2025醫(yī)學(xué)急危重癥氣道管理護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在急診監(jiān)護(hù)室（EICU）的走廊里，消毒水的氣味混著儀器的蜂鳴聲鉆進(jìn)鼻腔。我盯著墻上的電子鐘——凌晨3:17，這已是本周第5次緊急氣管插管配合。記得剛?cè)肟茣r(shí)，帶教老師拉著我的手說：“小周，氣道是生命的第一道門，你守住了，患者才有機(jī)會闖過后面的關(guān)?！笔赀^去，這句話仍刻在我心里。在急危重癥領(lǐng)域，氣道管理從來不是“插管”二字能概括的。從誤吸患者的緊急開放氣道，到ARDS患者的機(jī)械通氣調(diào)控；從拔管后喉頭水腫的預(yù)防，到長期帶管患者的家庭護(hù)理指導(dǎo)……每一個(gè)環(huán)節(jié)都像精密儀器的齒輪，稍有偏差就可能導(dǎo)致不可逆的后果。2025年，隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，氣道管理已從“維持通氣”升級為“精準(zhǔn)調(diào)控+全程管理”，而護(hù)理作為其中的核心角色，正面臨更精細(xì)的挑戰(zhàn)——我們不僅要“做”，更要“想”：如何通過動態(tài)評估預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)？怎樣用護(hù)理措施降低并發(fā)癥？如何讓患者和家屬從被動接受轉(zhuǎn)為主動配合？前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，帶大家走進(jìn)急危重癥氣道管理的護(hù)理現(xiàn)場，從“看到問題”到“解決問題”，從“應(yīng)急處理”到“全程照護(hù)”，一起梳理這套關(guān)乎生命的護(hù)理邏輯。02病例介紹病例介紹去年11月的一個(gè)深夜，120鳴笛劃破雨幕，送來了58歲的張叔。他是晚餐時(shí)突發(fā)劇烈嗆咳，隨后出現(xiàn)“喘不上氣”被家屬送來的。主訴：進(jìn)食海鮮后突發(fā)喉鳴、呼吸困難30分鐘?，F(xiàn)病史：既往有“過敏性鼻炎”史，否認(rèn)哮喘；晚餐進(jìn)食皮皮蝦約10分鐘后，自覺咽部發(fā)癢，隨即出現(xiàn)聲音嘶啞、吸氣性喉鳴，家屬發(fā)現(xiàn)其“脖子上的坑越陷越深”（三凹征），自行口服“氯雷他定”無效，急送我院。入院時(shí)體征：T36.8℃，P128次/分，R32次/分（吸氣相明顯延長），BP155/98mmHg，SpO?82%（未吸氧）；神志清楚，煩躁，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張；喉鏡下可見會厭水腫（Ⅱ度），雙側(cè)聲帶充血腫脹，聲門裂僅2mm。初步診斷：急性過敏性喉頭水腫（重度）、Ⅱ型呼吸衰竭。病例介紹從推平車進(jìn)搶救室到完成氣管插管，我們用了8分鐘——這8分鐘里，我數(shù)著張叔的呼吸頻率從32次/分升到40次/分，血氧從82%跌到75%，他的手死死抓著我的手腕，指甲幾乎掐進(jìn)肉里，卻始終咬著牙說：“護(hù)士，我…我盡量不掙扎?！蹦且豢?，我深刻體會到：氣道管理的每一秒，都是與死神搶時(shí)間。插管后，張叔被轉(zhuǎn)入EICU，予甲強(qiáng)龍抗炎、孟魯司特抗過敏、機(jī)械通氣（模式SIMV，F(xiàn)iO?40%，PEEP5cmH?O）。但后續(xù)治療并非一帆風(fēng)順——第3天出現(xiàn)氣道分泌物增多（每日量＞100ml），第5天痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌，第7天嘗試拔管后出現(xiàn)聲門水腫（SpO?88%），不得不重新插管……這些波折，讓我們對氣道管理的“全程性”有了更深刻的理解。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張叔這樣的患者，護(hù)理評估絕不是“量個(gè)血壓、聽個(gè)呼吸音”那么簡單。我們需要從“靜態(tài)基線”到“動態(tài)變化”，從“局部氣道”到“全身狀態(tài)”，構(gòu)建一個(gè)立體的評估網(wǎng)絡(luò)。病史與高危因素評估首先追問過敏史、近期用藥（如ACEI類降壓藥可能誘發(fā)喉頭水腫）、基礎(chǔ)疾?。ㄈ鏑OPD患者氣道反應(yīng)性更高）。張叔雖無哮喘史，但過敏性鼻炎提示其屬于“高敏體質(zhì)”，進(jìn)食海鮮（常見過敏原）是明確誘因。這提醒我們：過敏相關(guān)氣道水腫可能進(jìn)展迅速，需提前準(zhǔn)備氣管插管或環(huán)甲膜穿刺包。