一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥院前急救護(hù)理課件01前言前言凌晨三點(diǎn)的120調(diào)度室，警鈴?fù)蝗凰毫岩沟募澎o。"XX路交叉口，車(chē)禍，1名重傷員，意識(shí)喪失，出血不止！"耳機(jī)里傳來(lái)調(diào)度員急促的聲音。我快速套上反光背心，摸了摸急救箱里的喉鏡、腎上腺素，轉(zhuǎn)頭對(duì)張醫(yī)生說(shuō)："老規(guī)矩，你負(fù)責(zé)評(píng)估，我備齊氣管插管包和加壓輸液裝置。"司機(jī)老陳已經(jīng)一腳油門(mén)沖了出去，警燈在雨幕中劃出紅色的光——這是我從業(yè)12年來(lái)最熟悉的場(chǎng)景，也是急危重癥院前急救最真實(shí)的注腳。2025年，隨著城市化進(jìn)程加快和老齡化社會(huì)加深，心腦血管急癥、創(chuàng)傷、中毒等急危重癥的院前發(fā)病率較十年前上升了37%（據(jù)《中國(guó)急救醫(yī)學(xué)年鑒2024》）。而"黃金四分鐘""白金十分鐘"的急救理念早已深入人心——從患者撥打120到救護(hù)車(chē)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的平均時(shí)間，決定了其生存質(zhì)量甚至生死。作為院前急救護(hù)士，我們既是"移動(dòng)ICU"的操作者，也是與死神賽跑的"第一梯隊(duì)"。這份課件的意義，不僅是梳理標(biāo)準(zhǔn)化流程，更是要還原每一個(gè)急救現(xiàn)場(chǎng)的真實(shí)場(chǎng)景，讓護(hù)理同仁們?cè)谖淖掷镉|摸到心跳、呼吸、血壓的動(dòng)態(tài)變化，感受到"分秒必爭(zhēng)"背后的專(zhuān)業(yè)與溫度。02病例介紹病例介紹去年深秋的一個(gè)傍晚，我們接到"某工地高處墜落"的報(bào)警。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，52歲的王師傅仰面躺在水泥地上，安全帽滾在兩米外，左側(cè)額顳部有5cm不規(guī)則裂傷，鮮血正順著耳后流進(jìn)衣領(lǐng)。他的左腿呈"反折"狀——脛骨下段完全暴露，斷端可見(jiàn)骨茬；右手死死攥著胸口的工裝，指縫間滲出暗紫色血液。工友們七手八腳用毛巾壓著他的頭部傷口，但顯然沒(méi)有掌握加壓止血的技巧，血浸透了三層毛巾還在往下滴。"老王！能聽(tīng)見(jiàn)我說(shuō)話嗎？"我跪在他頭側(cè)，輕拍雙肩。他眼皮動(dòng)了動(dòng)，發(fā)出含混的"嗯"聲，但無(wú)法對(duì)答。張醫(yī)生迅速觸診頸動(dòng)脈——搏動(dòng)弱，約50次/分；我同時(shí)數(shù)呼吸，淺快，32次/分。測(cè)指尖血氧：78%（未吸氧狀態(tài)）。再看瞳孔：左側(cè)3mm，右側(cè)4mm，對(duì)光反射遲鈍。工友補(bǔ)充："他從3米高的腳手架摔下，先磕到頭部，然后左腿砸在鋼筋上。"病例介紹現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境復(fù)雜：工地地面有碎石、鋼筋，救護(hù)車(chē)無(wú)法直接靠近；時(shí)值下班高峰，圍觀人群逐漸聚集，干擾了通風(fēng)。我們迅速拉上警戒帶，用鏟車(chē)騰出一條通道，同時(shí)啟動(dòng)"創(chuàng)傷院前急救五步法"：控制致命性出血→開(kāi)放氣道→維持循環(huán)→評(píng)估神經(jīng)功能→保護(hù)脊柱。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的多發(fā)傷患者，院前護(hù)理評(píng)估必須遵循"CRASHPLAN"原則（C循環(huán)、R呼吸、A腹部、S脊柱、H頭部、P骨盆、L四肢、A動(dòng)脈、N神經(jīng)），但現(xiàn)場(chǎng)情況瞬息萬(wàn)變，我們需要?jiǎng)討B(tài)、分層評(píng)估。初級(jí)評(píng)估（ABCDE）A（Airway）：氣道是否通暢？王師傅口腔內(nèi)有血性分泌物，舌后墜，發(fā)出鼾聲。立即用吸痰管清理口腔，徒手開(kāi)放氣道（仰頭提頦法，無(wú)頸椎損傷跡象），氧流量調(diào)至15L/分鐘，面罩給氧后血氧升至89%。C（Circulation）：循環(huán)狀態(tài)。脈搏細(xì)弱，收縮壓75mmHg（無(wú)創(chuàng)血壓），四肢濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4秒——失血性休克代償期向抑制期過(guò)渡。B（Breathing）：呼吸頻率、深度、對(duì)稱(chēng)性。