2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥哮喘持續(xù)狀態(tài)護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我在急診監(jiān)護(hù)室工作了十二年，見(jiàn)過(guò)太多被哮喘“卡住”的生命——那是一種比溺水更窒息的痛苦?；颊呦癖粺o(wú)形的手攥住喉嚨，每一次呼吸都帶著哨笛般的哮鳴，嘴唇發(fā)紺，大汗淋漓，連一句完整的話都說(shuō)不出。重癥哮喘持續(xù)狀態(tài)（SA），這個(gè)被定義為“常規(guī)治療無(wú)效、持續(xù)發(fā)作超過(guò)12小時(shí)”的急危重癥，始終是我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的“必爭(zhēng)之地”。它不僅關(guān)乎呼吸功能的維持，更涉及多器官功能的連鎖反應(yīng)，稍有延誤就可能進(jìn)展為呼吸衰竭、甚至心跳驟停。去年冬天那個(gè)凌晨，我在搶救室守著一位42歲的花粉過(guò)敏患者，她的呼氣峰流速（PEF）只剩預(yù)計(jì)值的25%，血?dú)夥治鲲@示PaO?58mmHg、PaCO?52mmHg——這是典型的“沉默肺”（嚴(yán)重氣道阻塞致哮鳴音減弱），也是病情惡化的危險(xiǎn)信號(hào)。那一刻我深刻意識(shí)到：對(duì)SA患者的護(hù)理，不是簡(jiǎn)單的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是需要從評(píng)估到干預(yù)、從急救到康復(fù)的全鏈條精準(zhǔn)管理。今天，我想用這個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家聊聊SA護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。02病例介紹病例介紹2024年11月15日23:30，急診平車(chē)推入一位女性患者，42歲，主訴“喘息、氣促20小時(shí)，加重3小時(shí)”。家屬說(shuō)她有過(guò)敏性哮喘史8年，近3年未規(guī)律用藥，3天前小區(qū)附近修剪梧桐樹(shù)，她接觸后開(kāi)始咳嗽、胸悶，自行吸入“沙丁胺醇”2噴，癥狀未緩解；昨夜起不能平臥，今晨出現(xiàn)口唇發(fā)紺，下午在社區(qū)醫(yī)院靜脈滴注“氨茶堿”仍無(wú)效，傍晚開(kāi)始意識(shí)模糊，緊急轉(zhuǎn)院。查體：T37.8℃，P128次/分，R32次/分（淺快），BP152/95mmHg，SpO?85%（鼻導(dǎo)管3L/min吸氧）?；颊叨俗粑?，大汗，三凹征（+），雙肺呼吸音低，僅聞及散在哮鳴音（與2小時(shí)前社區(qū)醫(yī)院記錄的“滿肺哮鳴”相比明顯減弱）。輔助檢查：血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，BE-3mmol/L；血常規(guī)：WBC12.6×10?/L，嗜酸性粒細(xì)胞15%；胸片示雙肺透亮度增高，無(wú)實(shí)變影；心肌酶譜、D-二聚體未見(jiàn)異常。病例介紹這是一例典型的“重癥哮喘持續(xù)狀態(tài)”：有明確誘因（花粉暴露）、常規(guī)治療無(wú)效（β?受體激動(dòng)劑+氨茶堿）、出現(xiàn)呼吸衰竭（Ⅱ型呼衰）及“沉默肺”體征?；颊呷朐簳r(shí)已處于病情進(jìn)展的“臨界點(diǎn)”，護(hù)理干預(yù)必須分秒必爭(zhēng)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我們首先要完成“三維評(píng)估”——既關(guān)注生理指標(biāo)，也追蹤病理演變，更不能忽視心理狀態(tài)。健康史與誘因追溯通過(guò)與患者（意識(shí)模糊時(shí)主要問(wèn)家屬）溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①哮喘史8年，近3年因“癥狀輕”自行停藥（包括吸入激素）；②過(guò)敏原明確（梧桐花粉），但未做過(guò)脫敏治療；③本次發(fā)作前有連續(xù)2天花粉暴露史；④既往發(fā)作時(shí)單用沙丁胺醇有效，本次無(wú)效。