一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥中心靜脈置管護(hù)理課件01前言前言站在ICU的監(jiān)護(hù)儀前，看著屏幕上波動(dòng)的生命體征曲線，我總想起三年前那個(gè)凌晨——一位嚴(yán)重感染性休克的患者被推進(jìn)搶救室時(shí)，血壓已降至70/40mmHg，外周靜脈塌陷如細(xì)鐵絲，根本無(wú)法快速補(bǔ)液。當(dāng)時(shí)，值班醫(yī)生果斷選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，15分鐘后，中心靜脈導(dǎo)管順利到位，多巴胺、去甲腎上腺素通過(guò)這根“生命通道”精準(zhǔn)輸入，患者的血壓逐漸回升。那一刻，我深切體會(huì)到：在急危重癥救治中，中心靜脈置管（CVC）不僅是一條“血管通路”，更是連接生命與希望的“生命線”。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中心靜脈置管已廣泛應(yīng)用于容量監(jiān)測(cè)、藥物輸注、營(yíng)養(yǎng)支持等領(lǐng)域。但正如硬幣的兩面，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（如感染、血栓、氣胸）也像暗藏的“地雷”，稍有不慎便可能將患者推向更危險(xiǎn)的境地。作為ICU護(hù)士，我們既是導(dǎo)管的“守護(hù)者”，也是風(fēng)險(xiǎn)的“守門(mén)人”——從置管前的評(píng)估到拔管后的追蹤，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要細(xì)致入微的觀察與規(guī)范操作。今天，我將結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)與典型病例，和大家聊聊急危重癥患者中心靜脈置管的全程護(hù)理。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收治了一位58歲的男性患者王師傅。他因“高熱伴意識(shí)模糊3天”入院，既往有糖尿病史10年，血糖控制不佳。急診查白細(xì)胞28×10?/L，降鈣素原（PCT）12.6ng/mL，乳酸（Lac）5.2mmol/L，血壓85/50mmHg，符合“感染性休克”診斷?；颊呷朐簳r(shí)，雙側(cè)上肢外周靜脈因長(zhǎng)期輸液已呈“條索狀”，手背靜脈塌陷，無(wú)法建立有效通路。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后，決定在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管（7Fr雙腔導(dǎo)管）。置管過(guò)程順利，X線確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3段。但術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)低熱（37.8℃），穿刺點(diǎn)周?chē)つw紅腫，局部皮溫升高，我們立即啟動(dòng)導(dǎo)管相關(guān)感染排查流程……病例介紹這個(gè)病例像一面鏡子，照見(jiàn)了急危重癥患者中心靜脈置管護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：從置管前的“精準(zhǔn)評(píng)估”到置管后的“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”，從并發(fā)癥的“早期識(shí)別”到“有效干預(yù)”，每一步都需要護(hù)士的專(zhuān)業(yè)與敏銳。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是中心靜脈置管全程管理的“基石”。我常和新護(hù)士說(shuō)：“評(píng)估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用腦子想——患者的每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能影響導(dǎo)管安全。”結(jié)合王師傅的案例，我們從三階段展開(kāi)評(píng)估：置管前評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判是關(guān)鍵適應(yīng)癥與禁忌癥：急危重癥患者的置管指征明確（如容量復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、長(zhǎng)期靜脈治療），但需排除絕對(duì)禁忌癥（如穿刺部位感染、嚴(yán)重凝血功能障礙）。王師傅雖有糖尿病（增加感染風(fēng)險(xiǎn)），但休克狀態(tài)下“救命優(yōu)先”，需權(quán)衡利弊后置管。血管與解剖評(píng)估：超聲下觀察頸內(nèi)靜脈的走行、直徑（王師傅靜脈直徑約8mm，符合置管要求）、是否與動(dòng)脈重疊；觸診局部皮膚是否完整（王師傅頸部皮膚無(wú)破損，但因肥胖脂肪層較厚，增加穿刺難度）?；颊郀顟B(tài)評(píng)估：意識(shí)（王師傅嗜睡，需約束防脫管）、配合度（躁動(dòng)時(shí)需鎮(zhèn)靜）、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿∮绊懹?，需加強(qiáng)感染防控）。