一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學急危重癥實習生護理課件01前言前言記得去年剛進ICU實習時，帶教老師握著我的手說：“急危重癥護理不是‘按流程操作’，是用眼睛看細節(jié)，用耳朵聽變化，用腦子追因果，用溫度暖人心。”這句話像根銀針，扎醒了我對“護理”二字的淺薄認知。2025年，醫(yī)學技術(shù)迭代加速，但急危重癥患者的核心需求從未改變——他們需要最精準的救治、最及時的干預，更需要在生死邊緣感受到“被看見”的溫度。作為實習生，我們站在臨床最前沿，既是基礎操作的執(zhí)行者，也是病情變化的“前哨崗”。這份課件，不是照本宣科的教條，而是我在ICU輪轉(zhuǎn)300多個日夜的見聞、思考與沉淀，希望帶大家從一個真實病例出發(fā)，拆解急危重癥護理的“底層邏輯”。02病例介紹病例介紹去年11月的一個夜班，120送來了58歲的張叔。他捂著胸口，呼吸像拉風箱般急促，老伴攥著他的手直掉眼淚：“他三天前感冒發(fā)燒，自己扛著沒看病，今早突然喘不上氣……”主訴：發(fā)熱伴進行性呼吸困難3天，加重4小時。現(xiàn)病史：患者3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高39.2℃），伴咳嗽、咳少量白痰，未就診；4小時前活動后突發(fā)呼吸費力，休息無緩解，伴口唇發(fā)紺、大汗。既往史：高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平），否認糖尿病、冠心病史。入院查體：T38.9℃，P128次/分，R36次/分（淺快呼吸），BP152/96mmHg，SpO?82%（鼻導管吸氧5L/min）；神志清，急性病容，端坐呼吸；雙肺可聞及廣泛濕啰音，心率齊，未聞及雜音；腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)（WBC18.6×10?/L，中性粒細胞89%）；CRP128mg/L；動脈血氣（鼻導管5L/min）：pH7.48，PaO?52mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??22mmol/L；胸部CT：雙肺彌漫性斑片狀高密度影，呈“白肺”表現(xiàn)；心肌酶、D-二聚體未見明顯異常。初步診斷：重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、Ⅰ型呼吸衰竭。這個病例像面鏡子——它不“特殊”，卻是ICU最常見的急危重癥類型；它不“復雜”，卻需要環(huán)環(huán)相扣的護理干預。接下來，我們就以張叔為例，展開急危重癥護理的全流程。03護理評估護理評估“評估是護理的眼睛。”帶教老師總說，急危重癥患者的病情是“動態(tài)的心電圖”，每分每秒都可能變化，評估必須“多維度、高頻次、抓重點”。生命體征與器官功能評估呼吸功能：張叔入院時R36次/分，三凹征陽性，SpO?82%（高流量吸氧下），這提示嚴重缺氧；聽診雙肺濕啰音廣泛，結(jié)合CT“白肺”，符合ARDS的“肺順應性下降”特征。循環(huán)功能：心率128次/分（代償性增快），血壓152/96mmHg（應激性升高），四肢皮膚溫暖（未出現(xiàn)低血容量性休克的濕冷），但需警惕缺氧導致的心肌損傷。意識狀態(tài)：神志清，但因缺氧表現(xiàn)出煩躁（抓扯氧氣面罩），這是早期腦缺氧的信號；若進展為淡漠或嗜睡，提示病情惡化。病因與誘因評估患者為中年男性，有基礎高血壓，但未規(guī)律監(jiān)測；起病前有受涼史，未及時治療，導致普通肺炎進展為重癥。這提示我們：需關(guān)注患者的“健康素養(yǎng)”——是否了解“小感冒可能發(fā)展為重癥”？家屬是否參與健康管理？心理與社會支持評估張叔老伴全程握著他的手，反復說“別怕，咱聽醫(yī)生的”，但自己嘴唇都在發(fā)抖；張叔則強裝鎮(zhèn)定：“我沒事，就是有點喘?！边@種“雙向隱瞞”的心理狀態(tài)，是急危重癥患者家庭的常見表現(xiàn)——患者怕家屬擔心，家屬怕患者絕望。護理風險評估氣道風險：痰液黏稠（患者咳嗽無力），可能導致氣道阻塞；皮膚風險：持續(xù)端坐位，骶尾部受壓，壓瘡風險評分（Braden）12分（中風險）；血栓風險：臥床+感染，D-二聚體雖正常，但需警惕深靜脈血栓（DVT）。評估不是“填表格”，是“把患者當整體看”。比如張叔的煩躁，可能是缺氧，也可能是對ICU環(huán)境的恐懼；他的血壓升高，可能是原發(fā)病，也可能是疼痛或焦慮的反應。