一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥鼠疫護(hù)理課件01前言前言作為在感染科工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“鼠疫不是歷史書里的‘黑死病’，它從未真正遠(yuǎn)離我們?！?023年，我國某邊境地區(qū)曾出現(xiàn)過輸入性肺鼠疫病例；2024年，西北某牧區(qū)又因旱獺接觸史引發(fā)腺鼠疫聚集性感染。這些真實(shí)的案例時(shí)刻提醒我們：盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已能有效控制大多數(shù)傳染病，但鼠疫作為法定甲類傳染?。ㄅc霍亂并列），其高傳染性、高致病性、高死亡率的特點(diǎn)，仍是威脅公共衛(wèi)生安全的“隱形炸彈”。鼠疫由鼠疫耶爾森菌引起，主要通過鼠蚤叮咬、接觸染疫動(dòng)物或患者飛沫傳播。臨床分型以腺鼠疫最常見，若未及時(shí)干預(yù)，可快速進(jìn)展為敗血癥型、肺鼠疫（繼發(fā)性或原發(fā)性），后者48小時(shí)內(nèi)死亡率高達(dá)90%以上。急危重癥鼠疫患者往往合并感染性休克、多器官功能衰竭（MODS），護(hù)理工作不僅要應(yīng)對復(fù)雜的病情變化，更需在嚴(yán)格的隔離防護(hù)下完成，這對護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)能力、應(yīng)急反應(yīng)和人文關(guān)懷提出了極高要求。前言今天，我將結(jié)合近年參與救治的1例重癥腺鼠疫繼發(fā)敗血癥患者的全程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，與大家分享急危重癥鼠疫的護(hù)理要點(diǎn)。希望通過這份課件，讓每一位護(hù)理同仁既能掌握規(guī)范的操作流程，又能在高壓環(huán)境下保持對生命的敬畏與溫度。02病例介紹病例介紹記得2024年8月的一個(gè)深夜，急診室的電話突然響起：“有位牧民因‘高熱、左腹股溝腫痛5天，意識模糊2小時(shí)’轉(zhuǎn)診，初步懷疑鼠疫！”我和同事們立刻啟動(dòng)傳染病應(yīng)急預(yù)案——負(fù)壓病房提前通風(fēng)，防護(hù)物資（N95口罩、面屏、防滲隔離衣、雙層手套）備齊，檢驗(yàn)室開通鼠疫檢測綠色通道?；颊咄跄?，男，42歲，內(nèi)蒙古某牧區(qū)牧民，主訴：“5天前捕獵旱獺時(shí)被咬傷左手背，次日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（體溫39.8℃），左腹股溝‘長了個(gè)雞蛋大的包’，疼得走不了路。自行服用‘退燒藥’（具體不詳）無效，今天下午開始說胡話，家人趕緊送醫(yī)。”查體：T40.2℃，P132次/分，R30次/分，BP85/50mmHg；意識模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題；急性病容，面色潮紅，左腹股溝可觸及5cm×6cm腫大淋巴結(jié)，邊界不清、觸痛劇烈，表面皮膚紅腫熱痛，局部可見散在出血點(diǎn)；左手背有2處0.5cm×0.5cm抓痕，已結(jié)痂；雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音；四肢皮膚濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)WBC22×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），PLT65×10?/L；C反應(yīng)蛋白210mg/L；凝血功能PT18秒（正常11-14秒），D-二聚體3.5mg/L；血培養(yǎng)（6小時(shí)回報(bào)）：革蘭陰性桿菌，初步鑒定為鼠疫耶爾森菌（后經(jīng)PCR確認(rèn)）；胸部CT未見明顯滲出影（排除肺鼠疫）。結(jié)合流行病學(xué)史（旱獺接觸史）、典型臨床表現(xiàn)（高熱、腹股溝淋巴結(jié)腫痛、敗血癥征象）及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，確診為“腺鼠疫繼發(fā)敗血癥”，轉(zhuǎn)入感染科負(fù)壓隔離病房，予鏈霉素+多西環(huán)素聯(lián)合抗感染、補(bǔ)液抗休克、支持治療，護(hù)理團(tuán)隊(duì)全程參與救治。