一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——“回家后更要小心”03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學急危重癥指骨骨折護理課件01前言前言凌晨三點的急診科總是帶著幾分焦灼。我站在治療室門口，看著護士推著平車匆匆進來，上面躺著一位攥著左手腕直冒冷汗的中年男性——這是我本周接診的第7例指骨骨折患者。指骨骨折是手外科最常見的急危重癥之一，據(jù)《2024中國手外傷流行病學報告》統(tǒng)計，其占急診手外傷的42.6%，多由機器擠壓、重物砸傷或運動扭傷引發(fā)。別小看這幾根“細骨頭”，食指末節(jié)骨折可能讓程序員敲不出代碼，拇指基底部骨折能讓廚師握不住菜刀，更嚴重的開放性骨折或多段骨折，甚至可能導致手指功能喪失、終身殘疾。作為臨床護理人員，我們常說“手是人的第二張臉”，而指骨骨折的護理則是這張“臉”能否恢復生機的關(guān)鍵。從急診的初步處理，到圍手術(shù)期的細致觀察，再到康復期的功能訓練，每一個護理環(huán)節(jié)都像在編織一張“安全網(wǎng)”——既要守住感染、血管神經(jīng)損傷的底線，又要托起患者回歸正常生活的希望。接下來，我將結(jié)合近期經(jīng)手的一例典型病例，和大家詳細梳理指骨骨折的護理全流程。02病例介紹病例介紹患者張某，男，35歲，機械維修工，2024年11月15日晚21:30因“左手被機器擠壓后疼痛、腫脹2小時”急診入院。主訴很明確：“機器傳送帶突然卡殼，我伸手去掰，結(jié)果被卷進去了。當時就聽見‘咔嚓’一聲，左手疼得像被火燒?！爆F(xiàn)病史顯示，傷后患者自行用毛巾簡單加壓包扎，但腫脹進行性加重，指尖麻木，無法握拳。查體時，我戴上手套仔細檢查：左手背明顯腫脹，皮膚張力高，可見散在皮下瘀斑；示指、中指近節(jié)局部畸形，壓痛（+++），軸向叩擊痛陽性；各指主動活動受限，被動活動時患者疼得直抽手；示指、中指末端皮膚蒼白，毛細血管反應(yīng)延遲（約3秒，正常＜2秒），皮溫較健側(cè)低2℃；尺神經(jīng)、正中神經(jīng)支配區(qū)淺感覺減退（患者說“像戴了層厚手套”）。病例介紹輔助檢查：左手正斜位X線提示示指近節(jié)中段橫行骨折（移位約1/2）、中指近節(jié)粉碎性骨折（3塊碎骨片），周圍軟組織腫脹；血常規(guī)白細胞12.8×10?/L（輕度升高），凝血功能正常。初步處理：立即予抬高患肢（高于心臟20cm）、冰袋冷敷（間隔毛巾防凍傷），靜滴甘露醇125ml脫水消腫，肌注哌替啶50mg鎮(zhèn)痛；完善術(shù)前準備后，23:00在臂叢麻醉下行“示指骨折切開復位鋼板內(nèi)固定+中指骨折克氏針固定術(shù)”，術(shù)中見骨折端污染輕，無明顯神經(jīng)血管斷裂，術(shù)后返回病房時患肢石膏托外固定，末梢血運稍改善（毛細血管反應(yīng)2秒，皮溫接近健側(cè)）。這個病例的特殊性在于：①多手指骨折（示指、中指），增加了護理觀察的復雜性；②存在早期血運障礙表現(xiàn)，提示需重點關(guān)注血管神經(jīng)功能；③患者是家庭主要勞動力（妻子全職帶娃，兩個孩子在讀小學），心理壓力大——這些都為后續(xù)護理評估和干預提供了關(guān)鍵線索。03護理評估護理評估面對這樣的患者，我們的護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。就像剝洋蔥，從外到內(nèi)，從生理到心理，層層剝開才能發(fā)現(xiàn)潛在問題。身體評估——抓住“痛、腫、動、運”四個關(guān)鍵詞疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），患者主訴靜息痛6分，活動痛8分（“像有人拿鉗子夾骨頭”），符合急性創(chuàng)傷性疼痛特點。需注意與骨筋膜室綜合征的“進行性加重痛”相鑒別（后者常伴感覺異常、被動牽拉痛）。