氣道通暢度的實(shí)時(shí)評估視診：觀察三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）的程度——張叔入院時(shí)三凹征（+++），提示上氣道嚴(yán)重梗阻；機(jī)械通氣后，若出現(xiàn)胸廓起伏不對稱，需警惕導(dǎo)管移位或氣胸。觸診：氣管是否居中（偏移提示氣胸或縱隔移位）；頸部皮下氣腫（提示氣道損傷）。聽診：喉鳴音（高調(diào)吸氣性雜音，提示上氣道梗阻）、哮鳴音（雙肺散在提示下氣道痙攣）、濕啰音（提示痰液潴留）。張叔插管前雙肺聽診以喉鳴為主，插管后第3天出現(xiàn)雙肺底濕啰音，結(jié)合痰量增多，提示下呼吸道感染。輔助檢查：血?dú)夥治觯≒aO?、PaCO?反映通氣/氧合狀態(tài)）、纖維支氣管鏡（直接觀察氣道黏膜水腫、分泌物性質(zhì)）、頸部CT（評估會厭/聲帶腫脹程度）。張叔插管前血?dú)猓簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg（Ⅱ型呼衰）；插管后第3天痰培養(yǎng)陽性，提示需加強(qiáng)氣道濕化與無菌操作。動態(tài)評估的重要性氣道狀態(tài)是“活”的——過敏反應(yīng)可能在用藥后2小時(shí)緩解，也可能因二次接觸過敏原突然加重；機(jī)械通氣患者可能因體位變動導(dǎo)致導(dǎo)管移位；長期帶管患者可能出現(xiàn)氣道肉芽增生……因此，我們建立了“30分鐘-2小時(shí)-4小時(shí)”評估節(jié)點(diǎn)：插管后30分鐘重點(diǎn)觀察導(dǎo)管深度（距門齒22cm，固定后標(biāo)記）、氣囊壓力（維持25-30cmH?O）；每2小時(shí)評估痰液性狀（黃色黏痰提示感染，血性痰提示黏膜損傷）；每4小時(shí)評估呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、氣道峰壓，若峰壓從25cmH?O升至35cmH?O，需警惕痰液阻塞或肺順應(yīng)性下降）。張叔插管后第5天，我發(fā)現(xiàn)他的氣道峰壓從28cmH?O升至32cmH?O，同時(shí)聽診雙肺濕啰音增多，立即報(bào)告醫(yī)生，結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整了抗生素，避免了肺炎加重。這就是動態(tài)評估的意義——它不是“完成任務(wù)”，而是“持續(xù)追蹤”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0102基于評估結(jié)果，我們?yōu)閺埵逯贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：依據(jù)：插管前聲門裂僅2mm（梗阻）；插管后每日痰液量＞100ml（黃色黏痰，不易咳出）；機(jī)械通氣狀態(tài)下咳嗽反射受抑制。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.無效氣道清除與喉頭水腫、氣道分泌物增多、咳嗽反射減弱有關(guān)氣體交換受損與氣道梗阻、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：入院時(shí)SpO?82%，血?dú)釶aO?58mmHg；機(jī)械通氣后FiO?需維持40%才能保持SpO?＞95%。依據(jù)：患者頸部短粗（BMI28kg/m2），導(dǎo)管固定處皮膚發(fā)紅（Ⅰ期壓瘡）；氣囊壓力曾一度測為35cmH?O（偏高）。3.有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn)與氣管導(dǎo)管壓迫、氣囊壓力不當(dāng)有關(guān)焦慮與呼吸困難、環(huán)境陌生、無法言語溝通有關(guān)依據(jù)：患者插管后頻繁用手指向氣管導(dǎo)管，眼神焦慮；家屬反復(fù)詢問“什么時(shí)候能拔管”。5.潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、拔管后喉頭水腫、氣道出血依據(jù)：機(jī)械通氣＞48小時(shí)（VAP高危）；原發(fā)病為過敏性喉頭水腫（拔管后易復(fù)發(fā)水腫）；多次吸痰（黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)）。