一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥新冠護(hù)理課件01前言前言站在2025年的春天回望，新冠病毒的變異與傳播雖已進(jìn)入相對(duì)平穩(wěn)階段，但急危重癥患者的救治仍是醫(yī)療系統(tǒng)的重點(diǎn)挑戰(zhàn)。作為在ICU堅(jiān)守了7年的護(hù)理組長(zhǎng)，我深知：在這場(chǎng)與病毒的“近身戰(zhàn)”中，護(hù)理團(tuán)隊(duì)不僅是醫(yī)生的“左膀右臂”，更是患者與生命之間最后的“緩沖帶”。從2020年的“武漢經(jīng)驗(yàn)”到2025年的“精準(zhǔn)護(hù)理”，我們對(duì)新冠急危重癥的認(rèn)知已從“摸著石頭過河”轉(zhuǎn)向“多維度、全周期管理”。急危重癥新冠患者往往合并基礎(chǔ)疾病，病情進(jìn)展快、器官受累廣，從低氧血癥到ARDS（急性呼吸窘迫綜合征），從炎癥風(fēng)暴到多器官功能衰竭（MODS），每一步都可能是生死攸關(guān)的轉(zhuǎn)折。而護(hù)理工作的核心，正是通過細(xì)致觀察、精準(zhǔn)干預(yù)、人文支持，為患者爭(zhēng)取“黃金救治時(shí)間”。今天，我將結(jié)合一例2024年末收治的急危重癥新冠患者的全程護(hù)理經(jīng)歷，與大家分享我們團(tuán)隊(duì)的實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹記得那是2024年12月的一個(gè)寒夜，急診綠色通道推進(jìn)來一位68歲的男性患者——張叔。他蜷縮在轉(zhuǎn)運(yùn)床上，呼吸急促，家屬舉著的指脈氧儀顯示SPO?僅82%（吸氧3L/min）。病歷上寫著：“發(fā)熱伴咳嗽7天，加重伴呼吸困難2天”，既往有高血壓（10年）、2型糖尿?。?年），未規(guī)律服藥；3天前社區(qū)核酸檢測(cè)陽(yáng)性，自行服用布洛芬退熱，未及時(shí)就醫(yī)。入院時(shí)查體：T38.9℃，P124次/分，R32次/分，BP165/98mmHg；意識(shí)模糊，雙肺可聞及廣泛濕啰音；血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）116（正常＞300）；胸部CT提示雙肺多發(fā)磨玻璃影，右肺下葉實(shí)變，符合“重型新冠病毒肺炎”。病例介紹入院后立即予高流量氧療（HFNC，流量60L/min，F(xiàn)iO?80%），SPO?升至92%；同時(shí)予阿茲夫定抗病毒、甲潑尼龍抑制炎癥、低分子肝素抗凝，并完善血常規(guī)（WBC13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞85%）、CRP128mg/L、D-二聚體2.1μg/mL（正常＜0.5）、心肌酶譜（CK-MB28U/L）輕度升高。“護(hù)士，他會(huì)不會(huì)……不行了？”張嬸攥著我的手，指甲幾乎掐進(jìn)我手背。我看著監(jiān)護(hù)儀上波動(dòng)的曲線，心里清楚：這是場(chǎng)硬仗——張叔不僅是“重型”，更有進(jìn)展為“危重型”的高風(fēng)險(xiǎn)（年齡＞65歲、基礎(chǔ)病未控制、氧合指數(shù)＜150）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的急危重癥患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的“急”，也要關(guān)注潛在風(fēng)險(xiǎn)的“隱”。生理評(píng)估1呼吸功能：高流量氧療下仍需輔助呼吸（可見三凹征），呼吸頻率持續(xù)＞30次/分，雙肺濕啰音未緩解，咳嗽無力（因體力消耗大），痰液黏稠（患者自述“喉嚨像塞了塊棉花”）。2循環(huán)系統(tǒng)：心率快（110-130次/分），血壓波動(dòng)（因缺氧、應(yīng)激），四肢末梢涼（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒），D-二聚體升高提示高凝狀態(tài)，需警惕深靜脈血栓（DVT）。3內(nèi)環(huán)境與器官功能：空腹血糖12.6mmol/L（未控制），乳酸2.3mmol/L（正常＜2）提示組織缺氧；尿量每小時(shí)30mL（正常＞0.5mL/kg/h），需監(jiān)測(cè)腎功能。4營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：7天未正常進(jìn)食，體重較平時(shí)下降3kg，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），存在中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。心理與社會(huì)評(píng)估張叔意識(shí)轉(zhuǎn)清后，第一句話是：“護(hù)士，我是不是快死了？”眼神里滿是恐懼；張嬸因隔離無法陪護(hù)，只能通過視頻通話安慰，老人反復(fù)問：“我老伴兒呢？”；兒子在外地工作，每天打3次電話詢問，卻因交通限制無法趕回?；颊呙黠@存在“分離性焦慮”，且因疾病失控感加重心理負(fù)擔(dān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了優(yōu)先級(jí)的護(hù)理診斷：氣體交換受損：與肺實(shí)變、肺泡滲出、通氣血流比例失調(diào)有關(guān)（主要依據(jù)：氧合指數(shù)116，SPO?