01腫脹程度：測量患指周徑（示指近節(jié)腫脹處3.8cm，健側(cè)3.0cm），皮膚張力高，無張力性水皰，但觸診有“硬韌感”——這是組織水腫的典型表現(xiàn)，需警惕骨筋膜室壓力升高。02活動功能：患手無法完成對指（拇指與其他指無法接觸）、握拳動作，主動活動范圍（ROM）：示指掌指關(guān)節(jié)0（正常0-90），中指掌指關(guān)節(jié)5（正常0-90），被動活動時因疼痛受限。03身體評估——抓住“痛、腫、動、運”四個關(guān)鍵詞血運與神經(jīng)功能：術(shù)后2小時復查：示指、中指末端皮膚淡紅，毛細血管反應(yīng)2秒（正常），皮溫32℃（健側(cè)33℃），橈動脈搏動可觸及；淺感覺：示指橈側(cè)、中指尺側(cè)痛覺減退（正中神經(jīng)分支損傷可能），未梢無明顯麻木加重。心理評估——“我還能擰螺絲嗎？”患者入院時反復問：“護士，我這手以后還能干重活不？”說話時眉頭緊鎖，右手不停搓床單。我們用焦慮自評量表（SAS）評估，得分52分（輕度焦慮）。根源在于：①職業(yè)特殊性（機械維修依賴手部精細操作）；②家庭經(jīng)濟壓力（每月需還房貸6000元）；③對手術(shù)效果的擔憂（“鋼板會不會斷？克氏針會不會戳出來？”）。社會支持系統(tǒng)患者妻子當晚10點趕到醫(yī)院，全程攥著他的右手，輕聲安慰：“醫(yī)生說能治好，咱們聽護士的?！钡徽勚辛私獾?，他們老家在農(nóng)村，父母年邁無法幫忙，孩子由鄰居臨時照看——這意味著出院后家庭照護能力有限，需重點進行居家護理指導。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5個核心護理診斷，每個都像“警報燈”，提示需要優(yōu)先干預的方向：急性疼痛：與骨折斷端刺激、軟組織損傷及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：NRS評分6-8分，靜息痛伴活動痛加劇）。軀體活動障礙：與骨折固定、疼痛及肌肉萎縮有關(guān)（依據(jù)：患手無法完成對指、握拳動作，ROM顯著受限）。有外周神經(jīng)血管功能障礙的風險：與骨折移位、局部腫脹壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后早期皮溫偏低、淺感覺減退，存在骨筋膜室綜合征風險）。焦慮：與擔心預后、職業(yè)影響及家庭經(jīng)濟壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，反復詢問預后問題）。護理診斷知識缺乏（特定）：缺乏指骨骨折術(shù)后康復、固定護理及并發(fā)癥預防的相關(guān)知識（依據(jù)：患者提問“石膏什么時候拆？能不能碰水？”）。這些診斷不是孤立的，比如疼痛會加重焦慮，焦慮又可能影響患者配合功能鍛煉的依從性，而外周神經(jīng)血管功能障礙若未及時處理，可能進一步導致活動障礙——這要求我們的護理措施必須“環(huán)環(huán)相扣”。05護理目標與措施護理目標與措施針對每個護理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標，并細化為可操作的護理措施。急性疼痛——讓患者“能睡個整覺”短期目標（術(shù)后3天內(nèi)）：NRS評分≤3分，夜間睡眠≥5小時。措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mg靜注q12h（非甾體抗炎藥，抑制炎癥因子），聯(lián)合口服塞來昔布200mgbid（注意觀察胃腸道反應(yīng)）；疼痛加劇時（如功能鍛煉后），予洛芬待因片1片口服（弱阿片類，避免長期使用）。非藥物鎮(zhèn)痛：①體位干預：用軟枕墊高患肢（高于心臟15-20cm），利用重力促進靜脈回流；②冰敷（術(shù)后48小時內(nèi)）：用冰袋包裹毛巾敷于腫脹處，每次15分鐘，間隔1小時（防凍傷）；③分散注意力：教患者聽輕音樂（他喜歡《海闊天空》）、與妻子回憶孩子趣事。