這些診斷不是孤立的——無效氣道清除會加重氣體交換受損，而焦慮又可能導(dǎo)致患者自行拔管（非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理的核心，就是找到這些問題的“關(guān)聯(lián)點(diǎn)”，通過干預(yù)一個(gè)問題，改善多個(gè)環(huán)節(jié)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期-中期-長期”目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。短期目標(biāo)（0-3天）：維持氣道通暢，糾正缺氧措施：氣道開放與固定：插管后立即確認(rèn)導(dǎo)管位置（雙側(cè)呼吸音對稱，胸片示導(dǎo)管尖端位于氣管中1/3）；使用改良“工”字型固定法（膠布+寸帶雙固定），每日檢查固定處皮膚，涂抹水膠體敷料預(yù)防壓瘡；每4小時(shí)監(jiān)測氣囊壓力（使用專用測壓表，維持25-30cmH?O），避免壓力過高導(dǎo)致黏膜缺血或過低導(dǎo)致漏氣。（張叔插管后第2天，寸帶固定處皮膚出現(xiàn)壓紅，我們及時(shí)更換為硅膠材質(zhì)固定帶，并增加翻身時(shí)的頸部支撐，24小時(shí)后壓紅消退。）氣道濕化與吸痰：使用加熱濕化器（溫度37±1℃，濕度＞70%），避免氣道干燥；吸痰遵循“無菌、按需、適度”原則——痰鳴音明顯或SpO?下降＞5%時(shí)吸痰，每次吸痰時(shí)間＜15秒，負(fù)壓控制在-80~-120mmHg（成人）。張叔痰液黏稠，我們在濕化液中加入0.9%氯化鈉+乙酰半胱氨酸（遵醫(yī)囑），并配合胸部叩擊（避開胸骨、脊柱），痰液性狀3天內(nèi)從“黃色黏痰”轉(zhuǎn)為“白色稀痰”，每日量降至60ml。短期目標(biāo)（0-3天）：維持氣道通暢，糾正缺氧機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整配合：密切觀察呼吸機(jī)波形（如出現(xiàn)“鋸齒波”提示痰液阻塞），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整參數(shù)；每2小時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液引流；監(jiān)測血?dú)猓╭6h），根據(jù)結(jié)果調(diào)整FiO?和PEEP（張叔第2天血?dú)釶aO?92mmHg，PaCO?42mmHg，F(xiàn)iO?降至35%）。中期目標(biāo)（4-7天）：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)肺功能恢復(fù)措施：VAP預(yù)防：落實(shí)“VAPbundle”——抬高床頭30（防止胃內(nèi)容物反流）、每日評估拔管指征（自主呼吸試驗(yàn)SBT）、口腔護(hù)理q6h（氯己定溶液）、嚴(yán)格手衛(wèi)生（吸痰前后均需外科手消毒）。張叔住院期間未發(fā)生VAP，與我們每日6次口腔護(hù)理（重點(diǎn)清潔舌下、牙齦溝）密不可分。氣道黏膜保護(hù)：吸痰時(shí)動作輕柔（導(dǎo)管插入深度不超過氣管導(dǎo)管前端1-2cm），避免反復(fù)提插；若痰液帶血絲，立即減少吸痰頻率，予生理鹽水10ml+腎上腺素1mg局部沖洗（遵醫(yī)囑）。張叔第4天痰中帶少量血絲，我們將吸痰頻率從q2h改為q3h，并加強(qiáng)濕化，24小時(shí)后血絲消失。中期目標(biāo)（4-7天）：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)肺功能恢復(fù)心理支持與溝通：制作“溝通板”（包含“疼”“渴”“想翻身”等常用語），鼓勵(lì)患者用手勢或眼神表達(dá)需求；每日固定時(shí)間讓家屬視頻通話（限制在5分鐘內(nèi)，避免情緒波動）；播放輕緩音樂（如古箏曲《平湖秋月》）緩解焦慮。張叔從最初的“頻繁指導(dǎo)管”到后來能點(diǎn)頭示意“不難受”，用了48小時(shí)——這48小時(shí)里，我們每小時(shí)都要去床邊蹲下來，看著他的眼睛說：“張叔，我們在呢，你慢慢呼吸?！遍L期目標(biāo)（拔管后）：降低再插管風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)自主呼吸措施：拔管前需滿足：意識清楚、咳嗽反射強(qiáng)、痰液量＜20ml/24h、SBT試驗(yàn)（T管或低水平PSV）30分鐘內(nèi)SpO?＞90%、RR＜30次/分。