江蘇省大型醫(yī)院巡查細則第一部分

反腐倡廉建設（分管領導：廉昇；責任部門：監(jiān)察室）巡查要點巡查內容及要求責任科室協(xié)作科室1.1建立完善懲治和預防腐敗體系，建立廉政風險防控機制，加強行業(yè)不正之風專項治理工作的制度建設和監(jiān)督落實，扎實推進各級黨組織和領導班子建設，落實中央八項規(guī)定和《黨政機關厲行節(jié)約反對浪費條例》，建立完善反對“四風”的長效機制，落實整改措施，開展專項治理。1.1.1是否制訂貫徹落實委黨組《建立健全<懲治和預防腐敗體系2013-2017年工作規(guī)劃>的實施意見》的工作計劃，細化工作目標和措施；監(jiān)察室黨辦1.1.2是否建立懲防體系建設領導小組并經常研究反腐倡廉工作；1.1.3是否認真開展廉潔風險防控工作，建立風險防控信息平臺，實現(xiàn)對管理權力和醫(yī)療服務廉潔風險的動態(tài)監(jiān)控。是否開展形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動；1.1.4是否切實加強制度建設，以規(guī)范權力運行為重點，針對“權、錢、人、項目”等重點環(huán)節(jié)，制定一系列規(guī)定和實施細則，形成較為完備的制度體系，并認真執(zhí)行；1.1.5是否嚴格執(zhí)行中央八項規(guī)定精神；1.1.6是否設立紀檢監(jiān)察組織機構，人員配備是否與崗位要求、醫(yī)院任務相匹配，具備開展工作的良好條件。1.2全面落實黨風廉政建設責任制，堅持一崗雙責，黨風廉政建設和業(yè)務工作同部署、同檢查、同落實、同考核。1.2.1是否落實黨風廉政建設責任制和醫(yī)療衛(wèi)生行風工作責任制，建立健全主要負責同志負總責，即黨委書記是黨風廉政建設第一責任人，院長是行風建設第一責任人，領導班子其他成員根據(jù)分工抓好職責范圍內工作任務的領導體制和工作機制；監(jiān)察室1.2.2領導班子主要負責人是否履行第一責任人職責，做到重大問題親自研究，重要環(huán)節(jié)親自督辦，困難問題親自幫助解決；1.2.3是否把黨風廉政建設與業(yè)務工作同研究、同部署、同落實、同檢查，是否制定具體工作計劃和方案及組織實施情況。1.3推進院務公開和科學民主決策，全面推行“三重一大”制度，規(guī)范權力運行。創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學習環(huán)境與條件。1.3.1建立院務公開的領導體制和工作機制，落實院務公開的領導和組織實施工作；院辦黨辦工會行政科醫(yī)教科1.3.2院務公開的形式是否符合規(guī)定，有無相應監(jiān)督檢查機制；1.3.3是否建立健全黨委（總支或支部）、行政領導班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實“一把手”末位發(fā)言制；1.3.4是否建立健全民主決策制度，事關醫(yī)療機構改革發(fā)展全局的重大問題和涉及職工切身利益的重要事項經職代會審議通過，專業(yè)性較強的重要事項經過專業(yè)委員會咨詢論證；1.3.5是否建立“三重一大”事項集體討論決定制度，會議紀要向本單位干部職工公開并及時上報；1.3.6是否建立健全決策權、執(zhí)行權、監(jiān)督權既相互制約又相互協(xié)調的權力結構和運行機制：領導班子主要負責人不直接分管人事、財務、基建和物資采購工作，同一領導班子成員不同時分管人事、財務、物資采購工作；1.3.7職工工作制度；1.3.8職工飲食、住宿條件和環(huán)境情況；1.3.9職工繼續(xù)教育情況；1.3.10醫(yī)院職工對院領導班子，工作環(huán)境、生活環(huán)境，建設與發(fā)展的評價、意見及建議。1.4貫徹落實《推進全省衛(wèi)生計生系統(tǒng)行風建設工作視頻會議》精神，嚴明行業(yè)紀律，深入治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂1.4.1貫徹6月3日《推進全省衛(wèi)生計生系統(tǒng)行風建設工作視頻會議》情況；監(jiān)察室黨辦藥劑科信息科人事科檢驗科設備科1.4.1.4.31.4.41.4.51.4.6是否落實醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄制度，對經執(zhí)法執(zhí)紀機關查處向本單位或工作人員行賄的企業(yè)或個人名單，及時如實上報衛(wèi)生計生行政部門。1.4.7如何加強對檢驗試劑、醫(yī)用耗材采購、使用、管理等重點環(huán)節(jié)的監(jiān)管，近期出臺文件或現(xiàn)有規(guī)章制度執(zhí)行以及自查自糾工作情況。1.5加強醫(yī)院文化建設和醫(yī)德醫(yī)風建設，落實《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》，加強醫(yī)德醫(yī)風教育，建立激勵與約束相結合的醫(yī)德醫(yī)風建設長效機制。