術(shù)后第2天查房，患者說：“昨晚吃了藥，又聽了歌，睡了6個小時，比前晚好多了?！盢RS評分降至2分，目標達成。軀體活動障礙——從“動一根手指”到“握一個杯子”短期目標（術(shù)后1周）：患指遠端指間關(guān)節(jié)（DIP）可主動活動（0-30）；長期目標（術(shù)后6周）：患手可完成對指、握杯動作，ROM恢復至健側(cè)80%以上。措施：早期（術(shù)后1-3天）：以“遠端關(guān)節(jié)被動活動+近端肌肉等長收縮”為主。用健手輔助患指DIP、PIP（近端指間關(guān)節(jié)）做小范圍屈伸（每次5分鐘，每日3次），同時指導患者收縮前臂肌群（“像攥拳頭但別動手指”），促進血液循環(huán)。中期（術(shù)后4-14天）：增加主動活動。拆除石膏托后（根據(jù)X線顯示骨痂生長情況），用彈力帶做抗阻訓練（從1磅開始），重點練習拇指對掌（“用拇指碰每根指尖”），每天記錄活動范圍（患者自己畫了張表格，標著“第7天：示指能彎20啦！”）。晚期（術(shù)后3周-3個月）：結(jié)合日常生活訓練。用握力球（從軟質(zhì)開始）練習抓握，模擬擰螺絲（用橡膠螺絲模型）、拿杯子等動作，逐步增加難度。外周神經(jīng)血管功能障礙——守住“血運生命線”目標：術(shù)后72小時內(nèi)未發(fā)生骨筋膜室綜合征，血運、神經(jīng)功能逐步恢復。措施：嚴密觀察：每1小時觀察1次（術(shù)后6小時內(nèi)），之后每2小時1次，內(nèi)容包括：①皮膚顏色（淡紅→紅潤為正常，蒼白/發(fā)紺提示缺血）；②毛細血管反應(yīng)（＜2秒）；③皮溫（與健側(cè)溫差≤1℃）；④被動牽拉痛（輕拉患指，患者無劇烈疼痛）；⑤感覺（用棉簽輕觸指腹，患者能準確說出觸碰位置）。預防性干預：①控制腫脹：抬高患肢、限制患肢下垂（避免長時間玩手機）；②避免外固定過緊：石膏托邊緣墊軟棉墊，觀察是否有壓痕（患者術(shù)后4小時主訴“石膏有點勒”，立即調(diào)整松緊度）；③脫水治療：遵醫(yī)囑靜滴20%甘露醇125mlq12h（連用3天），監(jiān)測尿量（＞30ml/h）。外周神經(jīng)血管功能障礙——守住“血運生命線”術(shù)后48小時，患者示指、中指皮溫與健側(cè)一致，毛細血管反應(yīng)1秒，未出現(xiàn)被動牽拉痛——這道“防線”守住了。焦慮——“我們一起想辦法”目標：SAS評分降至40分以下（正常范圍），患者能主動配合康復訓練。措施：認知干預：用骨折愈合示意圖（從血腫機化到骨痂形成）、成功病例視頻（一位和他同齡的維修師傅術(shù)后3個月恢復工作），讓他直觀了解“骨頭是怎么長好的”。情感支持：鼓勵妻子參與護理（教她如何幫患者翻身、調(diào)整枕頭），并聯(lián)系醫(yī)院社工部，評估是否符合“工傷救助”政策（后來幫他申請了3000元臨時救助金）。行為干預：教患者做深呼吸訓練（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），焦慮發(fā)作時（如換藥前）指導他用這個方法放松。術(shù)后第5天，患者笑著說：“護士，我老婆把孩子接來了，娃畫了張‘爸爸手手好起來’的畫，掛床頭了！”SAS評分降至38分，目標達成。知識缺乏——“出院不是終點”目標：患者及家屬能復述“石膏護理、功能鍛煉、復診時間”3項核心內(nèi)容。措施：一對一宣教：用“提問-解答”模式：“張師傅，您知道石膏濕了怎么辦嗎？”“不能碰水，要是濕了馬上來醫(yī)院換?！薄皩?！那功能鍛煉什么時候開始？”“術(shù)后第二天就要動手指，不能偷懶?！卑l(fā)放圖文手冊：包括《石膏護理10問》（附示意圖：如何用塑料袋包裹石膏洗手）、《每日鍛煉時間表》（早中晚各1次，每次10分鐘）、《復診提醒卡》（標紅“術(shù)后2周、1個月、3個月必查”）。