2025醫(yī)學(xué)急危重癥心包炎護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在監(jiān)護室的玻璃窗前，看著心電監(jiān)護儀上那串起伏的波形，我總會想起去年那個暴雨夜——一位因急性心包炎合并心包填塞被送進搶救室的患者，從他皺緊的眉頭、急促的呼吸到最終轉(zhuǎn)危為安，每一步都讓我深刻體會到：急危重癥心包炎的護理，是與時間的賽跑，更是對專業(yè)細節(jié)的極致把控。心包炎是心包膜因感染、自身免疫、腫瘤等因素引發(fā)的炎癥反應(yīng)，而急危重癥心包炎往往以“快、險、變”為特征——短時間內(nèi)心包積液快速增加，或炎癥波及心肌、胸膜，導(dǎo)致心包填塞、心源性休克等致命并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，約15%的急性心包炎患者會進展為心包填塞，若未及時干預(yù)，死亡率可高達25%。作為臨床護理工作者，我們不僅要掌握心包炎的病理生理機制，更要學(xué)會從患者的每一聲嘆息、每一次呼吸中捕捉預(yù)警信號，用精準(zhǔn)的評估、及時的干預(yù)和溫暖的照護，為患者筑起生命的防線。02病例介紹病例介紹我至今記得2024年10月那個周五的夜班。晚上8點，120的鳴笛聲劃破雨幕，推床被迅速推進搶救室，患者是52歲的張師傅，主訴“持續(xù)胸痛6小時，呼吸困難2小時”。他蜷縮著身體，面色蒼白，額角掛著汗珠，家屬焦急地說：“他上周感冒發(fā)燒，吃了幾天藥好了，今天突然說胸口像壓了塊石頭，喘氣越來越費勁?！辈轶w顯示：體溫38.5℃，心率128次/分，呼吸32次/分，血壓90/55mmHg（吸氣時降至80/50mmHg）；頸靜脈怒張，心尖搏動減弱，心音遙遠，雙肺底可聞及細濕啰音；肝頸靜脈回流征陽性，奇脈（吸氣末收縮壓較呼氣時下降15mmHg）。急診心電圖提示竇性心動過速，ST段弓背向下抬高；心臟超聲顯示心包腔內(nèi)大量積液（深度2.3cm），右心室舒張期塌陷征陽性——這是心包填塞的典型表現(xiàn)！病例介紹我們立即開放靜脈通路，給予高流量吸氧（6L/min），準(zhǔn)備心包穿刺引流。術(shù)中引流出暗紅色血性積液約350ml后，張師傅的血壓逐漸回升至110/70mmHg，呼吸轉(zhuǎn)為22次/分，他攥著我的手說：“剛才真以為自己要不行了……”術(shù)后病理提示結(jié)核性心包炎，后續(xù)予抗結(jié)核、抗炎及支持治療，2周后病情穩(wěn)定出院。這個病例像一面鏡子，照見了急危重癥心包炎的“急”與“險”：從感冒到心包填塞僅1周，從胸痛到呼吸衰竭僅2小時。而我們的護理，正是要在這“分秒必爭”中，成為患者最可靠的依靠。03護理評估護理評估面對張師傅這樣的急危重癥心包炎患者，護理評估必須“快而全”——既要在5分鐘內(nèi)完成生命體征的快速篩查，又要在30分鐘內(nèi)系統(tǒng)梳理可能影響病情的所有因素。健康史評估我們首先追問了張師傅的誘因與既往史：近期有上呼吸道感染史（感冒發(fā)熱），否認結(jié)核病史但有長期接觸結(jié)核患者的工作環(huán)境（工地食堂幫廚）；無高血壓、糖尿病史，未規(guī)律體檢；近1周自服“退燒藥”（具體不詳），未就醫(yī)。這些信息提示：感染（可能為結(jié)核）是本次發(fā)病的重要誘因，而自行用藥可能掩蓋了早期癥狀。身體狀況評估癥狀評估：重點關(guān)注胸痛與呼吸困難。張師傅的胸痛為銳痛，位于心前區(qū)，向左肩放射，深呼吸、咳嗽時加重，前傾坐位可緩解——這與心包炎典型的“體位相關(guān)性胸痛”高度吻合。呼吸困難則因心包積液壓迫肺及支氣管，加上心輸出量減少導(dǎo)致缺氧，表現(xiàn)為呼吸頻率增快、輔助呼吸肌參與（鼻翼扇動、鎖骨上窩凹陷）。