張叔第7天嘗試拔管，但拔管后30分鐘出現(xiàn)聲嘶、吸氣性喉鳴（SpO?88%），我們立即予地塞米松5mg霧化吸入，配合高流量氧療（HFNC，流量50L/min，F(xiàn)iO?40%），3小時(shí)后癥狀緩解，SpO?升至95%。這提醒我們：過敏性喉頭水腫患者拔管后需嚴(yán)密觀察48小時(shí)，備好“急救包”（包括腎上腺素、氫化可的松、喉鏡、氣管插管包），并提前告知患者：“拔管后可能會有點(diǎn)嗓子緊，別緊張，我們就在旁邊?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理氣道管理的并發(fā)癥像“暗礁”，看似隱蔽，卻可能顛覆整個(gè)治療進(jìn)程。結(jié)合張叔的病例，我們總結(jié)了以下常見并發(fā)癥的觀察與處理：氣道出血觀察要點(diǎn)：痰液中帶血絲→整口血痰→氣道內(nèi)涌血；生命體征（HR增快、BP下降提示失血性休克）；氣囊壓力（若氣囊漏氣，可能因壓力過高導(dǎo)致黏膜壞死）。護(hù)理措施：少量出血時(shí)減少吸痰次數(shù)，加強(qiáng)濕化；中量出血時(shí)予去甲腎上腺素鹽水（1:10000）沖洗氣道；大量出血時(shí)立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管鏡下止血或外科干預(yù)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃（排除其他感染灶）；痰液性狀改變（由白轉(zhuǎn)黃、膿性）；WBC＞12×10?/L或＜4×10?/L；胸片新出現(xiàn)浸潤影。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作（吸痰管一人一用）；定期更換呼吸回路（每7天，污染時(shí)及時(shí)更換）；促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)（提高免疫力）；遵醫(yī)囑留取痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。拔管后喉頭水腫觀察要點(diǎn)：拔管后2-6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉鳴；三凹征（+）；SpO?進(jìn)行性下降。護(hù)理措施：立即予激素霧化（布地奈德2mg+生理鹽水2ml）；高流量氧療（改善缺氧）；備好氣管插管包（若SpO?＜85%或出現(xiàn)意識障礙，需緊急重新插管）。張叔的“二次水腫”就是通過及時(shí)霧化和氧療控制的，未再插管。非計(jì)劃性拔管（UEX）觀察要點(diǎn)：患者煩躁、自行抓管；導(dǎo)管固定松脫；約束帶過松。護(hù)理措施：評估患者意識狀態(tài)（躁動者予鎮(zhèn)靜評分RASS0-+2）；使用上肢約束帶（每2小時(shí)松解1次）；向患者解釋“拔管會更危險(xiǎn)”（即使無法說話，眼神交流也能傳遞信息）；夜間加強(qiáng)巡視（UEX多發(fā)生在0-6點(diǎn)）。這些并發(fā)癥的處理，關(guān)鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。就像張叔的拔管后水腫，如果我們晚半小時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能就需要重新插管，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。07健康教育健康教育氣道管理的健康教育，不是“發(fā)一張宣教單”那么簡單。我們需要根據(jù)患者的病情階段（插管期、拔管期、出院前），用“聽得懂、記得住”的方式傳遞信息。插管期（患者+家屬）患者：用溝通板教他“想咳嗽時(shí)舉手，我們幫你吸痰”；用手勢表示“別自己拔管，危險(xiǎn)”；每次操作前解釋“現(xiàn)在給你吸痰，可能有點(diǎn)難受，堅(jiān)持10秒”。家屬：告知“氣囊壓力是保護(hù)氣道的，別自己調(diào)固定帶”；解釋“吸痰是為了排痰，不是我們操作粗暴”；強(qiáng)調(diào)“探視時(shí)別碰呼吸機(jī)管路，手要消毒”。張叔的老伴起初總覺得“吸痰太疼”，我們讓她看了痰液的性狀（黃色黏痰堵在氣管里更危險(xiǎn)），后來她主動說：“護(hù)士，該吸痰就吸，我們懂?！卑喂芷冢ɑ颊撸┲笇?dǎo)“拔管后2小時(shí)內(nèi)禁食，避免嗆咳”；01教“有效咳嗽法”（深吸氣后屏氣3秒，用力咳出）；02提醒“如果嗓子發(fā)緊、呼吸變重，立刻按呼叫鈴”。03出院前（患者+家屬）過敏患