這些信息提示：患者存在“治療依從性差”“過(guò)敏原規(guī)避不足”的問(wèn)題，且氣道炎癥可能已進(jìn)展至慢性重塑階段。身體狀況動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SA患者的病情可能在數(shù)分鐘內(nèi)惡化，必須持續(xù)、多維度監(jiān)測(cè)：生命體征：呼吸頻率＞30次/分、心率＞120次/分是病情危重的預(yù)警；本例患者R32次/分、P128次/分，符合重癥標(biāo)準(zhǔn)。呼吸功能：觀察呼吸形態(tài)（是否矛盾呼吸）、三凹征程度、哮鳴音變化（減弱或消失常提示嚴(yán)重阻塞）；本例患者三凹征明顯，哮鳴音減弱，正是“沉默肺”的表現(xiàn)。氧合狀態(tài)：SpO?＜90%（吸氧狀態(tài)下）、PaO?＜60mmHg、PaCO?＞45mmHg（Ⅱ型呼衰）是機(jī)械通氣的指征；本例血?dú)庖堰_(dá)Ⅱ型呼衰標(biāo)準(zhǔn)。其他系統(tǒng)：因呼吸肌疲勞可導(dǎo)致輔助肌參與（斜角肌、胸鎖乳突肌收縮），長(zhǎng)期缺氧可能出現(xiàn)心律失常（本例心電監(jiān)護(hù)示竇性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)早搏）。心理與社會(huì)支持評(píng)估患者意識(shí)模糊前反復(fù)說(shuō)“我喘不上氣，是不是要死了”，家屬全程攥著她的手哭，反復(fù)問(wèn)“能救過(guò)來(lái)嗎”。這提示：患者存在嚴(yán)重的恐懼與無(wú)助感，家屬處于應(yīng)激狀態(tài)，若不及時(shí)干預(yù)，可能影響治療配合度（如拒絕有創(chuàng)通氣）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：2氣體交換受損：與支氣管痙攣、黏膜水腫、氣道分泌物阻塞有關(guān)（依據(jù)：PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，SpO?85%）。3清理呼吸道無(wú)效：與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力、氣道高反應(yīng)性有關(guān)（依據(jù)：患者頻繁咳嗽但無(wú)有效咳痰，雙肺呼吸音低）。4焦慮/恐懼：與嚴(yán)重呼吸困難、生命威脅感有關(guān)（依據(jù)：患者意識(shí)模糊前的言語(yǔ)表達(dá)，家屬應(yīng)激反應(yīng)）。5潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、氣胸、心律失常（依據(jù)：Ⅱ型呼衰已存在，持續(xù)高氣道壓可能導(dǎo)致肺泡破裂）。6知識(shí)缺乏（特定）：與哮喘規(guī)范治療、過(guò)敏原規(guī)避知識(shí)不足有關(guān)（依據(jù)：近3年未規(guī)律用藥，未進(jìn)行脫敏治療）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“48小時(shí)急救-72小時(shí)穩(wěn)定-出院前鞏固”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。（一）首要目標(biāo)：改善氣體交換（24小時(shí)內(nèi)SpO?≥92%，48小時(shí)內(nèi)血?dú)庹＃┚珳?zhǔn)氧療：患者入院時(shí)SpO?85%（3L/min鼻導(dǎo)管），立即改為儲(chǔ)氧面罩6L/min，30分鐘后復(fù)查SpO?90%，但血?dú)釶aCO?升至55mmHg（提示二氧化碳潴留加重）。此時(shí)需警惕高流量氧療可能抑制呼吸驅(qū)動(dòng)，調(diào)整為文丘里面罩（FiO?35%），維持SpO?92%-95%，避免超過(guò)95%（過(guò)高可能加重CO?潴留）。