體征評估：除了前文提到的生命體征異常，我們還注意到他的頸靜脈怒張（平臥位時頸靜脈充盈超過鎖骨上緣2cm）、肝大（肋下2cm），這些是體循環(huán)淤血的表現(xiàn)；而奇脈的存在（吸氣時收縮壓下降＞10mmHg）則直接提示心包填塞。輔助檢查：超聲心動圖是“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅能明確積液量（少量＜100ml，中量100-500ml，大量＞500ml），還能觀察心臟受壓情況（如右心室舒張期塌陷）。心電圖的ST段改變（除aVR外普遍抬高）、低電壓（QRS波振幅＜0.5mV）也為診斷提供了依據(jù)。心理社會評估張師傅是家里的頂梁柱，突然患病讓他焦慮不已：“我老伴身體不好，孩子還在上大學(xué)，這病得花多少錢？會不會留后遺癥？”他反復(fù)詢問病情，夜間睡眠淺，易驚醒——這是典型的“疾病不確定感”導(dǎo)致的焦慮。家屬同樣緊張，多次要求“用最好的藥”，甚至因等待檢查結(jié)果與醫(yī)護爭執(zhí)。心理評估提示：患者及家屬存在嚴(yán)重的情緒應(yīng)激，需要及時干預(yù)。04護理診斷護理診斷通過系統(tǒng)評估，我們梳理出張師傅的主要護理問題，這些問題環(huán)環(huán)相扣，需要動態(tài)調(diào)整：急性疼痛：胸痛與心包膜炎癥刺激、心包積液牽拉有關(guān)依據(jù)：患者主訴胸痛評分7分（數(shù)字評分法），前傾坐位可緩解，伴痛苦面容、出汗。氣體交換受損與心包積液壓迫肺組織、心輸出量減少導(dǎo)致缺氧有關(guān)依據(jù)：呼吸32次/分，血氧飽和度90%（未吸氧時），動脈血氣分析示PaO?68mmHg。心輸出量減少與心包填塞導(dǎo)致心室舒張受限有關(guān)依據(jù)：血壓90/55mmHg（吸氣時更低），心率128次/分，四肢濕冷，尿量30ml/h（正常＞0.5ml/kg/h）。焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后及家庭負擔(dān)有關(guān)213依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，睡眠差，家屬情緒激動。潛在并發(fā)癥：心包填塞、心源性休克與心包積液快速增加有關(guān)依據(jù)：超聲提示大量積液，右心室塌陷征陽性，存在進展為嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的風(fēng)險。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)的制定必須“可衡量、可實現(xiàn)”，而措施則要“精準(zhǔn)到分鐘”。針對張師傅的情況，我們制定了以下目標(biāo)與干預(yù)方案：目標(biāo)1：48小時內(nèi)胸痛評分≤3分，患者主訴疼痛緩解措施：疼痛動態(tài)評估：每2小時用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛，記錄性質(zhì)、部位、誘因及緩解方式。體位干預(yù)：協(xié)助患者取前傾坐位或半臥位（抬高床頭30-45），減少心包膜摩擦；避免左側(cè)臥位（可能加重疼痛）。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬0.4g口服（飯后），觀察胃腸道反應(yīng)（如惡心、黑便）；若效果不佳，可聯(lián)用秋水仙堿（0.5mgbid），注意監(jiān)測肝功能。非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂（患者偏好的民歌），指導(dǎo)緩慢深呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），分散注意力。