一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥再生障礙性貧血護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊盡頭那間層流病房的燈光，我總想起去年冬天收治的那位急危重癥再生障礙性貧血（簡(jiǎn)稱(chēng)“急重型再障”）患者——23歲的小陳。他入院時(shí)蒼白的臉、反復(fù)滲血的鼻腔，還有母親攥著病危通知書(shū)時(shí)顫抖的手，都在提醒我：急重型再障不是教科書(shū)上冰冷的名詞，而是一場(chǎng)與時(shí)間、與生命的賽跑。再生障礙性貧血是因骨髓造血功能衰竭導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少癥，而急重型再障（SAA）起病急驟，病情兇險(xiǎn)，患者常以嚴(yán)重貧血、廣泛出血（皮膚黏膜甚至顱內(nèi)出血）及難以控制的感染為主要表現(xiàn)，死亡率曾高達(dá)80%以上。盡管近年來(lái)隨著免疫抑制劑（如ATG/ALG）、造血干細(xì)胞移植（HSCT）等治療手段的進(jìn)步，患者生存率顯著提升，但護(hù)理工作依然是貫穿治療全程的“隱形支柱”——從出血點(diǎn)的早期發(fā)現(xiàn)到感染的精準(zhǔn)防控，從心理崩潰時(shí)的安撫到移植后排異反應(yīng)的觀察，每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)都可能成為逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵。前言今天，我將結(jié)合小陳的真實(shí)病例，與大家分享急危重癥再障護(hù)理的全流程經(jīng)驗(yàn)，希望能為臨床護(hù)理提供參考。02病例介紹病例介紹小陳是一名大三學(xué)生，2024年12月因“反復(fù)發(fā)熱1周，鼻出血3天”急診入院。記得他被輪椅推進(jìn)來(lái)時(shí)，我觸到他的手——涼得像冰塊，指甲床白得幾乎透明。主訴里提到“最近半個(gè)月總是頭暈，爬兩層樓梯就喘得厲害”，但他以為是期末復(fù)習(xí)太累，沒(méi)當(dāng)回事。直到鼻出血持續(xù)2小時(shí)止不住，才被同學(xué)送來(lái)醫(yī)院。入院查體：T39.2℃（腋溫），P118次/分，R24次/分，BP90/55mmHg；面色蒼白，雙側(cè)鼻腔填塞紗條仍有滲血，口腔黏膜可見(jiàn)3處0.5cm×0.5cm大小的血皰，四肢皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑；肺部聽(tīng)診右肺底可聞及濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC0.8×10?/L（中性粒細(xì)胞0.2×10?/L），Hb50g/L，PLT8×10?/L；骨髓穿刺提示“骨髓增生極度減低，非造血細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞）比例增高，巨核細(xì)胞未見(jiàn)”。結(jié)合臨床表現(xiàn)及檢查，確診為“極重型再生障礙性貧血（VSAA，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.2×10?/L）”。病例介紹治療方案：立即給予特級(jí)護(hù)理，入住層流病房；輸注紅細(xì)胞懸液糾正貧血，輸注單采血小板預(yù)防出血；亞胺培南+伏立康唑聯(lián)合抗感染；同步啟動(dòng)抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）+環(huán)孢素免疫抑制治療，并聯(lián)系同胞全相合供者準(zhǔn)備造血干細(xì)胞移植?！白o(hù)士，我是不是快死了？”小陳第一次清醒時(shí)抓著我的手問(wèn)。他的指尖還帶著輸血后的溫度，但眼里的恐懼像團(tuán)化不開(kāi)的霧。那一刻我意識(shí)到，護(hù)理急重型再障患者，不僅要“救命”，更要“救心”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小陳這樣的急危重癥患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我們從生理、心理、社會(huì)支持三個(gè)層面展開(kāi)，每4小時(shí)記錄一次關(guān)鍵指標(biāo)，為后續(xù)護(hù)理決策提供依據(jù)。生理評(píng)估貧血程度：Hb50g/L屬于重度貧血，患者活動(dòng)后氣促明顯（爬2層樓梯需休息5分鐘），靜息狀態(tài)下仍感心悸、頭暈，提示心腦等重要臟器供氧不足。01出血風(fēng)險(xiǎn)：PLT8×10?/L（正常100-300×10?/L），屬于極高出血風(fēng)險(xiǎn)。已出現(xiàn)鼻腔、口腔黏膜出血，需重點(diǎn)觀察有無(wú)顱內(nèi)出血征兆（頭痛、嘔吐、意識(shí)改變）、消化道出血（黑便、嘔血）及血尿。