1.5.1是否加強醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)樹立先進典型，弘揚新風正氣；監(jiān)察室黨辦人事科門診辦醫(yī)教科護理部1.5.2是否建立健全醫(yī)德考評制度，細化工作指標和考評標準；1.5.3是否把日常監(jiān)管、科室日常考核結果與醫(yī)德考評工作相結合；1.5.4是否注重醫(yī)德考評結果的運用，把考評結果與醫(yī)務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)和定期考核直接掛鉤；1.5.5定期采用顧客滿意度定量評價方法對醫(yī)院服務質量和醫(yī)德醫(yī)風滿意程度進行規(guī)范、客觀、公正的社會評價；1.5.6定期收集的意見和社會評價的結果向全體職工反饋，并用于對科室與職工的業(yè)績評價與聘用，用于服務行為管理和醫(yī)德醫(yī)風建設的持續(xù)改進活動；1.5.7大力宣傳在醫(yī)院管理和服務中的先進事跡；1.5.8著力表彰在醫(yī)院管理和服務中的典型人物。

第二部分

貫徹落實“九不準”情況（分管領導：廉昇；責任部門：監(jiān)察室）巡查要點巡查內容及要求責任科室協(xié)作科室2.1貫徹落實“九不準”情況。2.1.1是否組織本單位干部職工學習《醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準監(jiān)察室綜合辦財務科藥劑科設備科2.1.2是否研究制定貫徹落實“九不準2.1.3是否存在向科2.1.42.1.52.1.62.1.72.1.8是否落實醫(yī)患雙方不收不送“紅包”協(xié)議書制度，是否存在醫(yī)務人員收受“紅包監(jiān)察室醫(yī)教科護理部2.1.9是否及時查處違反“九不準2.1.10是否認真落實查處違反“九不準第三部分全面落實醫(yī)改要求（分管領導：馮繼鋒；責任部門：院辦）巡查要點巡查內容及要求責任科室協(xié)作科室3.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。3.1.1門診部醫(yī)教科護理部財務科3.1.23.1.3用于特需醫(yī)療服務的床位數(shù)不得超過總床位數(shù)的10%；專家門診的特需服務時間不超過10%的總體服務時間；特需醫(yī)療服務收入占醫(yī)院業(yè)務收入的比例不超過10%；3.2醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求。3.2.1制定明確的醫(yī)院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，規(guī)劃經職工代表大會通過，并向全院公布；按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃要求組織實施并定期進行檢查評估；院辦醫(yī)教科工會科研科放療科臨檢中心3.2.23.2.3服務范圍主要覆蓋多個區(qū)域，臨床學科優(yōu)勢明顯，設有省級或國家級臨床重點?？?、重點學科、重點實驗室、國家藥理基地；3.2.4承擔省級或國家級專業(yè)技術質量控制中心的工作；3.2.53.3加強領導班子能力建設、作風建設。3.3.1院辦黨辦人事工會3.3.23.3.33.3.43.3.53.4健全醫(yī)院組織結構，完善醫(yī)院管理規(guī)章制度。3.4.1院辦黨辦工會3.4.23.4.33.4.43.5積極探索科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制。3.5.1院辦黨辦人事科財務科工會信息科3.5.23.5.33.5.43.5.53.6醫(yī)院建設與發(fā)展的亮點和新舉措。3.6.1院辦黨辦人事科3.6.23.6.33.6.43.7開展分級診療，實行雙向轉診。3.7.1在國家醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度框架內，醫(yī)院是否建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程醫(yī)教科門診辦3.8承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務，落實對口支援工作政策和對口支援工作責任書或協(xié)議的相關要求。3.8.1落實《江蘇省深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作方案（2013-2015）》要求情況；醫(yī)教科財務科信息科護理部3.8.2是否將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有實施方案，專人負責。提升對口支援單位的醫(yī)療服務能力；3.8.33.9開展義診、醫(yī)療服務下鄉(xiāng)等多種形式的公益性社會活動。3.9.1完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農、萬名醫(yī)師支援農村衛(wèi)生工程、對口支援、組派醫(yī)療隊等政府指令性任務和為大型社會公益性活動提供醫(yī)療保障情況；醫(yī)教科護理部院辦黨辦3.9.2開展健康教育、健康咨詢和義診等多種形式的公益性社會活動情況3.10與衛(wèi)生信息平臺及省級新農合信息平臺聯(lián)通，積極配合開展新農合即時結報和異地就醫(yī)費用核查，主動定期報送新農合就醫(yī)信息。