置管中評(píng)估：動(dòng)態(tài)觀察保安全操作時(shí)，護(hù)士需全程協(xié)助并觀察：患者有無(wú)嗆咳、呼吸困難（警惕氣胸）；穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血（王師傅因休克早期高凝狀態(tài)，滲血較少）；導(dǎo)管回血是否通暢（雙腔均回抽出血液，確認(rèn)位置）；患者生命體征是否平穩(wěn)（置管后血壓升至95/60mmHg，提示容量補(bǔ)充有效）。置管后評(píng)估：持續(xù)監(jiān)測(cè)防隱患1導(dǎo)管位置：X線是“金標(biāo)準(zhǔn)”（王師傅導(dǎo)管尖端位于T6水平，符合要求）；日?？赏ㄟ^(guò)回抽血液是否順暢（阻力大可能提示移位或血栓）、輸液是否通暢（流速慢需排查堵塞）判斷。2局部皮膚：觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅、腫、熱、痛（王師傅術(shù)后第3天出現(xiàn)紅腫，是感染早期信號(hào)）；敷料是否滲液、卷邊（潮濕敷料是細(xì)菌的“溫床”）。3全身反應(yīng)：體溫變化（王師傅低熱需警惕CRBSI）、白細(xì)胞及PCT趨勢(shì)（術(shù)后第3天PCT升至15.2ng/mL，提示感染進(jìn)展）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合急危重癥患者的共性問(wèn)題，我們提煉出以下護(hù)理診斷（以王師傅為例）：有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）的風(fēng)險(xiǎn)：與糖尿病基礎(chǔ)、置管時(shí)間長(zhǎng)（＞5天）、局部皮膚紅腫有關(guān)。潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管移位/脫出：與患者躁動(dòng)、約束不當(dāng)、頸部活動(dòng)頻繁有關(guān)。皮膚完整性受損的可能：與穿刺點(diǎn)局部炎癥、敷料粘貼刺激有關(guān)。舒適度改變：與導(dǎo)管留置導(dǎo)致的頸部活動(dòng)受限、異物感有關(guān)。知識(shí)缺乏（患者及家屬）：缺乏導(dǎo)管自我管理的相關(guān)知識(shí)。這些診斷不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的——比如感染會(huì)加重皮膚損傷，皮膚損傷又會(huì)增加脫管風(fēng)險(xiǎn)，而知識(shí)缺乏可能導(dǎo)致患者自行觸碰導(dǎo)管，形成“風(fēng)險(xiǎn)鏈”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)是“破鏈”的關(guān)鍵。我們針對(duì)王師傅的問(wèn)題，制定了“降低感染風(fēng)險(xiǎn)、保持導(dǎo)管功能、促進(jìn)患者舒適、提升照護(hù)依從性”四大目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的措施：目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)控制穿刺點(diǎn)炎癥，CRBSI發(fā)生率＜2‰嚴(yán)格無(wú)菌操作：換藥時(shí)戴無(wú)菌手套，用2%氯己定（酒精基）以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式消毒（直徑≥10cm），待干30秒后覆蓋透明敷料（透氣性好，便于觀察）。王師傅因局部紅腫，我們將換藥頻率從3天1次調(diào)整為每天1次，必要時(shí)加用銀離子敷料（抗菌）。導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范：輸液前后用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管（避免小劑量推注導(dǎo)致壓力過(guò)高），封管時(shí)采用正壓封管（邊推注邊退針）；多腔導(dǎo)管使用時(shí)，優(yōu)先選擇近心端腔（減少血液反流）。王師傅因需輸注血管活性藥物，我們固定使用遠(yuǎn)心端腔，避免藥物殘留影響沖管效果。護(hù)理目標(biāo)與措施感染監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫（Q4h）、觀察PCT變化；若懷疑CRBSI，立即抽取“雙血培養(yǎng)”（導(dǎo)管血+外周血），同時(shí)送檢導(dǎo)管尖端（拔管時(shí)剪取5cm）。王師傅的導(dǎo)管血培養(yǎng)48小時(shí)后報(bào)“金黃色葡萄球菌”，外周血陰性，結(jié)合臨床診斷為“導(dǎo)管相關(guān)局部感染”，未發(fā)展為血流感染。目標(biāo)2：住院期間導(dǎo)管無(wú)移位/脫出妥善固定：使用透明敷料+高舉平臺(tái)法固定（避免導(dǎo)管打折），必要時(shí)加用彈力膠布“蝶形”加固。王師傅頸部脂肪厚，我們?cè)诜罅贤飧采w小方紗，防止汗液浸透敷料導(dǎo)致卷邊。約束與鎮(zhèn)靜：躁動(dòng)評(píng)分（RASS）＞+2分時(shí)，使用上肢約束帶（松緊以容1指為宜），同時(shí)遵醫(yī)囑予右美托咪定鎮(zhèn)靜（維持RASS0~-1）。每日評(píng)估鎮(zhèn)靜需求，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜掩蓋病情。