目標(biāo)1：48小時內(nèi)胸痛評分≤3分，患者主訴疼痛緩解（二）目標(biāo)2：24小時內(nèi)呼吸頻率≤24次/分，血氧飽和度≥95%（吸空氣）措施：氧療管理：初始予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（6L/min），維持SpO?≥92%；根據(jù)血氣調(diào)整氧流量，避免長時間高濃度吸氧（＞60%）導(dǎo)致氧中毒。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（手放腹部，吸氣時鼓起，呼氣時下陷），每小時練習(xí)5分鐘，增強呼吸效率。環(huán)境支持：保持病房溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50-60%），減少人員走動，避免冷空氣刺激誘發(fā)咳嗽。（三）目標(biāo)3：12小時內(nèi)心輸出量改善，表現(xiàn)為血壓≥100/60mmHg，尿量≥0目標(biāo)1：48小時內(nèi)胸痛評分≤3分，患者主訴疼痛緩解.5ml/kg/h措施：血流動力學(xué)監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每15分鐘記錄血壓、心率、血氧；使用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（ABP）更精準(zhǔn)（張師傅因血壓低予橈動脈置管）。補液管理：在排除容量超負荷前，予生理鹽水100ml/h緩慢輸注（張師傅中心靜脈壓8cmH?O，提示容量不足）；若出現(xiàn)頸靜脈進一步怒張、肺部濕啰音增多，立即減慢速度。心包穿刺配合：術(shù)前備齊物品（穿刺包、無菌手套、急救藥品），協(xié)助患者取坐位（背部靠床欄），連接心電監(jiān)護；術(shù)中密切觀察面色、呼吸（張師傅穿刺時出現(xiàn)咳嗽，立即暫停操作，待緩解后繼續(xù)）；術(shù)后壓迫穿刺點5分鐘，沙袋加壓6小時，平臥4小時，每30分鐘觀察穿刺點滲血及足背動脈搏動。目標(biāo)1：48小時內(nèi)胸痛評分≤3分，患者主訴疼痛緩解（四）目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮評分（GAD-7）≤7分，患者及家屬能復(fù)述疾病相關(guān)知識措施：共情溝通：主動傾聽張師傅的擔(dān)憂：“您擔(dān)心家里的情況，我們特別理解，等您穩(wěn)定了，我們可以聯(lián)系社區(qū)幫忙看看老伴。”家屬情緒激動時，先安撫：“我們知道您著急，張師傅現(xiàn)在最需要的是安靜，我們一起幫他度過難關(guān)?！苯】到逃河煤唵螆D示講解心包炎的病因（像心包“發(fā)炎了”，里面積了水壓迫心臟）、治療過程（抽水、消炎、抗結(jié)核），重點說明“為什么不能隨便動”（避免積液移位加重壓迫）、“為什么要按時吃藥”（抗結(jié)核藥要吃夠療程）。社會支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，評估家庭經(jīng)濟狀況（張師傅有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），協(xié)助辦理住院費用減免申請，減輕經(jīng)濟壓力。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥心包炎的并發(fā)癥如同“隱藏的雷區(qū)”，稍有疏忽就可能引發(fā)致命后果。我們重點關(guān)注以下兩點：心包填塞：“分秒必爭”的預(yù)警心包填塞的典型“三聯(lián)征”是血壓下降、頸靜脈怒張、心音遙遠，但早期可能僅表現(xiàn)為“不典型癥狀”：如張師傅術(shù)前的“吸氣時血壓下降”（奇脈）、“尿量減少”（腎灌注不足）、“煩躁不安”（腦缺氧）。