3.10.1醫(yī)教科信息科財務科3.10.2是否開展新農合即時結報和異地就醫(yī)費用核查第四部分改善群眾就醫(yī)感受（分管領導：張勤、許林；責任科室：門診辦）巡查要點巡查內容及要求責任科室協(xié)作科室4.1落實改善醫(yī)療服務行動計劃。4.1.1是否根據(jù)《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃實施方案》（蘇衛(wèi)醫(yī)政〔2015〕8號），制門診辦黨辦醫(yī)教科護理部4.2優(yōu)先配置使用基本藥物和適宜技術。4.2.1是否醫(yī)院建有基本藥物目錄，并優(yōu)先采購；藥劑科4.2.24.3開展預約診療服務，擴大分時段預約的覆蓋面。4.3.1積極開展規(guī)范的門診預約診療服務，提供有效的電話預約或網(wǎng)上預約等多種形式的預約掛號服務；門診辦信息科4.3.2嚴禁違反規(guī)定向患者收取或變相收取預約診療的任何費用；4.3.34.4加強急診綠色通道管理。4.4.1合理配置急診人力資源，標準化配置急救設備和藥品；門診辦醫(yī)教科護理部信息科財務科4.4.2加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者；4.4.3實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術的“綠色通道”，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務；4.4.4對急危重癥患者搶救迅速、規(guī)范，有保障需要搶救的危急重患者先救治，后付費”4.4.5落實首診負責制，與急救中心建立聯(lián)動協(xié)調制度，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度，加強院前急救、院內急診醫(yī)療信息共享與醫(yī)療服務無縫銜接。4.5優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短患者診療等候時間及平均住院日，維護患者的合法權益。4.5.1優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程；保持環(huán)境整潔舒適，嚴格落實公共門診辦行政科醫(yī)教科護理部信息科4.5.24.5.34.5.4合理安排節(jié)假日門急診和住院醫(yī)療服務,執(zhí)行《省衛(wèi)生廳關于全省公立醫(yī)療機構取消“黃金周”休假方式的通知》（〔2007〕14號）和《省衛(wèi)生廳辦公室關于全省公立醫(yī)療機構節(jié)假日正常開診的通知》（蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2008〕11號）4.5.5建立會診中心，推行MDT4.5.6合理安排服務窗口，提高醫(yī)技科室工作效率,縮短患者等候時間4.5.7簡化門急診服務流程，實行“先診療，后結算”模式；4.5.8積極改進入、出院流程，為患者提供及時、便捷的入出院服務；4.5.94.5.104.5.11患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務（手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療、進行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗書面知情同意情況）。4.6建立醫(yī)患溝通制度，構建和諧醫(yī)患關系，規(guī)范醫(yī)院投訴管理。4.6.1醫(yī)教科護理部監(jiān)察室4.6.2加強對醫(yī)務人員醫(yī)患溝通技巧的培訓，提高醫(yī)患溝通能力4.6.34.6.4醫(yī)院投訴接待實行“首訴負責制”4.6.54.6.64.6.7工會4.7堅持合理診療原則，落實醫(yī)學檢驗檢查結果互認，控制醫(yī)療費用不合理增長，努力減輕群眾負擔。4.7.1醫(yī)教科藥劑科門診辦財務科4.7.2是否推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢驗、4.7.34.7.4年度平均住院人次費用增長幅度4.8落實窗口服務規(guī)范。4.8.1門診辦財務科藥劑科4.8.2是否實行首問、首接負責制，窗口工作人員是否有生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象4.8.3掛號、檢驗、“一站式”服務臺等窗口工作人員是否提前30分鐘以上掛牌上崗4.9開展醫(yī)院志愿者服務活動。4.9.1確立“志愿者醫(yī)院服務”黨辦團委4.9.24.9.3落實改善醫(yī)療服務行動計劃。