支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用：遵醫(yī)囑霧化吸入“沙丁胺醇5mg+異丙托溴銨0.5mg”，每20分鐘1次（前1小時(shí)），后改為每4小時(shí)1次。操作時(shí)指導(dǎo)患者“深吸氣-屏氣2秒-緩慢呼氣”，確保藥物沉積。同時(shí)靜脈滴注甲潑尼龍80mg（q12h），抑制氣道炎癥。護(hù)理目標(biāo)與措施體位管理：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高45），雙下肢下垂，減少回心血量，降低膈肌壓力；背后墊軟枕，避免長(zhǎng)期坐位導(dǎo)致的骶尾部壓瘡。（二）關(guān)鍵目標(biāo)：保持氣道通暢（24小時(shí)內(nèi)有效咳痰，48小時(shí)內(nèi)雙肺呼吸音清晰）濕化與排痰：使用加熱濕化器（溫度37℃，濕度100%），防止氣道干燥；每2小時(shí)叩背排痰（手掌呈杯狀，從下往上、從外向內(nèi)），配合振動(dòng)排痰儀（頻率20-30Hz）。患者入院6小時(shí)后咳出少量白色黏痰，呼吸音稍增強(qiáng)。痰液觀察：記錄痰量、顏色（本例為白色，無(wú)黃膿，暫不提示細(xì)菌感染），若出現(xiàn)黃綠色痰需及時(shí)送檢痰培養(yǎng)。咳嗽訓(xùn)練：待患者意識(shí)轉(zhuǎn)清（入院8小時(shí)后SpO?穩(wěn)定在93%），指導(dǎo)“有效咳嗽法”：深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3次，避免無(wú)效咳嗽消耗體力。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）基礎(chǔ)目標(biāo)：緩解心理應(yīng)激（24小時(shí)內(nèi)焦慮評(píng)分≤5分，家屬配合度100%）語(yǔ)言安撫：握住患者的手說(shuō)：“我們?cè)谀磉?，氧療和藥物已?jīng)起效，您的血氧在慢慢上升?！北苊庹f(shuō)“別緊張”這類(lèi)空洞的話，用具體數(shù)據(jù)（“您的呼吸從32次降到28次了”）增強(qiáng)安全感。家屬教育：?jiǎn)为?dú)與家屬溝通：“她現(xiàn)在需要安靜，你們的穩(wěn)定情緒對(duì)她很重要。我們會(huì)每小時(shí)告知病情變化。”并示范如何輕拍患者手背傳遞支持。環(huán)境調(diào)整：減少搶救室噪音（關(guān)閉不必要的儀器報(bào)警音），拉上床簾保護(hù)隱私，保持光線柔和。預(yù)防并發(fā)癥：提前干預(yù)，降低風(fēng)險(xiǎn)呼吸衰竭監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)復(fù)查血?dú)?，若PaCO?持續(xù)＞55mmHg、pH＜7.25，立即準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)通氣（BiPAP模式，IPAP12-16cmH?O，EPAP4-6cmH?O）；本例患者入院12小時(shí)后血?dú)猓簆H7.35，PaO?78mmHg，PaCO?48mmHg，未進(jìn)展為有創(chuàng)通氣。氣胸觀察：每小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，若某側(cè)呼吸音突然消失、患者訴胸痛，立即報(bào)告醫(yī)生；本例未出現(xiàn)氣胸。心律失常預(yù)防：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意β?受體激動(dòng)劑可能導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)速（本例心率從128次/分降至110次/分，未用抗心律失常藥）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理SA患者的并發(fā)癥往往“藏在細(xì)節(jié)里”，需要護(hù)理人員有“偵探式”的觀察力。呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：除了血?dú)庵笜?biāo)，還要注意患者意識(shí)變化（從煩躁到嗜睡可能提示CO?