02感染風(fēng)險(xiǎn)：中性粒細(xì)胞0.2×10?/L（正常2-7×10?/L），屬于粒缺高熱（FN），感染源可能來(lái)自肺部（右肺濕啰音）、皮膚黏膜（口腔血皰）或腸道（長(zhǎng)期免疫力低下易繼發(fā)腸道菌群移位）。03重要臟器功能：監(jiān)測(cè)心肌酶、肝腎功能（ATG可能引起肝損傷）、凝血功能（D-二聚體、PT/APTT），警惕彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。04心理評(píng)估小陳入院初期表現(xiàn)為“否認(rèn)-焦慮-恐懼”三連反應(yīng)：前3天反復(fù)說(shuō)“我是不是查錯(cuò)了？”，拒絕與家屬視頻；第4天因輸注ATG出現(xiàn)皮疹，突然情緒崩潰，摔了床頭的水杯；后來(lái)我發(fā)現(xiàn)他枕頭下藏著復(fù)習(xí)資料，才知道他擔(dān)心“耽誤畢業(yè)”。母親則因長(zhǎng)期陪護(hù)出現(xiàn)失眠，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“花這么多錢(qián)能不能救回來(lái)”，經(jīng)濟(jì)壓力（農(nóng)村家庭，已借債8萬(wàn)）加重了心理負(fù)擔(dān)。社會(huì)支持評(píng)估家屬方面：母親全職陪護(hù)，父親在外打工，每月收入5000元；同學(xué)輪流送日用品，但因?qū)W業(yè)壓力無(wú)法長(zhǎng)期陪伴。醫(yī)療資源方面：醫(yī)院有層流病房、血制品供應(yīng)充足，但移植需轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，存在轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估總結(jié)：患者處于“生理-心理-社會(huì)”三重危機(jī)中，護(hù)理需以“控制出血、預(yù)防感染、糾正貧血”為核心，同時(shí)關(guān)注心理干預(yù)與社會(huì)支持。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：活動(dòng)無(wú)耐力：與重度貧血導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)（Hb50g/L）。有感染的危險(xiǎn)：與中性粒細(xì)胞缺乏（0.2×10?/L）、皮膚黏膜屏障受損（口腔血皰、鼻腔出血）有關(guān)。有出血的危險(xiǎn)：與血小板減少（8×10?/L）、凝血功能異常有關(guān)。焦慮/恐懼：與病情危重、治療費(fèi)用高、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏再障疾病知識(shí)、自我監(jiān)測(cè)及防護(hù)技能。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——感染會(huì)加重貧血（消耗增加），出血會(huì)誘發(fā)感染（開(kāi)放創(chuàng)面），而焦慮又會(huì)降低免疫力，形成惡性循環(huán)。護(hù)理的關(guān)鍵在于“阻斷鏈條，逐個(gè)擊破”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）活動(dòng)無(wú)耐力：1周內(nèi)靜息狀態(tài)下無(wú)明顯心悸、頭暈，2周內(nèi)能床邊坐立5分鐘措施：分級(jí)活動(dòng)管理：急性期（前3天）絕對(duì)臥床，協(xié)助進(jìn)食、洗漱、如廁；第4天起，若Hb升至70g/L以上，指導(dǎo)床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（四肢關(guān)節(jié)屈伸）；第7天評(píng)估無(wú)氣促后，協(xié)助床邊坐立（每次5分鐘，每日2次）。氧療支持：持續(xù)低流量吸氧（2L/min），維持SpO?≥95%，避免因缺氧加重心肌負(fù)擔(dān)。營(yíng)養(yǎng)支持：高熱量（30kcal/kg/d）、高蛋白（1.5g/kg/d）、易消化飲食（如魚(yú)肉粥、雞蛋羹），避免生冷（防腸道感染），餐間補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)鐵吸收）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）有感染的危險(xiǎn)：住院期間體溫≤38℃，無(wú)新發(fā)出血灶，血培養(yǎng)陰性措施：環(huán)境控制：層流病房每日空氣消毒2次，物體表面用含氯消毒液擦拭（濃度500mg/L），限制探視（僅母親穿隔離衣、戴手套口罩進(jìn)入）。