王師傅呼吸淺快，左側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度弱于右側(cè)，觸診無(wú)皮下氣腫，聽(tīng)診左肺呼吸音減弱——高度懷疑血?dú)庑?，但現(xiàn)場(chǎng)無(wú)超聲，需持續(xù)監(jiān)測(cè)。D（Disability）：神經(jīng)功能。GCS評(píng)分：睜眼1分（刺痛睜眼），語(yǔ)言1分（無(wú)語(yǔ)言），運(yùn)動(dòng)4分（刺痛躲避），總分6分，提示重度腦損傷。初級(jí)評(píng)估（ABCDE）E（Exposure）：充分暴露。褪去衣物后發(fā)現(xiàn)，王師傅左側(cè)季肋區(qū)有皮下瘀斑，壓痛（+），不能排除肝脾破裂；左小腿開(kāi)放性骨折，斷端活動(dòng)性出血，周?chē)つw挫傷嚴(yán)重。次級(jí)評(píng)估A在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，我們完成了次級(jí)評(píng)估：B頭部：觸診有顱骨凹陷性骨折（顳部可觸及骨擦感），傷口深達(dá)肌層，無(wú)腦脊液漏。C胸部：左肺呼吸音仍弱，叩診濁音，考慮血胸可能（后經(jīng)醫(yī)院CT證實(shí)左側(cè)血胸，量約500ml）。D腹部：腸鳴音消失，腹穿抽出不凝血（現(xiàn)場(chǎng)備有簡(jiǎn)易腹腔穿刺包）。E四肢：左脛腓骨開(kāi)放性骨折，傷口污染重，可見(jiàn)肌肉組織外露；右橈動(dòng)脈搏動(dòng)可及，右手背腫脹（考慮軟組織挫傷）。環(huán)境與社會(huì)因素評(píng)估患者為農(nóng)民工，未購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，家庭經(jīng)濟(jì)壓力大；受傷原因?yàn)槲聪蛋踩珟Вüび炎C實(shí)），這為后續(xù)健康教育提供了切入點(diǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷215基于評(píng)估結(jié)果，按優(yōu)先順序排列護(hù)理診斷：低效性呼吸型態(tài)：與血胸、舌后墜導(dǎo)致的通氣障礙有關(guān)（首要，直接威脅生命）急性疼痛：與骨折、軟組織損傷有關(guān)（影響患者配合度）4有感染的危險(xiǎn)：與開(kāi)放性骨折、頭部裂傷暴露有關(guān)（潛在，影響后續(xù)愈合）3組織灌注量不足：與多發(fā)傷致失血性休克有關(guān)（次首要，需快速補(bǔ)液）6潛在并發(fā)癥：腦疝、ARDS、DIC（需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)）05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)疼痛評(píng)分（NRS）≤4分；04無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。05轉(zhuǎn)運(yùn)期間感染風(fēng)險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)（傷口覆蓋無(wú)菌敷料、合理使用抗生素）；0330分鐘內(nèi)收縮壓維持在90mmHg以上；025分鐘內(nèi)改善通氣，血氧飽和度≥95%；01具體措施氣道管理與呼吸支持立即經(jīng)口氣管插管（喉鏡暴露聲門(mén)，插入7.5號(hào)氣管導(dǎo)管，確認(rèn)雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，氣囊充氣20ml），連接轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)（模式：容量控制，潮氣量6ml/kg，呼吸頻率16次/分，PEEP5cmH?O）。插管后聽(tīng)診左肺呼吸音仍弱，考慮血胸影響，予半臥位（抬高床頭15），持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧（每2分鐘記錄1次）。具體措施休克復(fù)蘇與循環(huán)支持開(kāi)放骨折處用無(wú)菌紗布覆蓋，加壓包扎（壓力以能觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)）；頭部傷口更換為無(wú)菌加壓敷料（壓力適度，避免加重腦損傷）。建立2條大口徑靜脈通路（18G留置針，貴要靜脈和肘正中靜脈），一條快速輸注復(fù)方氯化鈉（30ml/kg/h），另一條泵入去甲腎上腺素（0.1μg/kg/min起始，根據(jù)血壓調(diào)整）。因現(xiàn)場(chǎng)無(wú)血源，予羥乙基淀粉130/0.4（500ml快速靜滴）擴(kuò)容，同時(shí)聯(lián)系醫(yī)院準(zhǔn)備紅細(xì)胞懸液4U、血漿400ml。