潴留加重）、呼吸節(jié)律（出現(xiàn)潮式呼吸提示中樞抑制）。本例患者入院時(shí)意識(shí)模糊，經(jīng)治療4小時(shí)后能正確回答問(wèn)題，8小時(shí)后可簡(jiǎn)單對(duì)話，提示氧合改善。護(hù)理措施：一旦出現(xiàn)意識(shí)惡化、血?dú)鈖H＜7.2，立即配合醫(yī)生行氣管插管；插管后做好人工氣道護(hù)理（氣囊壓力25-30cmH?O，每4小時(shí)放氣5分鐘），預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。氣胸觀察要點(diǎn)：SA患者因氣道阻塞、肺泡內(nèi)壓增高，易發(fā)生肺大皰破裂。若患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸急促加重、患側(cè)胸廓飽滿、叩診鼓音，需高度警惕。護(hù)理措施：立即協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺抽氣或閉式引流，引流瓶保持低于胸壁60-100cm，觀察水柱波動(dòng)（正常4-6cm），記錄引流量。藥物不良反應(yīng)觀察要點(diǎn)：β?受體激動(dòng)劑可能導(dǎo)致心悸、手抖（本例患者霧化后訴“手有點(diǎn)抖”，評(píng)估為正常反應(yīng)，未處理）；激素可能引起血糖升高（監(jiān)測(cè)空腹血糖，本例無(wú)異常）；氨茶堿治療窗窄（治療濃度10-20μg/ml），需觀察有無(wú)惡心、嘔吐、心律失常（本例未用氨茶堿，因社區(qū)醫(yī)院已用且無(wú)效）。07健康教育健康教育患者入院第5天，癥狀完全緩解（PEF達(dá)預(yù)計(jì)值70%），準(zhǔn)備出院。此時(shí)的健康教育不是“發(fā)一張傳單”，而是“手把手教生存技能”。用藥依從性強(qiáng)化吸入裝置使用：示范“都?！保ǚ垤F劑）的正確步驟：打開(kāi)蓋→垂直旋轉(zhuǎn)底座聽(tīng)到“咔嗒”→深呼氣（避開(kāi)吸口）→含住吸口深吸氣→屏氣10秒→漱口。讓患者復(fù)述，直到操作無(wú)誤（本例患者最初未掌握“屏氣”步驟，反復(fù)練習(xí)3次后達(dá)標(biāo)）。激素使用教育：強(qiáng)調(diào)“吸入激素需規(guī)律使用3個(gè)月才起效，不能癥狀緩解就停藥”，解釋“漱口防口腔念珠菌感染”的重要性（本例患者既往因擔(dān)心激素副作用自行停藥，本次重點(diǎn)糾正認(rèn)知）。過(guò)敏原規(guī)避指導(dǎo)環(huán)境控制：建議安裝空氣凈化器（HEPA濾網(wǎng)），臥室不用地毯、毛絨玩具，花粉季節(jié)關(guān)閉窗戶，外出戴N95口罩（本例患者明確對(duì)梧桐花粉過(guò)敏，需在春季提前2周使用抗組胺藥）。過(guò)敏原檢測(cè)：建議出院后完善過(guò)敏原篩查（IgE檢測(cè)），考慮脫敏治療（本例患者及家屬同意）。自我監(jiān)測(cè)與急救峰流速儀使用：教會(huì)患者每日晨起、用藥后測(cè)PEF，記錄在哮喘日記中（目標(biāo)值：PEF≥個(gè)人最佳值80%為安全區(qū)，50%-80%為警告區(qū)，＜50%為危險(xiǎn)區(qū)）。急救方案：明確“當(dāng)PEF＜50%或用藥后30分鐘無(wú)緩解”時(shí)，立即撥打120，而不是“在家硬扛”（本例患者既往發(fā)作時(shí)曾自行觀察2小時(shí)，導(dǎo)致病情加重）。生活方式調(diào)整戒煙與避免二手煙（本例患者不吸煙，但丈夫吸煙，指導(dǎo)家屬“室外吸煙，回家換衣服”）；適度運(yùn)動(dòng)（推薦游泳、太極拳，避免劇烈跑步誘發(fā)運(yùn)動(dòng)性哮喘）；情緒管理（焦慮可能誘發(fā)哮喘，建議練習(xí)深呼吸訓(xùn)練）。03010208總結(jié)總結(jié)從那個(gè)凌晨的搶救到患者笑著出院，我深刻體會(huì)到：SA的護(hù)理是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。我們不僅要精準(zhǔn)執(zhí)行