這需要我們結(jié)合動態(tài)數(shù)據(jù)，抽絲剝繭。04護理診斷護理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們列出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：02依據(jù)：PaO?52mmHg（正常80-100mmHg），SpO?82%，呼吸淺快，雙肺濕啰音。1.氣體交換受損與肺泡-毛細血管膜損傷、肺順應性下降有關(guān)（首要問題，直接威脅生命）03依據(jù)：患者咳少量白痰，聽診雙肺濕啰音未聞及明顯痰鳴音（但咳嗽時面部漲紅，提示排痰費力）。2.清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)（影響氧合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)）04依據(jù)：重癥肺炎易導致炎癥風暴，缺氧可繼發(fā)心、腎、腦損傷。3.潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙（MODS）與嚴重缺氧、感染失控有關(guān)（需提前預防）焦慮與病情危重、環(huán)境陌生有關(guān)（影響治療依從性）依據(jù)：患者頻繁詢問“我是不是快不行了”，老伴反復確認“有沒有危險”。5.有皮膚完整性受損的危險與長期端坐位、循環(huán)改變有關(guān)（需動態(tài)干預）依據(jù)：Braden評分12分，骶尾部皮膚略發(fā)紅。護理診斷的排序是“救命優(yōu)先，兼顧整體”。比如氣體交換受損是“現(xiàn)在進行時”的威脅，必須立即處理；而焦慮是“持續(xù)存在”的影響，需貫穿全程。05護理目標與措施護理目標與措施目標要“可衡量、有時限”，措施要“有依據(jù)、可操作”。我們?yōu)閺埵逯贫艘韵掠媱潱耗繕?：4小時內(nèi)改善氧合，SpO?維持92%以上（FiO?≤60%）措施：調(diào)整氧療方式：立即改為高流量鼻導管（HFNC），參數(shù)設置：流量60L/min，F(xiàn)iO?80%（根據(jù)血氣動態(tài)調(diào)整）；體位管理：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高30），背后墊軟枕，既減輕膈肌壓迫，又避免骶尾部持續(xù)受壓；機械通氣準備：若HFNC2小時后SpO?仍＜90%，或PaCO?進行性升高，立即準備氣管插管（備齊喉鏡、導管、呼吸囊）；監(jiān)測指標：每30分鐘記錄SpO?、R、心率，1小時復查血氣。護理目標與措施目標2：24小時內(nèi)提高排痰效率，聽診雙肺濕啰音減少措施：霧化吸入：每6小時給予生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg，稀釋痰液；胸部物理治療：霧化后予叩背（從下往上、由外向內(nèi)，避開脊柱），每次5分鐘，配合指導患者“深吸氣-屏氣-用力咳嗽”；吸痰護理：若患者咳嗽無力、SpO?突然下降，立即經(jīng)鼻吸痰（負壓100-150mmHg，時間＜15秒），吸痰前后予純氧2分鐘；補液支持：遵醫(yī)囑靜脈輸注生理鹽水100ml/h（監(jiān)測CVP，避免容量過負荷），維持痰液稀釋。護理目標與措施目標3：72小時內(nèi)預防MODS發(fā)生，表現(xiàn)為乳酸＜2mmol/L，尿量＞0.5ml/kg/h，意識清楚措施：循環(huán)支持：每小時記錄尿量（留置導尿），監(jiān)測乳酸（每4小時）、中心靜脈壓（CVP）；控制感染：嚴格無菌操作（尤其是吸痰、靜脈置管），遵醫(yī)囑按時輸注美羅培南（08:00、16:00、24:00）；營養(yǎng)支持：入院24小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼瑞代50ml/h），維持腸道屏障功能（避免細菌移位）；護理目標與措施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：若患者躁動明顯（RASS評分＞+2），遵醫(yī)囑予右美托咪定微泵（0.2μg/kg/h起始），維持RASS0-+1（既保證患者舒適，又可配合治療）。