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對急危重癥鼠疫患者，護(hù)理評估需兼顧“傳染病防控”與“重癥監(jiān)護(hù)”雙重要求，我習(xí)慣從以下五方面系統(tǒng)展開：流行病學(xué)史評估——防控的“第一關(guān)”患者為牧民，有明確旱獺接觸史（捕獵、可能接觸其血液/分泌物），居住環(huán)境鼠類活動(dòng)頻繁（家屬訴家中?？梢姾旨沂螅?，發(fā)病前10天無外地旅居史，同村3名共同參與捕獵的村民已被隔離觀察（后48小時(shí)內(nèi)均出現(xiàn)低熱、淋巴結(jié)腫痛，確診腺鼠疫）。這提示我們：患者是本次聚集性疫情的“首發(fā)病例”，需重點(diǎn)追蹤密切接觸者。癥狀與體征評估——病情進(jìn)展的“晴雨表”03意識狀態(tài)：從清晰到模糊（GCS評分12分），可能與腦缺氧或內(nèi)毒素血癥有關(guān)；02局部表現(xiàn)：左腹股溝淋巴結(jié)“鼠疫癰”（紅、腫、熱、痛，直徑＞5cm），局部皮膚可見出血點(diǎn)（提示鼠疫桿菌釋放內(nèi)毒素導(dǎo)致毛細(xì)血管損傷）；01全身表現(xiàn)：持續(xù)高熱（＞40℃）、心率增快（＞130次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）、皮膚濕冷，符合感染性休克早期表現(xiàn)；04其他：血小板降低（65×10?/L）、凝血異常（PT延長），需警惕DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查評估——治療的“指南針”血培養(yǎng)陽性是確診金標(biāo)準(zhǔn)，但需48小時(shí)才能完成鑒定，因此早期需結(jié)合血常規(guī)（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著升高）、炎癥指標(biāo)（CRP、PCT）、凝血功能（D-二聚體升高）快速判斷病情嚴(yán)重程度。本例患者血小板下降、PT延長，提示已進(jìn)入敗血癥期，需重點(diǎn)監(jiān)測凝血功能變化。心理與社會(huì)評估——被忽視的“隱性病灶”患者入院時(shí)意識模糊，但清醒后多次掙扎著要“回家放羊”，家屬在隔離室外哭著說：“他從來沒生過這么重的病，會(huì)不會(huì)死？我們會(huì)不會(huì)也被傳染？”可見，患者和家屬對鼠疫的認(rèn)知僅停留在“老輩人說的瘟疫”，存在嚴(yán)重的恐懼、焦慮甚至病恥感，這會(huì)影響治療依從性。環(huán)境與隔離措施評估——阻斷傳播的“防火墻”患者入住負(fù)壓病房（壓差-15Pa），病房內(nèi)設(shè)置專用醫(yī)療廢物桶（雙層黃色垃圾袋+鵝頸結(jié)）、手消液（含醇類，濃度75%）、護(hù)目鏡消毒槽（含氯消毒液500mg/L）。但初期發(fā)現(xiàn)家屬送生活用品時(shí)未經(jīng)過紫外線消毒，存在交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，需立即整改。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于上述評估，我們團(tuán)隊(duì)梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為“危急重”層級，需優(yōu)先處理：體溫過高與鼠疫耶爾森菌感染致內(nèi)毒素釋放有關(guān)（依據(jù)：T40.2℃，伴寒戰(zhàn)、心率增快）；疼痛（腹股溝淋巴結(jié)腫痛）與鼠疫桿菌侵襲淋巴結(jié)引起炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：患者呻吟、拒絕觸診，NRS疼痛評分8分）；組織灌注無效（外周）與感染性休克致微循環(huán)障礙有關(guān)（依據(jù)：BP85/50mmHg，四肢濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒）；有傳播感染的危險(xiǎn)與呼吸道/接觸傳播途徑未完全阻斷有關(guān)（依據(jù)：患者咳嗽時(shí)未遮掩，家屬探視未嚴(yán)格防護(hù)）；護(hù)理診斷焦慮與疾病知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者清醒后反復(fù)詢問“能不能好”，家屬睡眠差、食欲減退）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，既要“救命”（控制感染、糾正休克），也要“防傳播”（阻斷感染鏈），更要“護(hù)心”（緩解心理壓力）。