＜90%）。清理呼吸道無效：與咳嗽無力、痰液黏稠、體力消耗有關(guān)（主要依據(jù)：聽診濕啰音，患者自述“咳不動(dòng)”）。020304焦慮/恐懼：與疾病進(jìn)展、隔離狀態(tài)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（主要依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬溝通時(shí)情緒激動(dòng)）。潛在并發(fā)癥：ARDS、膿毒癥、深靜脈血栓、壓瘡、血糖異常。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與攝入不足、高代謝狀態(tài)有關(guān)（主要依據(jù)：前白蛋白降低，7天未正常進(jìn)食）。050605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“72小時(shí)關(guān)鍵期”與“后續(xù)恢復(fù)期”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。首要目標(biāo)：改善氧合，穩(wěn)定生命體征（72小時(shí)內(nèi)）措施1：精準(zhǔn)呼吸支持護(hù)理高流量氧療管理：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)（目標(biāo)＞200），調(diào)整流量（50-60L/min）與FiO?（60%-80%），觀察鼻罩貼合度（避免漏氣），記錄患者主訴（如鼻干、脹痛，予生理鹽水滴鼻）。俯臥位通氣（PPV）：每日12-16小時(shí)，分2-3個(gè)周期。操作前評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)（血壓＞90/60mmHg）、管路安全（避免脫管）；操作中每2小時(shí)軸線翻身，檢查面部、胸廓受壓部位皮膚（墊軟枕），監(jiān)測(cè)SPO?（目標(biāo)＞92%）；操作后聽診雙肺呼吸音，記錄痰液性狀（如出現(xiàn)血性痰，立即暫停）。措施2：氣道管理“三步法”濕化：持續(xù)氣道濕化（溫度37℃，濕度44mg/L），每小時(shí)評(píng)估痰液黏稠度（Ⅰ度：稀白；Ⅱ度：黏稠；Ⅲ度：結(jié)痂），本例患者痰液為Ⅱ度，增加濕化液量（200-300mL/日）。首要目標(biāo)：改善氧合，穩(wěn)定生命體征（72小時(shí)內(nèi)）措施1：精準(zhǔn)呼吸支持護(hù)理刺激排痰：每2小時(shí)叩背（從下往上、由外向內(nèi)），配合振動(dòng)排痰儀（頻率20-30Hz，10分鐘/次）；指導(dǎo)患者“哈氣咳嗽”（深吸氣后短暫屏氣，再用力呼氣）。必要時(shí)吸痰：嚴(yán)格無菌操作，選擇12F吸痰管（不超過氣管內(nèi)徑1/2），負(fù)壓100-150mmHg，每次吸痰＜15秒，間隔＞30秒，吸痰前后予純氧2分鐘（防低氧）。次優(yōu)目標(biāo)：緩解焦慮，預(yù)防并發(fā)癥（貫穿全程）措施1：“雙軌制”心理護(hù)理患者層面：每日固定時(shí)間（如上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)）與張叔溝通，用簡(jiǎn)單語(yǔ)言解釋病情（“您的肺現(xiàn)在像被霧蒙住了，我們正用機(jī)器幫您‘擦霧’”），播放家屬錄制的鼓勵(lì)視頻（張嬸說：“老頭子，我在樓下等你回家包餃子”）；教他做“5-5-5呼吸法”（吸氣5秒，屏氣5秒，呼氣5秒）緩解緊張。家屬層面：每日17:00電話反饋病情（“今天氧合指數(shù)漲到180了，能咳出兩口白痰”），指導(dǎo)張嬸準(zhǔn)備“語(yǔ)音日記”（“今天我去超市買了你愛吃的羊肉”），減少信息差帶來的恐慌。措施2：多維度并發(fā)癥預(yù)防ARDS：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)猓ㄖ攸c(diǎn)看PaO?/FiO?），若＜100立即報(bào)告醫(yī)生；觀察呼吸模式（是否出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸）。次優(yōu)目標(biāo)：緩解焦慮，預(yù)防并發(fā)癥（貫穿全程）措施1：“雙軌制”心理護(hù)理深靜脈血栓：使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每日12小時(shí)，指導(dǎo)被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)（每2小時(shí)10次）；監(jiān)測(cè)D-二聚體（目標(biāo)＜1.0μg/mL）。壓瘡：使用氣墊床（壓力＜32mmHg），每2小時(shí)翻身并檢查骨隆突處（骶尾、髂前上棘），涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)。血糖管理：每4小時(shí)測(cè)指尖血糖（目標(biāo)7-10mmol/L），根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素泵入速度（本例患者基礎(chǔ)胰島素4U/h，餐后追加2U）。