護理中需每小時觀察：生命體征：血壓（尤其是吸氣與呼氣時的差值）、心率（代償性增快）、呼吸頻率（＞24次/分提示缺氧加重）。體征變化：頸靜脈怒張是否加重（平臥位時頸靜脈超過下頜角為重度）、肝頸靜脈回流征是否陽性（按壓右上腹30秒，頸靜脈充盈更明顯）?；颊咧髟V：“越來越喘”“胸口更悶”可能是積液增加的信號。心包填塞：“分秒必爭”的預(yù)警一旦懷疑心包填塞，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備心包穿刺包，協(xié)助患者取坐位（背部墊軟枕），暴露穿刺區(qū)域（通常為左鎖骨中線第5肋間或劍突下）；穿刺過程中若患者出現(xiàn)面色蒼白、心率＞140次/分，立即停止操作，予阿托品0.5mg靜推（張師傅術(shù)中未出現(xiàn)此情況）。心源性休克：“多器官聯(lián)動”的監(jiān)護0504020301當(dāng)心包填塞未及時處理，心輸出量持續(xù)下降，會導(dǎo)致全身器官灌注不足。我們每2小時監(jiān)測：腎臟：尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎衰）、血肌酐（＞133μmol/L需警惕）。大腦：意識狀態(tài)（從煩躁到嗜睡提示腦缺氧加重）、瞳孔對光反射（雙側(cè)不等大可能為腦疝）。外周循環(huán)：四肢皮膚溫度（濕冷提示血管收縮）、毛細血管再充盈時間（＞2秒提示灌注差）。張師傅術(shù)后曾出現(xiàn)尿量25ml/h，我們立即報告醫(yī)生，予小劑量多巴胺（2μg/kg/min）靜脈泵入，30分鐘后尿量回升至40ml/h，避免了休克進展。07健康教育健康教育出院前一天，張師傅坐在床邊整理衣物，老伴握著他的手說：“以后可不敢硬扛了?！苯】到逃粌H要“講知識”，更要“教方法”，幫患者把“醫(yī)院的安全”延續(xù)到“回家的日?！薄＜膊≈R：打破“誤區(qū)”病因預(yù)防：告知張師傅“感冒后胸痛不能忍”，尤其是伴發(fā)熱、呼吸困難時需及時就醫(yī)；結(jié)核性心包炎需規(guī)范抗結(jié)核治療（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)用藥，療程至少12個月），不可自行停藥（“吃夠時間才能徹底殺死結(jié)核菌，否則容易復(fù)發(fā)”）。用藥指導(dǎo)：“細節(jié)決定療效”利尿劑：記錄24小時尿量（每日體重變化＜1kg），避免電解質(zhì)紊亂（如低鉀時出現(xiàn)乏力、心悸）。03抗結(jié)核藥：清晨空腹頓服（提高生物利用度），定期查肝功能（每月1次）、視力（乙胺丁醇可能導(dǎo)致視神經(jīng)炎）。02非甾體抗炎藥：飯后服用（減少胃刺激），避免與酒精同服；若出現(xiàn)黑便、腹痛，立即停藥并就診。01活動與休息：“循序漸進”急性期（出院1個月內(nèi)）：避免劇烈運動（如爬樓梯、提重物），以散步（每日2次，每次10分鐘）為主；保證睡眠（每日7-8小時），避免熬夜。恢復(fù)期（1-3個月）：逐漸增加活動量（如太極拳、慢跑），以不感疲勞為度（心率＜110次/分）。復(fù)診指導(dǎo)：“警惕信號”告知張師傅及家屬：若出現(xiàn)以下情況，立即返院——胸痛加重（評分＞5分）、持續(xù)不緩解；呼吸困難（靜息狀態(tài)下呼吸＞24次/分）、不能平臥；下肢水腫（按之凹陷）、尿量明顯減少；發(fā)熱（體溫＞38℃）、盜汗（夜間睡眠出汗浸濕衣物）。最后，我給了張師傅一張“健康聯(lián)系卡”，上面有我的電話：“有問題隨時打，我們和您一起守著?！彼χf：“你們比家人還貼心?！?8總結(jié)總結(jié)從張師傅的病例中，我深刻體會到：急危重癥心包炎的護理，是“技術(shù)”與“溫度”的融合——我們既要像“偵探”一樣從細微處捕捉病情變化，又要像“家人”一樣用理解與陪伴緩解患者的恐懼?；仡櫿麄€護理過程，有幾個關(guān)鍵點需要反復(fù)強調(diào)：