4.10.1門診辦醫(yī)教科護理部監(jiān)察室第五部分醫(yī)院管理（分管領導：許林；責任科室：醫(yī)教科）巡查要點巡查內容及要求責任科室協(xié)作科室5.1有完善的醫(yī)院醫(yī)療服務質量管理與控制體系、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）實時對接并實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動上報。5.1.1醫(yī)教科護理部信息科院感科藥劑科設備科5.1.1.1是否成立醫(yī)療質量、病案、藥事、護理、輸血、設備以及醫(yī)學倫理委員會，建立院科二級質量管理組織，并按計劃定期活動5.1.1.2有無質量管理制度、實施方案和持續(xù)改進意見5.1.1.3質量管理部門是否定期開展重點部門的質量管理檢查5.1.1.4科室質量管理小組是否定期活動；科主任是否全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作5.1.1.5是否建立健全醫(yī)院感染管理組織，加強隊伍建設，落實《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法規(guī)，有效預防控制醫(yī)院感染的發(fā)生5.1.25.1.3是否實現(xiàn)數(shù)據(jù)與醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS5.2參加國家、省、市及所在轄區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系。接受政府指令完成5.2.1接受政府指令性任務、重大活動保障工作年度計劃，是否做到有計劃、有方案、有人員組成醫(yī)教科院辦護理部5.2.2是否完成政府部門下達的突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務。5.3承擔傳染病及食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告等任務。嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度、食源性疾病監(jiān)測報告制度。5.3.1是否有傳染病管理制度，傳染病診療護理常規(guī)及操作規(guī)范；全員熟悉或掌握《傳染病防治法》等重要法律、法規(guī)的相關內容及傳染和報告制度執(zhí)行情況；院感科醫(yī)教科護理部門診辦行政科預防保健科5.3.2門診是否實行傳染病預檢、分診制度；5.3.35.3.4其他科室收治病人一經確診為傳染病是否立即轉診；5.3.5是否嚴格執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規(guī)范；5.3.6是否嚴格執(zhí)行食源性疾病監(jiān)測報告制度。5.4開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學任務。指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平。5.4.1教學師資、設備設施是否符合教學醫(yī)院和繼續(xù)醫(yī)學教育要求；醫(yī)教科信息科5.4.2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等繼續(xù)醫(yī)學教育項目開展情況；5.4.35.5組織開展各級各類科研項目，取得研究成果。5.5.1科研科5.5.25.5.35.6制定和實施人才發(fā)展規(guī)劃，加強人才培養(yǎng)和梯隊建設。5.6.1建立衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)和梯隊建設規(guī)劃和實施辦法并組織實施；

醫(yī)教科人事科護理部門診辦5.6.2醫(yī)院制定“三基三嚴”培訓制度，定期組織醫(yī)、技人員進行“三基”5.6.35.7建立全員聘用制度和崗位管理制度。5.7.1人事科醫(yī)教科護理部行政科5.7.25.7.3是否根據(jù)《江蘇省醫(yī)師定期考核管理辦法實施細則》制定本單位醫(yī)師定期考核制度并組織實施，建立健全考核檔案管理5.7.45.7.5人力資源配置符合醫(yī)院功能任務和管理的需要：衛(wèi)生技術人員與開放床位之比應不低于1.15∶1；全院病房護士與開放床位之比應不低于0.4∶1；重癥醫(yī)學醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8∶1，護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3∶5.7.6醫(yī)院貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)情況。5.8加強醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO，提高醫(yī)院核心競爭力。5.8.1醫(yī)院對臨床?？