我們?yōu)榛颊咧贫恕?2小時(shí)關(guān)鍵期”護(hù)理計(jì)劃，具體措施如下：目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，24小時(shí)內(nèi)維持在37.5℃~38℃物理降溫：頭部置冰袋（避免凍傷），溫水擦?。ū荛_淋巴結(jié)腫痛部位），每30分鐘監(jiān)測體溫1次；藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g口服（避免阿司匹林，以防加重出血傾向），觀察用藥后30分鐘出汗情況，及時(shí)更換汗?jié)褚挛?；補(bǔ)液支持：感染性休克患者需快速補(bǔ)液（前1小時(shí)輸入林格液1000ml），但高熱會(huì)增加不顯性失水（約800ml/日），需在中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測下調(diào)整補(bǔ)液速度（本例CVP維持8-12cmH?O）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：2小時(shí)內(nèi)疼痛評分降至5分以下，24小時(shí)內(nèi)降至3分以下1體位護(hù)理：協(xié)助患者取左側(cè)屈膝臥位，減少腹股溝淋巴結(jié)受壓；用軟枕墊高下肢15~20，促進(jìn)淋巴回流；2藥物鎮(zhèn)痛：首選哌替啶50mg肌注（避免嗎啡，以防抑制呼吸），用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況；3非藥物干預(yù)：播放草原民歌轉(zhuǎn)移注意力，指導(dǎo)家屬通過視頻通話（隔窗）安慰患者（注意：家屬需戴外科口罩）。4目標(biāo)3：6小時(shí)內(nèi)血壓升至90/60mmHg以上，四肢轉(zhuǎn)暖，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＜2秒5休克體位：取頭胸抬高15、下肢抬高20，增加回心血量；6護(hù)理目標(biāo)與措施血管活性藥物：遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素0.05μg/(kgmin)微泵輸注，每15分鐘監(jiān)測血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整劑量（本例2小時(shí)后BP升至95/60mmHg，4小時(shí)后穩(wěn)定在105/70mmHg）；凝血功能監(jiān)測：每4小時(shí)復(fù)查PLT、PT、D-二聚體，發(fā)現(xiàn)PLT＜50×10?/L或D-二聚體＞5mg/L時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（本例第12小時(shí)PLT降至42×10?/L，予輸注血小板1單位）。目標(biāo)4：住院期間無醫(yī)護(hù)人員、家屬及其他患者感染嚴(yán)格隔離：患者佩戴外科口罩（咳嗽時(shí)用紙巾遮掩），限制活動(dòng)范圍（僅在病房內(nèi)）；醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行“三級防護(hù)”（N95口罩+面屏+防滲隔離衣+雙層手套+鞋套），接觸患者血液/分泌物后用含氯消毒液（1000mg/L）浸泡手套3分鐘再脫摘；環(huán)境消毒：病房每日紫外線消毒2次（每次1小時(shí)），物體表面用1000mg/L含氯消毒液擦拭（作用30分鐘），醫(yī)療廢物“雙層包裝+鵝頸結(jié)+標(biāo)注‘鼠疫’”，由專人密閉轉(zhuǎn)運(yùn)；接觸者管理：追蹤48名密切接觸者（同村村民、接診醫(yī)護(hù)），予多西環(huán)素0.1gbid預(yù)防用藥7天，每日監(jiān)測體溫（≥37.3℃立即隔離）。目標(biāo)5：3天內(nèi)患者及家屬焦慮評分（GAD-7）降至7分以下（正常＜5分）目標(biāo)4：住院期間無醫(yī)護(hù)人員、家屬及其他患者感染疾病宣教：用通俗語言解釋“鼠疫可治”（早期聯(lián)用抗生素治愈率＞80%）、“隔離是保護(hù)”（避免傳染家人），展示既往成功治愈病例（經(jīng)患者同意）；情感支持：每天固定時(shí)間（如上午10點(diǎn)）與患者聊天10分鐘，傾聽他“最擔(dān)心的事”（本例患者最擔(dān)心“羊圈沒人喂”），聯(lián)系村主任安排鄰居代養(yǎng)；家屬溝通：通過視頻向家屬展示患者治療進(jìn)展（如“今天能自己喝半碗粥了”），指導(dǎo)他們用手機(jī)錄制孩子的聲音（“爸爸加油，我等你回家”），播放給患者聽。