①傷口情況：敷料滲血（少量淡紅色滲液），局部皮溫36.8℃（健側(cè)36.5℃）；②神經(jīng)功能變化：術(shù)后3天，患者訴小指“有螞蟻爬的感覺”（感覺恢復(fù)早期表現(xiàn)）；③制動效果：長臂石膏托固定于屈肘90、前臂中立位，需檢查石膏邊緣有無壓紅（預(yù)防尺神經(jīng)二次卡壓）；④心理狀態(tài)：患者因“手不能動”出現(xiàn)失眠（每晚睡3-4小時），家屬因醫(yī)療費用焦慮（農(nóng)村醫(yī)保覆蓋有限）?？祻?fù)期評估（術(shù)后2周-6個月）隨著石膏拆除，評估重點轉(zhuǎn)向功能恢復(fù)：①運動功能：術(shù)后4周，展小指肌肌力2級（可水平移動），骨間肌肌力2+級；②感覺功能：兩點辨別覺12mm，痛覺恢復(fù)至“針刺能感知但不敏銳”；③日常生活能力（ADL）：可完成“抓握水杯”“拿筷子夾饅頭”，但“系紐扣”“用鑰匙開鎖”仍困難；④潛在風(fēng)險：患者因急于康復(fù)，自行增加鍛煉強度，導(dǎo)致肘部腫脹（周徑較前粗1cm），需警惕過度訓(xùn)練損傷。04護理診斷護理診斷010203040506基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（與神經(jīng)損傷、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)）：VAS評分7分（術(shù)前）→術(shù)后3天降至4分，但夜間靜息痛仍明顯。軀體活動障礙（與尺神經(jīng)損傷導(dǎo)致手內(nèi)在肌肌力下降有關(guān)）：ADL評分（巴氏指數(shù)）45分（中度依賴）。有失用綜合征的危險（與長期制動、神經(jīng)再生延遲有關(guān)）：骨間肌、小魚際肌已出現(xiàn)輕微萎縮（超聲提示肌肉厚度較健側(cè)減少15%）。焦慮（與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟壓力有關(guān)）：SAS焦慮自評量表58分（中度焦慮）。知識缺乏（缺乏尺神經(jīng)損傷康復(fù)知識）：患者認(rèn)為“鍛煉越用力越好”，對神經(jīng)再生周期（平均1mm/天）無認(rèn)知。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期-中期-長期”分層目標(biāo)，并通過“醫(yī)護-康復(fù)-心理”多學(xué)科協(xié)作落實措施。1.短期目標(biāo)（術(shù)后1周）：疼痛VAS≤3分，傷口無感染，石膏固定有效。疼痛管理：采用“階梯鎮(zhèn)痛”：①基礎(chǔ)層：術(shù)后6小時開始口服加巴噴?。?00mgtid），針對神經(jīng)病理性疼痛；②強化層：夜間靜息痛時予塞來昔布（200mgqn）；③輔助層：指導(dǎo)患者聽輕音樂（偏好的鄉(xiāng)村音樂）、進行肘下墊軟枕（抬高15促進回流），VAS評分3天后降至2分。石膏護理：每日檢查石膏邊緣3次（晨起、午間、睡前），發(fā)現(xiàn)左肘內(nèi)側(cè)壓紅（2cm×1cm），立即用棉墊襯墊并調(diào)整石膏松緊；觀察手指末梢血運（甲床紅潤，按壓2秒恢復(fù)），避免因腫脹導(dǎo)致的血運障礙。護理目標(biāo)與措施2.中期目標(biāo)（術(shù)后2-8周）：肌力提升至3級（可對抗重力），ADL評分≥70分（輕度依賴）。漸進式功能鍛煉：①術(shù)后2周（石膏拆除后）：指導(dǎo)“肌肉電刺激+被動活動”——用低頻電刺激儀（頻率2Hz，強度以肌肉可見收縮為準(zhǔn)）刺激展小指肌、骨間肌，每日2次，每次20分鐘；同時輔助患者完成“小指外展-內(nèi)收”“手指分開-并攏”被動訓(xùn)練（每動作10次，3組/天）。②術(shù)后4周：過渡到“主動-助力活動”——用橡皮筋套在五指上（阻力0.5kg），練習(xí)“手指張開”（對抗橡皮筋阻力），每日3組，每組15次；教患者用健手輔助患手完成“對指”（拇指-小指對捏），增強手內(nèi)在肌控制力。ADL訓(xùn)練：從“抓握”到“精細(xì)操作”：①抓握訓(xùn)練：用不同大小的軟球（直徑5cm→3cm）練習(xí)抓握（每次1分鐘，5組/天）；②精細(xì)操作：術(shù)后6周開始用串珠（直徑5mm）練習(xí)“捏-放”，從5顆/分鐘提升至15顆/分鐘（2周目標(biāo)）。護理目標(biāo)與措施3.長期目標(biāo)（術(shù)后3-6個月）：肌力≥4級（可對抗部分阻力），兩點辨別覺≤8mm，恢復(fù)駕駛基本功能（握方向盤、換擋）。