皮膚黏膜護(hù)理：口腔用0.9%氯化鈉+制霉菌素溶液（10萬(wàn)U/ml）含漱（每2小時(shí)1次），血皰處用無(wú)菌棉簽輕壓，避免挑破；鼻腔用液體石蠟棉簽潤(rùn)滑（每日3次），防止干燥出血；會(huì)陰部用1:5000高錳酸鉀溶液坐?。咳?次），便后溫水清洗。感染監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)體溫，高熱時(shí)（＞39℃）物理降溫（冰袋置于大血管處，避免擦浴防出血）；每日查C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），動(dòng)態(tài)對(duì)比肺部CT（入院第3天右肺炎癥較前吸收）。有出血的危險(xiǎn)：住院期間無(wú)顱內(nèi)、消化道等重要臟器出血措施：出血預(yù)防：避免用力擤鼻、摳耳；用軟毛牙刷刷牙（或棉球擦拭），禁止剔牙；飲食忌堅(jiān)硬（如堅(jiān)果）、過(guò)熱（防黏膜血管擴(kuò)張）；保持大便通暢（必要時(shí)用開(kāi)塞露，禁止灌腸）。出血觀察：每1小時(shí)巡視病房，觀察皮膚瘀點(diǎn)數(shù)量變化（入院第2天四肢新增10處，提示PLT仍在下降）；記錄鼻腔滲血量（每日＜5ml為安全）；監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔（警惕顱內(nèi)出血），小陳曾訴“太陽(yáng)穴跳著疼”，立即報(bào)告醫(yī)生，急查頭顱CT未見(jiàn)異常（考慮為貧血性頭痛）。成分輸血護(hù)理：血小板輸注前嚴(yán)格核對(duì)（雙人核對(duì)），輸注時(shí)速度宜慢（前15分鐘20滴/分，無(wú)反應(yīng)后調(diào)至60滴/分），輸注后觀察30分鐘（有無(wú)蕁麻疹等過(guò)敏反應(yīng)）。有出血的危險(xiǎn)：住院期間無(wú)顱內(nèi)、消化道等重要臟器出血（四）焦慮/恐懼：1周內(nèi)焦慮評(píng)分（SAS）從65分降至50分以下，能主動(dòng)配合治療措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言講解再障病因（免疫異常攻擊造血干細(xì)胞）、治療方案（ATG抑制異常免疫，移植重建造血），播放成功病例視頻（同病房已康復(fù)的25歲患者回訪(fǎng)）。情緒疏導(dǎo)：小陳愛(ài)聽(tīng)搖滾，我就下載了他喜歡的樂(lè)隊(duì)歌單，允許他每天聽(tīng)30分鐘；發(fā)現(xiàn)他藏的復(fù)習(xí)資料后，聯(lián)系輔導(dǎo)員送來(lái)了電子版課件，他說(shuō)“能看點(diǎn)書(shū)，心里踏實(shí)點(diǎn)”。家屬支持：?jiǎn)为?dú)與陳母溝通，教她“情緒緩沖法”（如在病房外深呼吸再進(jìn)來(lái)），聯(lián)系慈善基金會(huì)申請(qǐng)救助（最終獲得2萬(wàn)元補(bǔ)助），減輕經(jīng)濟(jì)壓力。（五）知識(shí)缺乏：2周內(nèi)掌握自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)，能復(fù)述“三避免”（避免感染源、避免碰撞、有出血的危險(xiǎn)：住院期間無(wú)顱內(nèi)、消化道等重要臟器出血避免自行用藥）措施：圖文手冊(cè)：制作“急重型再障護(hù)理要點(diǎn)”卡片（如“體溫＞38℃立即按鈴”“刷牙后看牙刷毛有無(wú)血跡”），用紅色標(biāo)注關(guān)鍵項(xiàng)。情景模擬：模擬“鼻出血”場(chǎng)景，讓小陳練習(xí)“身體前傾+捏鼻翼10分鐘”；模擬“發(fā)現(xiàn)皮膚新瘀點(diǎn)”，教他如何用手機(jī)拍照記錄位置、數(shù)量。這些措施實(shí)施后，小陳的狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)：第5天Hb升至75g/L，能靠在床頭看課件；第7天體溫穩(wěn)定在37.5℃以下，口腔血皰結(jié)痂；第10天PLT升至20×10?/L，鼻出血未再發(fā)作；SAS評(píng)分降至42分，他笑著說(shuō)“原來(lái)這病不是絕癥，我還能畢業(yè)呢”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急重型再障的并發(fā)癥如同“隱藏的地雷”，稍有疏忽就可能前功盡棄。在小陳的治療過(guò)程中，我們重點(diǎn)防范了以下3類(lèi)并發(fā)癥：顱內(nèi)出血：再障患者的“頭號(hào)殺手”小陳PLT最低時(shí)僅5×10?/L（輸注前），是顱內(nèi)出血的高危期。我們每2小時(shí)評(píng)估一次神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：有無(wú)頭痛加?。◤摹半[痛”到“脹痛”）、嘔吐（噴射性嘔吐提示顱內(nèi)壓升高）、意識(shí)改變（從清醒到嗜睡）、瞳孔不等大（一側(cè)散大提示腦疝）。同時(shí)，嚴(yán)格控制血壓（維持在110-130/70-80mmHg），避免用力排便（予乳果糖口服）。