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理鼠疫的“急”與“危”，很大程度體現(xiàn)在并發(fā)癥的快速進(jìn)展上。本例患者在入院后72小時(shí)內(nèi)，我們重點(diǎn)監(jiān)測了以下4類并發(fā)癥：敗血癥休克進(jìn)展為MODS觀察要點(diǎn)：每小時(shí)記錄意識（GCS評分）、尿量（＜0.5ml/(kgh)提示腎灌注不足）、乳酸（＞2mmol/L提示組織缺氧）；護(hù)理措施：本例第18小時(shí)出現(xiàn)少尿（尿量20ml/h），血肌酐升至180μmol/L（正常＜110），立即予呋塞米20mg靜推，同時(shí)限制補(bǔ)液速度（避免加重肺水腫）。淋巴結(jié)膿腫破潰觀察要點(diǎn)：淋巴結(jié)是否變軟、波動(dòng)感（提示化膿），皮膚是否發(fā)白（即將破潰）；護(hù)理措施：本例左腹股溝淋巴結(jié)在第3天出現(xiàn)波動(dòng)感，予0.5%碘伏消毒后覆蓋無菌紗布（禁止擠壓！以免細(xì)菌入血），破潰后用生理鹽水+慶大霉素（8萬U）沖洗，無菌凡士林紗布填塞引流（每日換藥2次）。肺鼠疫（繼發(fā)性）觀察要點(diǎn)：是否出現(xiàn)咳嗽、胸痛、咯血（血痰為鮮紅色，泡沫樣），肺部聽診是否有濕啰音；護(hù)理措施：本例雖胸部CT陰性，但仍每4小時(shí)聽診肺部1次，第2天患者出現(xiàn)刺激性干咳，立即復(fù)查CT（提示雙肺散在磨玻璃影），升級為“腺鼠疫繼發(fā)肺鼠疫”，予高流量吸氧（6L/min），指導(dǎo)有效咳嗽（避免用力過猛導(dǎo)致咯血）。DIC觀察要點(diǎn)：皮膚是否出現(xiàn)瘀斑、鼻出血、牙齦出血，注射部位是否滲血；護(hù)理措施：本例第24小時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈穿刺點(diǎn)滲血，PLT降至35×10?/L，D-二聚體升至6.8mg/L，遵醫(yī)囑予低分子肝素5000U皮下注射（預(yù)防微血栓），同時(shí)輸注冷沉淀2U（補(bǔ)充凝血因子）。07健康教育健康教育鼠疫的防控是“治療-隔離-宣教”的閉環(huán)，健康教育需貫穿入院、治療、出院全程，對象包括患者、家屬及社區(qū)人群。入院時(shí)：消除恐懼，建立信任患者：“王大哥，您現(xiàn)在的高熱和淋巴結(jié)腫痛是鼠疫的典型表現(xiàn)，但我們用的鏈霉素是專門對付這個(gè)細(xì)菌的‘特效藥’，只要配合治療，很快就能好轉(zhuǎn)?！奔覍伲骸按笫?，您別著急，我們給接觸過患者的人都發(fā)了預(yù)防藥，只要每天測體溫、不聚餐，感染風(fēng)險(xiǎn)很低?！敝委熤校簭?qiáng)調(diào)依從性，阻斷傳播用藥指導(dǎo)：“鏈霉素需要每天肌注2次，可能會(huì)有點(diǎn)耳悶，但千萬不能自行停藥，否則細(xì)菌會(huì)‘反撲’?！备綦x配合：“咳嗽時(shí)用紙巾捂住嘴，紙巾扔到黃色垃圾桶里，我們會(huì)幫您統(tǒng)一處理?！背鲈呵埃嚎祻?fù)指導(dǎo)，預(yù)防復(fù)發(fā)康復(fù)期：“回家后1個(gè)月內(nèi)別干重活，多吃雞蛋、牛奶補(bǔ)營養(yǎng)，如果淋巴結(jié)還有硬塊，慢慢會(huì)吸收的?！鄙鐓^(qū)防控：“告訴村里的鄉(xiāng)親們，別碰死老鼠、旱獺，家里用敵敵畏（稀釋后）噴墻角防跳蚤，有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫趕緊來醫(yī)院?！鄙鐓^(qū)層面：普及核心知識通過村廣播、宣傳冊重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“鼠疫可防可治——不接觸病死動(dòng)物、發(fā)現(xiàn)癥狀早就診、密切接觸者早服藥?！?8總結(jié)總結(jié)回顧王某的救治過程，從入院時(shí)的意識模糊到出院時(shí)的“能自己走回病房取東西”，21天的護(hù)理歷程讓我深刻體會(huì)到：急危重癥鼠疫的護(hù)理，是“技術(shù)”與“溫度”的雙重考驗(yàn)。技術(shù)層面，我們需精準(zhǔn)掌握“三早”原則——早識別（流行病