神經(jīng)再生促進：指導(dǎo)口服甲鈷胺（1mgtid）持續(xù)3個月，聯(lián)合維生素B1（10mgtid）營養(yǎng)神經(jīng)；每2周復(fù)查肌電圖，監(jiān)測神經(jīng)傳導(dǎo)速度（術(shù)后3個月達45m/s，6個月達52m/s）。職業(yè)康復(fù)介入：聯(lián)系康復(fù)工程師定制“駕駛輔助手套”（掌側(cè)加硅膠墊增強握力），模擬駕駛場景訓(xùn)練（握方向盤3分鐘/次，5次/天；換擋動作從空擋→1擋→空擋，10次/組，3組/天）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理尺神經(jīng)損傷護理中，并發(fā)癥如同“暗礁”，需“眼觀六路、耳聽八方”。我們重點監(jiān)測以下4類并發(fā)癥：1.神經(jīng)粘連（最常見，發(fā)生率約25%）觀察要點：術(shù)后4周后，患者訴“手指活動時肘部有牽拉痛”，Tinel征從損傷部位（肘上）向遠(yuǎn)端（腕部）移動不明顯（正常神經(jīng)再生時Tinel征每月向遠(yuǎn)端移動1-2cm）。護理措施：①物理干預(yù)：每日予肘部超聲波治療（頻率3MHz，強度0.5W/cm2）10分鐘，軟化瘢痕；②手法松解：由康復(fù)治療師行“神經(jīng)滑動訓(xùn)練”——患者坐位，患側(cè)肩外展90、肘伸直、腕背伸，同時緩慢屈肘（過程中保持腕背伸），每次10秒，5次/組，3組/天，促進神經(jīng)在周圍組織中滑動。肌肉萎縮（進展性，需早期干預(yù)）觀察要點：小魚際肌、骨間肌凹陷（肉眼可見），超聲提示肌肉厚度每月減少＞5%（正常再生期每月增加2-3%）。護理措施：①增加抗阻訓(xùn)練：術(shù)后8周開始用握力器（阻力2kg→5kg）練習(xí)抓握，每日3組，每組20次；②營養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者每日攝入優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋2個+瘦肉150g+牛奶250ml），必要時補充支鏈氨基酸（BCAA）。壓瘡（石膏/支具固定期高發(fā)）觀察要點：石膏邊緣皮膚發(fā)紅、破損（王師傅術(shù)后第4天出現(xiàn)肘內(nèi)側(cè)2cm×1cm壓紅）。護理措施：①動態(tài)調(diào)整固定：用軟尺測量前臂周徑（每日1次），腫脹消退后（術(shù)后5天周徑減少1cm）及時更換小號石膏；②皮膚保護：壓紅處涂抹賽膚潤（含維生素E、油酸），每日3次，2天后壓紅消退。4.心理性廢用（易被忽視，影響康復(fù)信心）觀察要點：患者因“鍛煉效果慢”出現(xiàn)抵觸情緒（術(shù)后5周拒絕做抓握訓(xùn)練），自述“手沒知覺，練也沒用”。護理措施：①可視化反饋：用肌電圖儀連接患手肌肉，讓患者看到“即使沒感覺，肌肉也在收縮（波形變化）”；②同伴教育：邀請2年前康復(fù)的尺神經(jīng)損傷患者（已恢復(fù)廚師工作）視頻連線，分享“從拿不穩(wěn)勺子到切細(xì)絲”的經(jīng)歷，王師傅當(dāng)天主動要求加練1組。07健康教育健康教育尺神經(jīng)損傷的康復(fù)是“三分治療，七分護理”，健康教育需貫穿“院前-院中-院后”全程，用患者能聽懂的“大白話”傳遞關(guān)鍵信息。1.院前（急診階段）：“王師傅，現(xiàn)在您的手需要‘安靜’——別自己活動，我們用石膏固定是為了保護神經(jīng)，就像給受傷的小樹搭支架。疼的時候別忍著，告訴我們，我們有辦法緩解?！?.院中（圍術(shù)期）：“神經(jīng)長起來像小蝸牛，每天只長1毫米，所以您別急。鍛煉要‘循序漸進’——就像學(xué)走路，先扶著走，再自己走，最后跑。今天咱們練5次，下周就能練10次?！?.院后（出院3個月內(nèi)）：“回家后記住‘三不’：不拎重物（＞2kg）、不長時間屈肘（＞30分鐘）、不用冷水洗手（避免血管收縮影響血運）。每月來復(fù)查肌電圖，我們盯著神經(jīng)長的速度呢！”健康教育4.長期（術(shù)后6個月-1年）：“現(xiàn)在您的手能做很多事了，但‘精細(xì)活’還得慢慢來。開車時戴我們給的輔助手套，換擋別太用力。如果發(fā)現(xiàn)手指又麻又脹，趕緊回來，咱們調(diào)整鍛煉計劃?！?8總結(jié)總結(jié)回想起王師傅出院時的場景：他舉著左手說“護士，我能自己系紐扣了！”，家屬紅著眼眶塞來一兜自家種的橘子——這就是護理工作的意義。尺神經(jīng)損傷的護理，是一場“與神經(jīng)再生同步”的