目標4：3天內(nèi)緩解焦慮，患者能配合治療，家屬情緒穩(wěn)定措施：患者溝通：每次操作前解釋“我現(xiàn)在要給您做霧化，能幫您把痰排出來，會有點涼，別緊張”；用簡單易懂的語言說明病情（“您的肺現(xiàn)在有點發(fā)炎，我們正在幫它‘消炎’和‘吸氧’”）；家屬支持：每日10:00、16:00固定時間與家屬溝通（避免隨時詢問影響工作），用“病情進展+下一步計劃”的結(jié)構(gòu)（“今天張叔的氧飽和度從82%升到了94%，接下來我們會繼續(xù)抗感染，明天可能嘗試降低氧濃度”）；護理目標與措施情感連接：允許家屬留下一件患者熟悉的物品（如老伴織的圍巾）放在床頭，告知“張叔摸得到，會安心些”。目標5：住院期間皮膚完整，Braden評分≥14分措施：體位交替：每2小時協(xié)助翻身（側(cè)臥位與半坐臥位交替），骶尾部墊水膠體敷料；皮膚觀察：每次翻身時檢查受壓部位（重點骶尾、髖部、腳踝），記錄皮膚顏色、溫度；營養(yǎng)支持：保證蛋白質(zhì)攝入（腸內(nèi)營養(yǎng)中蛋白質(zhì)含量≥1.2g/kg/d），促進皮膚修復。護理目標與措施這些措施不是“紙上談兵”。記得張叔剛用HFNC時，覺得鼻塞難受，拼命拽管子。我蹲在他床頭，握著他的手說：“叔，這個管子像小風扇，能給您的肺多送點氧氣，您忍一忍，等肺‘力氣’恢復了，咱們就換小管子，行不？”他盯著我點了點頭，后來每次調(diào)整參數(shù)，他都會看我一眼，像在說“我相信你”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥的“急”，就在于并發(fā)癥可能“突然襲擊”。我們針對張叔的情況，重點監(jiān)測以下并發(fā)癥：呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP，若進展為氣管插管）觀察：體溫＞38.5℃或持續(xù)不退，氣道分泌物變膿性，白細胞升高；護理：抬高床頭30，口腔護理每6小時（氯己定棉球擦拭），避免胃內(nèi)容物反流（鼻飼前回抽胃殘余量，若＞200ml暫停）。深靜脈血栓（DVT）觀察：雙下肢周徑差＞2cm，皮膚發(fā)紅、皮溫升高；護理：每日被動活動雙下肢（踝泵運動，每2小時10次），使用間歇充氣加壓裝置（IPC），遵醫(yī)囑予低分子肝素4000Uqd。應激性潰瘍觀察：胃管回抽液呈咖啡樣，大便隱血陽性；護理：遵醫(yī)囑予奧美拉唑40mgqd靜推，鼻飼前檢查胃內(nèi)容物顏色，觀察大便性狀。氣壓傷（若機械通氣）觀察：呼吸突然費力，SpO?下降，聽診一側(cè)呼吸音消失；護理：立即通知醫(yī)生，準備胸腔穿刺包，監(jiān)測氣道峰壓（維持＜30cmH?O）。張叔住院第3天，我發(fā)現(xiàn)他右小腿比左小腿粗了1cm，立即報告醫(yī)生，啟動DVT預防——后來超聲顯示“肌間靜脈血栓”，及時抗凝避免了肺栓塞。這讓我明白：并發(fā)癥的觀察，靠的是“每天多一眼”的習慣。07健康教育健康教育急危重癥的健康教育，不是“出院時發(fā)手冊”，而是“從入院到出院，貫穿全程”。我們針對張叔和家屬，分階段進行：急性期（入院1-3天）患者：用簡單語言解釋“為什么不能自己拔管子”“咳嗽排痰的重要性”，示范“腹式呼吸”（手放腹部，吸氣鼓肚子，呼氣縮嘴唇）；家屬：強調(diào)“減少探視”（避免交叉感染），指導“如何用手勢與患者溝通”（如“疼不疼？點頭是，搖頭否”），解釋“監(jiān)測指標的意義”（如“氧飽和度95%以上是安全的”）?；謴推冢ú∏榉€(wěn)定后）患者：指導“漸進式活動”（從床上坐起→床邊站立→室內(nèi)行走，每次5分鐘，每日2次），教會“自我監(jiān)測”（數(shù)呼吸次數(shù)，若靜息時＞25次/分，及時告知護士）；家屬：培訓“家庭氧療”（鼻導管2-3L/min，每日≥15小時），講解“藥物服用注意事項”（如抗生素需按時按量，不可自行停藥），強調(diào)“感冒及時就醫(yī)”的重要性（用張叔的例子：“您看這次就是沒及時看病，才發(fā)展這么重”）。出院前21發(fā)放“康復手冊”（含飲食指導：高蛋白、高維生素，避免辛辣；運動計劃：每周5次，每次30分鐘低強度運動；復診時間：出院后1周、1個月、3個月）；張叔出院那天，老伴塞給我一袋自家種的橘子：“閨女，多虧你們細心，他現(xiàn)在能自己上廁所了?！蔽乙Я艘豢陂僮?，酸中帶甜——這大概就是護理的意義。留下科室電話：“有任何不舒服，哪怕半夜，都可以打過來，我們幫您判斷要不要來醫(yī)院?！?08總結(jié)總結(jié)300多個日夜的ICU輪轉(zhuǎn)，張叔這樣的病例我見過太多。急危重癥護理的核心是什么？是“快”——快速識別病情變