瓢l(fā)展規(guī)劃制訂與落實情況（政策、資金、人員、設備等支持情況）；科室基礎條件；醫(yī)教科人事科科研科護理部財務科5.8.2人才隊伍建設情況；5.8.3醫(yī)療服務能力與水平；5.8.4醫(yī)療質量與安全狀況；5.8.5新技術、新項目開展情況；5.8.6科研與教學情況；5.8.7對已獲得國家臨床重點?？平ㄔO項目抽查1-2個科室（資金到位、使用、預算執(zhí)行情況）。5.9落實崗位績效考核制度，完善內部分配機制，調動醫(yī)務人員積極性。5.9.1是否建立綜合績效考核制度；綜合辦人事科門診辦5.9.2完善醫(yī)院獎金分配綜合目標考核機制，是否實行按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬的分配機制；5.9.3是否有與改善門診服務、方便患者就醫(yī)相適應的績效考評和分配政策；5.9.4是否實行同工同酬制度。5.10落實社會保障政策，切實保護工作人員合法權益。5.10.人事科工會5.10.2工作人員福利待遇合法權益及相關政策落實情況；5.10.3工作人員其他合法權益得到落實。5.11醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，按照衛(wèi)生計生行政部門核定的診療科目和診療技術執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)。5.11.1院辦黨辦醫(yī)教科護理部5.11.25.11.35.11.45.11.55.12建立健全并嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度。5.12.1醫(yī)教科門診辦5.12.25.12.35.12.45.12.55.12.6落實值班、交接班制度，危重患者搶救制度，三級查房制度，會診制度，病例討論制度，手術分級管理制度，手術安全核查制度5.13加強醫(yī)療臨床技術管理，貫徹落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》。5.13.1醫(yī)教科5.13.25.13.35.13.45.13.55.14開展臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質量控制等工作。5.14.1是否醫(yī)教科護理部5.14.25.14.3和相關制度、主要內容、實施方法和評價制度）；5.14.45.14.55.15規(guī)范臨床檢查，診斷，治療，使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械使用行為。5.15.1設備科醫(yī)教科5.15.2制定醫(yī)療器械臨床使用安全管理制度，建立健全醫(yī)療器械臨床使用安全管理體系；5.15.35.15.45.15.5設備科醫(yī)教科5.15.65.15.7加強對醫(yī)療器械使用科室（如醫(yī)學影像、骨科、器官移植、介入科、輸血、產房、ICU5.16加強合理用藥及臨床合理用血監(jiān)測，完善處方點評制度，規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理，嚴格執(zhí)行特殊藥品管理制度。5.16.1藥劑科門診辦5.16.25.16.35.16.45.16.55.16.6藥品不良反應與藥害事故監(jiān)測與報告落實情況5.16.7執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》5.17主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。5.17.1醫(yī)教科護理部門診部信息科5.17.25.17.35.18醫(yī)療安全防范處理。5.18.1醫(yī)教科門診辦護理部5.18.2建立臨床“危急值”報告制度，對“危急值”5.18.35.18.45.19加強平安醫(yī)院建設，建立第三方調解機制和醫(yī)療責任保險制度。5.19.1保衛(wèi)科醫(yī)教科5.19.25.19.35.19.4“三防”5.19.55.20加強醫(yī)院后勤保障管理，做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。5.20.1行政科保衛(wèi)科藥劑科5.20.25.20.35.20.45.20.5第六部分

經濟管理（分管領導：馮繼鋒、夏震華；責任部門：財務科）巡查要點巡查內容及要求責任科室協(xié)作科室6.1認真執(zhí)行國家財經法律法規(guī)，建立健全各項財務規(guī)章制度。6.1.1是否有建全的財務管理制度、明確的崗位責任財務科6.1.2三級醫(yī)院6.1.3是否堅持“統(tǒng)一領導、集中管理6.1.4是否按照規(guī)定建立健全內部審計機構，配備專職審計人員，6.1.5是否建立了“小金庫”專項治理長效機制，定期開展“小金庫”6.1.6執(zhí)行《省政府辦公廳關于建立疾病應急救助制度的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2013〕125號）情況6.2全面預算管理。6.2.1是否科學合理編制預算，真實反映財務狀況，以收定支財務科6.2.2