幸運(yùn)的是，小陳未發(fā)生顱內(nèi)出血，但我們科曾有位患者因用力咳嗽誘發(fā)顱內(nèi)出血，最終搶救無(wú)效——這讓我時(shí)刻警惕：“再小的動(dòng)作，對(duì)PLT極低的患者都是挑戰(zhàn)。”重癥感染：粒缺期的“隱形炸彈”小陳入院時(shí)肺部有感染灶，中性粒細(xì)胞幾乎為零，我們采用了“降階梯抗感染”策略：初始用廣譜抗生素（亞胺培南）+抗真菌藥（伏立康唑），3天后體溫下降但未正常，加做痰培養(yǎng)（結(jié)果示銅綠假單胞菌），調(diào)整為哌拉西林他唑巴坦，5天后體溫恢復(fù)正常。護(hù)理中需注意：抗生素需現(xiàn)配現(xiàn)用（尤其是β-內(nèi)酰胺類(lèi)），輸注時(shí)間嚴(yán)格控制（如亞胺培南0.5g需30分鐘滴完）；觀察藥物副作用（伏立康唑可能引起視覺(jué)異常，小陳曾說(shuō)“看燈光有光圈”，停藥后緩解）。ATG治療相關(guān)反應(yīng)：免疫治療的“雙刃劍”ATG是馬或兔的免疫血清，輸注時(shí)易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)（寒戰(zhàn)、高熱）、血清?。ㄆふ?、關(guān)節(jié)痛）及血小板消耗（加重出血）。小陳輸注ATG第2天出現(xiàn)全身紅色皮疹，我們立即減慢滴速（從50ml/h調(diào)至20ml/h），予地塞米松5mg靜推，30分鐘后皮疹消退；第3天出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛（膝關(guān)節(jié)為主），指導(dǎo)他用熱毛巾外敷，疼痛評(píng)分從6分（中度）降至3分（輕度）。同時(shí)，輸注ATG期間需每日查PLT（小陳PLT最低至5×10?/L，及時(shí)輸注血小板）。這些并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)，考驗(yàn)的是護(hù)士的“預(yù)判力”——提前識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，才能把危機(jī)消滅在萌芽。07健康教育健康教育小陳準(zhǔn)備轉(zhuǎn)院移植前，我們?yōu)樗湍赣H做了詳細(xì)的健康教育，內(nèi)容涵蓋“院外-移植-康復(fù)”全程：疾病知識(shí)：打破誤區(qū)糾正“再障是癌癥”的錯(cuò)誤認(rèn)知，解釋“再障是造血功能衰竭，通過(guò)移植或免疫治療可治愈”；強(qiáng)調(diào)“感染和出血是主要風(fēng)險(xiǎn)，需終身警惕”。自我監(jiān)測(cè)：做自己的“觀察員”癥狀監(jiān)測(cè)：每日測(cè)2次體溫（晨起、睡前），記錄有無(wú)鼻出血、牙齦出血、黑便；觀察皮膚瘀點(diǎn)數(shù)量（用手機(jī)拍照對(duì)比）。指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每周查1次血常規(guī)（重點(diǎn)看WBC、PLT），每2周查環(huán)孢素血藥濃度（目標(biāo)濃度150-250ng/ml）。用藥指導(dǎo)：“按時(shí)+安全”是關(guān)鍵1禁用阿司匹林、布洛芬等抗血小板藥物（可能加重出血）。32若出現(xiàn)手顫、多毛（環(huán)孢素副作用），不要自行停藥，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生；環(huán)孢素需空腹服用（餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)），避免與西柚汁同服（影響代謝）；生活方式：“防護(hù)+營(yíng)養(yǎng)”雙管齊下030201環(huán)境防護(hù)：居家需每日通風(fēng)（避開(kāi)早晚高峰），避免去商場(chǎng)、醫(yī)院等人群密集處；外出戴N95口罩，回家先洗手（七步洗手法）。飲食管理：食物需充分加熱（避免生食），水果用沸水燙洗后削皮；多吃紅棗、豬肝（補(bǔ)鐵），但PLT低時(shí)避免（質(zhì)地硬），改吃瘦肉泥、菠菜湯。活動(dòng)建議：PLT＜20×10?/L時(shí)絕對(duì)臥床；PLT＞50×10?/L可散步（每次10分鐘）；移植后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、打球）。心理調(diào)適：“慢慢來(lái)，別著急”教陳母“情緒日記法”（記錄每天的積極變化，如“今天體溫正?！薄皟鹤映粤税胪腼垺保唤ㄗh小陳加入再障患者互助群（但需篩選正規(guī)群組，避免接觸負(fù)面信息）。最后，我給了小陳一張“急救卡”，上面寫(xiě)著：“鼻出血？身體前傾捏鼻翼；發(fā)熱＞38.5℃？立即去最近醫(yī)院；任何不適，第一時(shí)間聯(lián)系管床醫(yī)生?！彼ㄆf(shuō)：“護(hù)士，等我好了，回來(lái)給你們送錦旗?！蹦且豢?，我覺(jué)