護(hù)理目標(biāo)與措施體位與活動(dòng)指導(dǎo)：告知家屬翻身時(shí)托住患者頸部（避免牽拉導(dǎo)管）；半臥位（30~45）可降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少頸內(nèi)靜脈壓力（降低回血堵管概率）。目標(biāo)3：3天內(nèi)改善穿刺點(diǎn)皮膚狀態(tài)，患者主訴異物感減輕局部處理：紅腫處予硫酸鎂濕敷（每次20分鐘，Q6h），促進(jìn)炎癥消退；若有滲液，使用藻酸鹽敷料（吸收滲液，保護(hù)創(chuàng)面）。王師傅濕敷后第2天紅腫范圍縮小，皮溫降低。心理護(hù)理：向患者解釋“異物感是正常現(xiàn)象，適應(yīng)2~3天會(huì)緩解”，指導(dǎo)其通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力；對(duì)躁動(dòng)患者，輕拍背部安撫，減少因煩躁抓撓導(dǎo)管的行為。目標(biāo)4：患者家屬掌握導(dǎo)管自我照護(hù)要點(diǎn)一對(duì)一宣教：用圖卡演示“如何觀察敷料是否潮濕”“翻身時(shí)如何保護(hù)導(dǎo)管”；強(qiáng)調(diào)“不要自行調(diào)整導(dǎo)管位置”“穿刺點(diǎn)發(fā)癢時(shí)不能抓”。王師傅的老伴起初總擔(dān)心“導(dǎo)管會(huì)掉”，我們讓她參與“模擬換藥”（用模型練習(xí)固定），她的焦慮明顯緩解。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理中心靜脈置管的并發(fā)癥可分為“機(jī)械性”（如氣胸、血腫）、“感染性”（如CRBSI）、“血栓性”（如導(dǎo)管堵塞）三大類(lèi)。其中，急危重癥患者因病情重、免疫力低，感染和血栓的風(fēng)險(xiǎn)更高。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我總結(jié)了“三早原則”——早識(shí)別、早處理、早預(yù)防。機(jī)械性并發(fā)癥：重在置管時(shí)預(yù)防氣胸/血胸：多發(fā)生于頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置管時(shí)。表現(xiàn)為呼吸困難、患側(cè)呼吸音減弱、血氧下降。置管后需立即聽(tīng)診雙肺，必要時(shí)床旁胸片確認(rèn)。王師傅置管后呼吸平穩(wěn)，未發(fā)生此類(lèi)并發(fā)癥。血腫：與反復(fù)穿刺、凝血功能障礙有關(guān)。表現(xiàn)為局部腫脹、皮膚瘀斑、觸痛。輕中度血腫可加壓包扎（避開(kāi)氣管）；重度血腫需緊急處理（如壓迫止血、輸血）。感染性并發(fā)癥：全程防控是關(guān)鍵局部感染：穿刺點(diǎn)周?chē)?cm內(nèi)紅腫、滲液，伴或不伴疼痛。處理：加強(qiáng)換藥（必要時(shí)取分泌物培養(yǎng)），局部涂莫匹羅星軟膏。CRBSI：發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)，排除其他感染灶，導(dǎo)管血與外周血培養(yǎng)為同一致病菌。處理：立即拔管（必要時(shí)保留導(dǎo)管做培養(yǎng)），遵醫(yī)囑使用抗生素（如萬(wàn)古霉素），嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離（防止耐藥菌傳播）。血栓性并發(fā)癥：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是核心導(dǎo)管堵塞：輸液阻力大、回抽無(wú)回血。分“血栓性堵塞”（肝素鹽水沖管可緩解）和“非血栓性堵塞”（脂肪乳/鈣劑沉積，需用尿激酶溶栓）。王師傅曾因輸注脂肪乳后未及時(shí)沖管，出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，我們用5000U/ml尿激酶封管30分鐘后通開(kāi)。深靜脈血栓（DVT）：表現(xiàn)為置管側(cè)肢體腫脹、皮溫升高、周徑增粗（比對(duì)側(cè)＞2cm）。需做超聲確認(rèn)，予低分子肝素抗凝（出血風(fēng)險(xiǎn)高者慎用）。07健康教育健康教育1急危重癥患者常因意識(shí)不清無(wú)法配合，健康教育的重點(diǎn)是“家屬賦能”。我習(xí)慣用“三句話原則”——“能聽(tīng)懂、記得住、做得到”。2置管期間：告知家屬“三不”：不觸碰敷料、不調(diào)整導(dǎo)管、不自行拔管；“三觀察”：觀察敷料是否潮濕、穿刺點(diǎn)是否紅腫、患者是否抓撓導(dǎo)管。3轉(zhuǎn)運(yùn)/檢查時(shí)：指導(dǎo)家屬“保護(hù)導(dǎo)管”：外出檢查時(shí)用治療巾覆蓋導(dǎo)管，避免牽拉；轉(zhuǎn)運(yùn)泵需固定在推床側(cè)面（高度與心臟平齊，防止回血）。4拔管后：告知“按壓3~5分鐘（凝血異常者延長(zhǎng)至10分鐘）”“24小時(shí)內(nèi)穿刺點(diǎn)不沾水”“若出現(xiàn)胸悶/呼吸困難立即呼叫”。5王師傅拔管時(shí)，他老伴一邊幫忙按壓穿刺點(diǎn)，一邊說(shuō)：“護(hù)士，我都記著呢，回家也不會(huì)讓他抓脖子。”這種“被信任”的感覺(jué)，是護(hù)理工作最溫暖的回報(bào)。08總結(jié)總結(jié)從凌晨的緊急置管到拔管時(shí)的平穩(wěn)過(guò)渡，中心靜脈置管護(hù)理就像一場(chǎng)“接力賽”——醫(yī)生完成“起跑”，護(hù)士則要跑好“中途”和“沖刺”。這些年，我見(jiàn)過(guò)因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管脫出