010203具體措施感染預(yù)防開(kāi)放性骨折傷口用0.9%氯化鈉+慶大霉素（8萬(wàn)U）沖洗（現(xiàn)場(chǎng)備有便攜沖洗裝置），覆蓋無(wú)菌凡士林紗布+棉墊，避免組織干燥壞死。頭部裂傷清創(chuàng)前用無(wú)菌貼膜封閉，減少污染物接觸；轉(zhuǎn)運(yùn)前予頭孢呋辛1.5g靜注（過(guò)敏史陰性）。具體措施疼痛管理靜脈注射芬太尼50μg（分次給藥，避免呼吸抑制），觀察呼吸頻率（維持在12-20次/分）。左下肢用夾板固定（現(xiàn)場(chǎng)取材：兩塊木板+三角巾），減少斷端移動(dòng)刺激。具體措施并發(fā)癥預(yù)警腦疝監(jiān)測(cè)：每5分鐘觀察瞳孔變化（右側(cè)瞳孔漸增至5mm，對(duì)光反射消失），觸診前囟（成人無(wú)），記錄GCS評(píng)分（降至5分），立即通知醫(yī)生，予20%甘露醇125ml快速靜滴（15分鐘內(nèi)滴完）。ARDS監(jiān)測(cè)：觀察呼吸頻率（升至35次/分）、血氧（插管后維持92%），聽(tīng)診雙肺濕啰音（左肺明顯），予PEEP調(diào)至8cmH?O。DIC監(jiān)測(cè)：觀察傷口滲血情況（紗布滲透速度加快）、采血時(shí)試管內(nèi)血液凝固時(shí)間（延長(zhǎng)），予氨甲環(huán)酸1g靜注。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥患者的并發(fā)癥往往"潛伏"在看似平穩(wěn)的生命體征下，需要護(hù)士具備"雷達(dá)式"觀察力。以王師傅為例：復(fù)蘇后腦病轉(zhuǎn)運(yùn)20分鐘時(shí)，他的肢體活動(dòng)從"刺痛躲避"變?yōu)?刺痛無(wú)反應(yīng)"，GCS評(píng)分降至3分（僅存睜眼反射）。這是腦灌注不足加重的信號(hào)！立即檢查血壓（升至100/65mmHg），調(diào)整甘露醇劑量（追加125ml），頭部冰袋降溫（維持體溫33-35℃），同時(shí)通知醫(yī)院準(zhǔn)備亞低溫治療。創(chuàng)傷后凝血病到達(dá)醫(yī)院時(shí)，王師傅的鼻腔、口腔開(kāi)始滲血，靜脈穿刺點(diǎn)出現(xiàn)瘀斑。急查凝血功能：PT22秒（正常11-14秒），APTT68秒（正常25-35秒），纖維蛋白原1.2g/L（正常2-4g/L）。我們?cè)谕局幸烟崆拜斪⒀獫{，為后續(xù)治療爭(zhēng)取了時(shí)間。脂肪栓塞綜合征術(shù)后第3天隨訪得知，患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難（血氧降至85%）、意識(shí)模糊、皮膚瘀點(diǎn)——典型脂肪栓塞。這提醒我們：長(zhǎng)骨骨折患者即使現(xiàn)場(chǎng)處理完善，仍需在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)保持下肢制動(dòng)，避免脂肪滴入血。07健康教育健康教育院前急救的"最后一公里"，是向患者、家屬甚至現(xiàn)場(chǎng)目擊者傳遞急救知識(shí)。王師傅的案例中，我們做了這些：對(duì)患者家屬（轉(zhuǎn)運(yùn)途中）"阿姨，老王現(xiàn)在需要絕對(duì)靜臥，您別搖晃他。等他清醒了，要提醒他按時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。""他的腿骨折了，以后康復(fù)期要避免過(guò)早負(fù)重，我們會(huì)給您一張康復(fù)鍛煉圖譜，回家照著做。"對(duì)現(xiàn)場(chǎng)目擊者（工友）"下次遇到高處墜落，先別隨便搬動(dòng)患者！如果他脖子不能動(dòng)，強(qiáng)行扶起來(lái)會(huì)加重脊髓損傷。""加壓止血要用力壓在傷口上，持續(xù)10分鐘別松手，用干凈的布比毛巾更衛(wèi)生。"對(duì)公眾（日常培訓(xùn)）在社區(qū)講座中，我們會(huì)演示：心肺復(fù)蘇的正確按壓位置（兩乳頭連線中點(diǎn)）和深度（5-6cm）；海姆立克急救法的適用場(chǎng)景（完全性氣道梗阻）；創(chuàng)傷止血的"三不要"：不要用泥土敷傷口、不要長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶（每1小時(shí)放松1分鐘）、不要隨意取出插入體內(nèi)的異物。08總結(jié)總結(jié)寫(xiě)完這份課件，我又翻出了急救本上的第一條記錄：2013年，第一次獨(dú)立出警，面對(duì)心跳驟停的老人，我手抖得連除顫電極都貼不準(zhǔn)。如今，我能在60秒內(nèi)完成氣管插管，3分鐘內(nèi)建立雙靜脈通路——這不是天賦，是12年里2000多次出警的積累，是每次復(fù)盤(pán)時(shí)"如果當(dāng)時(shí)...會(huì)