長(zhǎng)期目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)康復(fù)（入院第3天起）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）優(yōu)先：入院第3天胃腸功能恢復(fù)（腸鳴音＞2次/分），予鼻飼瑞代（糖尿病專用型），從50mL/h起始，逐步加至100mL/h（目標(biāo)2000kcal/日）；鼻飼前回抽胃殘余（GRV＜200mL可繼續(xù)），抬高床頭30防反流。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）補(bǔ)充：前白蛋白＜200mg/L時(shí)，加用復(fù)方氨基酸（250mL/日）、脂肪乳（200mL/日），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（重點(diǎn)血鉀、血磷）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張叔的治療過程中，我們共經(jīng)歷了3次關(guān)鍵并發(fā)癥預(yù)警，每一次都考驗(yàn)著護(hù)理團(tuán)隊(duì)的“早發(fā)現(xiàn)、快處理”能力。ARDS早期（入院第2天）觀察：張叔突然出現(xiàn)呼吸急促（R38次/分），SPO?降至88%（高流量氧療下），血?dú)釶aO?52mmHg（FiO?80%），氧合指數(shù)65（符合ARDS診斷）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，轉(zhuǎn)為氣管插管機(jī)械通氣（模式：容量控制+PEEP10cmH?O）；調(diào)整體位為頭高30，每小時(shí)吸痰1次（痰液為白色泡沫樣）；監(jiān)測(cè)氣道峰壓（目標(biāo)＜30cmH?O），避免氣壓傷。深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)（入院第5天）觀察：左下肢周徑較右下肢粗2cm（髕骨上15cm處），皮膚溫度升高（37.8℃vs36.5℃），D-二聚體升至3.2μg/mL。護(hù)理：立即禁止按摩患肢，抬高15促進(jìn)回流；遵醫(yī)囑予低分子肝素0.4mL皮下注射（q12h）；每日測(cè)量雙下肢周徑（固定位置），3日后周徑差縮小至1cm，D-二聚體降至1.8μg/mL。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP，入院第7天）觀察：體溫升至39.2℃，痰液變黃色膿性，白細(xì)胞15.6×10?/L，胸片示右肺新增斑片狀陰影。護(hù)理：留取痰培養(yǎng)（結(jié)果示肺炎克雷伯菌），加強(qiáng)口腔護(hù)理（氯己定含漱液q4h），聲門下吸引（每小時(shí)1次）；調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)（增加潮氣量至6mL/kg），促進(jìn)痰液排出。07健康教育健康教育隨著張叔病情好轉(zhuǎn)（入院第14天脫機(jī)，第21天轉(zhuǎn)出ICU），健康教育從“救命”轉(zhuǎn)向“康復(fù)”，我們重點(diǎn)關(guān)注了4個(gè)方面：呼吸功能鍛煉指導(dǎo)“縮唇呼吸”（用鼻吸氣，pursedlips緩慢呼氣，吸:呼=1:2），每日3次，每次10分鐘；家庭氧療：出院后繼續(xù)低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測(cè)SPO?（目標(biāo)＞93%），避免長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)后缺氧。用藥與隨訪強(qiáng)調(diào)抗病毒藥（阿茲夫定）需足療程服用（5天），降糖藥（二甲雙胍）需與飯同服，避免漏服；預(yù)約出院后2周胸部CT復(fù)查、1月肺功能檢查，提醒若出現(xiàn)“活動(dòng)后氣促加重、發(fā)熱”立即就診。營(yíng)養(yǎng)與生活方式制定“糖尿病+新冠康復(fù)”食譜（每日蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg，如雞蛋2個(gè)、瘦肉150g），避免高糖水果（如荔枝、龍眼）；鼓勵(lì)“漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)”（從床邊坐立10分鐘開始，逐步過渡到室內(nèi)慢走50米/日）。心理調(diào)適建議加入“新冠康復(fù)者互助群”，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)；提醒家屬“多傾聽、少說教”，避免過度保護(hù)（如“你什么都別干”），幫助患者重建生活信心。08總結(jié)總結(jié)回顧張叔的救治過程，我最深的感受是：急危重癥新冠護(hù)理絕非“機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑”，而是“以患者為中心”的系統(tǒng)工程——從氧合的“毫米級(jí)”調(diào)整，到痰液的“性狀分析”，從焦慮的“眼神解讀”，到家屬的“情緒安撫”，每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能成為扭轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵。7年的ICU護(hù)理生涯讓我明白：在與病毒的對(duì)抗中，技術(shù)是“硬支撐”，