出院前考核：患者能準確回答“石膏不能沾水，鍛煉要每天做，術(shù)后1個月復查X線”——知識缺口補上了。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理指骨骨折的并發(fā)癥就像“潛伏的小怪獸”，稍有疏忽就可能影響預后。結(jié)合這個病例，我們重點關(guān)注以下4類：骨筋膜室綜合征——“最兇險的急癥”觀察要點：術(shù)后72小時內(nèi)是高發(fā)期，若出現(xiàn)“5P征”（疼痛進行性加重、蒼白/發(fā)紺、感覺異常、麻痹、無脈），需立即處理。本例患者術(shù)后6小時主訴“手脹得像要炸了”，檢查發(fā)現(xiàn)皮膚張力更高，被動牽拉中指時疼得喊出聲——這是骨筋膜室壓力升高的早期信號！護理措施：立即報告醫(yī)生，拆除石膏托減壓（避免外固定過緊）；抬高患肢（但避免高于心臟水平，以防動脈灌注不足）；準備切開減壓術(shù)（本例經(jīng)減壓后，2小時內(nèi)疼痛緩解，未發(fā)展為嚴重綜合征）。感染——“開放性骨折的噩夢”本例雖為閉合性骨折，但手術(shù)切口仍有感染風險（術(shù)后3天內(nèi)是關(guān)鍵期）。觀察要點：切口紅腫、滲液（尤其是膿性滲液）、局部皮溫升高（＞38℃）、體溫＞38.5℃、血常規(guī)白細胞持續(xù)升高。護理措施：嚴格無菌換藥（術(shù)后第1天、3天、5天各換1次），用安爾碘消毒2遍（范圍超過切口5cm）；指導患者“別用手摸切口”（他總?cè)滩蛔∠搿翱纯撮L好了沒”，我們用紗布覆蓋并貼了提醒貼“手手在修復，別打擾～”）；遵醫(yī)囑使用頭孢呋辛1.5g靜滴q8h（預防感染），監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（術(shù)后第3天降至8mg/L，正常）。關(guān)節(jié)僵硬——“不動就會僵”長期固定易導致關(guān)節(jié)囊、韌帶粘連，是影響功能恢復的主要原因。01觀察要點：術(shù)后2周仍無法主動活動患指，被動活動時阻力大（“像掰生銹的螺絲”）。02護理措施：03早期介入功能鍛煉（術(shù)后24小時開始遠端關(guān)節(jié)被動活動）；04熱敷（術(shù)后2周后）：用40℃溫水泡手（每次10分鐘），軟化僵硬組織；05必要時請康復科會診（本例術(shù)后3周開始康復理療，未出現(xiàn)明顯僵硬）。06畸形愈合——“骨頭長歪了”010203040506與復位不良、固定不牢有關(guān)，表現(xiàn)為患指外觀畸形（如成角、短縮）、活動時疼痛。01觀察要點：術(shù)后1個月X線復查（重點看骨折對位線，成角＜10為可接受范圍）。02護理措施：03固定期間避免患肢負重（“別用手撐床、提重物”）；04定期復查X線（術(shù)后2周、1個月、3個月），發(fā)現(xiàn)移位及時調(diào)整外固定或手術(shù)；05本例術(shù)后1個月X線顯示示指骨折對位線良好，無畸形。0607健康教育——“回家后更要小心”健康教育——“回家后更要小心”出院時，患者握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在不怕了，但回家該注意啥？您再跟我說一遍。”健康教育不是“說教”，而是“把安全繩交到患者手里”。我們分三個階段進行：急性期（出院后1-2周）固定護理：石膏托保持干燥（洗澡時用塑料袋包裹，扎緊袖口），若出現(xiàn)石膏松動、壓瘡（皮膚發(fā)紅破損），立即返院；01疼痛管理：備用洛索洛芬鈉片（疼痛＞3分時服用，每天不超過3片），避免空腹服藥；02警惕信號：手指突然變白/變紫、麻木加重、切口滲膿——馬上來醫(yī)院！03恢復期（術(shù)后3-8周）功能鍛煉升級：從“被動活動”到“主動抗阻”（用彈力帶練習對指，每天3組，每組10次），記錄活動范圍（“今天示指能彎45啦！”）；生活指導：避免接觸冷水（用溫水洗手），提物不