一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學急危重癥肢體動脈硬化閉塞護理課件01前言前言作為急診科工作12年的護士，我常說：“肢體動脈硬化閉塞癥（ASO）不是‘老年病’，而是‘血管的慢性病’。”去年冬天，我科一周內(nèi)收了3位50歲左右的患者，其中一位貨車司機才48歲，因“右足劇痛3天，發(fā)黑1天”急診入院。他攥著我的手說：“護士，我以為腳涼是凍的，貼了暖寶寶不管用，現(xiàn)在疼得睡不著……”那一刻我深刻意識到：ASO的急危重癥表現(xiàn)往往被患者忽視，而護理干預的及時性和精準性，直接關(guān)系到肢體能否保全、生活質(zhì)量能否維持。肢體動脈硬化閉塞癥是因動脈粥樣硬化導致肢體動脈狹窄或閉塞，引起遠端組織缺血的疾病。在我國，隨著老齡化加劇和代謝性疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕海┌l(fā)病率上升，ASO的患病率已從2010年的8.8%升至2023年的12.7%，其中約15%患者會進展為急危重癥（如靜息痛、潰瘍、壞疽）。這類患者不僅承受著劇烈疼痛、肢體功能喪失的痛苦，更面臨截肢（我國ASO相關(guān)截肢率約為5%-10%）甚至生命危險。前言護理在ASO急危重癥管理中扮演“前哨”角色——從入院時的快速評估、疼痛干預，到圍手術(shù)期的循環(huán)監(jiān)測，再到出院后的康復指導，每個環(huán)節(jié)都需要護士以“血管守護者”的姿態(tài)，用專業(yè)和溫度為患者爭取生機。今天，我將結(jié)合本科室2024年收治的1例典型病例，與大家分享急危重癥ASO的全流程護理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹2024年9月15日，56歲的張師傅被家人用輪椅推進急診科。他面色蒼白，右下肢蜷縮，額角掛著汗珠，開口第一句話就是：“護士，腳快疼死了！”主訴：右足持續(xù)性刀割樣疼痛3天，夜間加重無法入睡；右足背、第5足趾皮膚發(fā)黑12小時?，F(xiàn)病史：患者有2型糖尿病10年（未規(guī)律監(jiān)測血糖）、高血壓8年（間斷服藥）、吸煙史30年（20支/日）。1月前出現(xiàn)“間歇性跛行”（行走50米即感右小腿酸脹，休息后緩解），未重視；近1周疼痛從“行走痛”發(fā)展為“靜息痛”，自行熱敷后無緩解，反覺足部發(fā)涼加重。病例介紹查體：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP165/100mmHg；右下肢皮溫顯著低于左下肢（大腿中段以下），右足背、第5足趾皮膚呈青紫色（VAS疼痛評分8分），右足背動脈、脛后動脈未觸及搏動；左下肢皮溫正常，足背動脈搏動弱（+）。輔助檢查：下肢動脈CTA：右股淺動脈中段閉塞（長度約8cm），腘動脈及以下分支顯影差；左股動脈斑塊形成（狹窄30%）。實驗室：空腹血糖12.6mmol/L（↑），糖化血紅蛋白8.2%（↑），D-二聚體1.8mg/L（↑），血常規(guī)WBC12.3×10?/L（↑）。病例介紹診療經(jīng)過：入院后診斷“右下肢動脈硬化閉塞癥（FontaineIV期）、2型糖尿病、高血壓病3級（極高危）”，予急診抗凝（低分子肝素）、擴血管（前列腺素E1）、鎮(zhèn)痛（羥考酮緩釋片）治療；9月17日行“右股動脈球囊擴張+支架置入術(shù)”，術(shù)后右足背動脈可觸及微弱搏動，皮溫較前升高2℃，疼痛評分降至4分。03護理評估護理評估面對張師傅這樣的急危重癥ASO患者，護理評估需“快而全”——既要快速識別缺血程度，又要全面掌握基礎(chǔ)疾病、心理狀態(tài)等影響預后的因素。缺血程度評估（核心）癥狀：靜息痛（夜間加重）提示嚴重缺血（FontaineIII期以上）；足部發(fā)黑（干性壞疽）為IV期典型表現(xiàn)。需動態(tài)觀察疼痛性質(zhì)（是否從“持續(xù)性”轉(zhuǎn)為“燒灼樣”，警惕感染）、范圍（是否向近端蔓延）。體征：皮溫：用手背觸摸（比體溫計更敏感），患側(cè)大腿中段以下較健側(cè)低3-5℃（正常溫差≤2℃）。皮膚顏色：從蒼白（早期）→發(fā)紺（進展期）→黑褐（壞疽），張師傅右足背已呈青紫色，提示組織缺血48小時以上。動脈搏動：足背動脈、脛后動脈觸診（手法：食指、中指指腹輕壓，避免過度用力阻斷血流），未觸及搏動提示動脈閉塞。缺血程度評估（核心）毛細血管再充盈時間（CRT）：按壓趾腹至蒼白，松開后恢復時間＞3秒（正常≤2秒），張師傅CRT為5秒?；A(chǔ)疾病與危險因素評估代謝異常：糖尿?。ㄑ强刂撇睿⒏哐獕海ㄑ獕翰▌哟螅┦茿SO進展的“加速器”。張師傅空腹血糖12.6mmol/L，提示需重點關(guān)注血糖管理。生活方式：吸煙（尼古丁收縮血管）、缺乏運動（血流緩慢）是ASO的“幫兇”。張師傅煙齡30年，戒煙教育需貫穿全程。心理社會評估急危重癥ASO患者常因疼痛、肢體功能喪失產(chǎn)生焦慮（78%）、抑郁（45%）甚至絕望（12%）。張師傅入院時反復說：“我還得開貨車養(yǎng)家，腳廢了怎么辦？”其妻子因擔憂手術(shù)風險偷偷抹淚——這提示我們需關(guān)注患者及家屬的心理需求，及時進行心理干預。04護理診斷護理診斷潛在并發(fā)癥：缺血性潰瘍/壞疽進展、深靜脈血栓（DVT）、感染（WBC升高提示炎癥反應(yīng)）。05外周組織灌注無效（右下肢）：與動脈狹窄/閉塞、血流減少有關(guān)（足背動脈未觸及、CRT延長）。03基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，張師傅的主要護理問題如下：01有皮膚完整性受損的危險：與肢體缺血、神經(jīng)營養(yǎng)障礙、患者自行熱敷（加重組織損傷）有關(guān)（右足背已出現(xiàn)青紫色斑塊）。04急性疼痛（右下肢）：與動脈閉塞導致組織缺血缺氧、代謝產(chǎn)物堆積刺激神經(jīng)有關(guān)（VAS評分8分）。02護理診斷知識缺乏（疾病管理）：缺乏ASO相關(guān)知識（如間歇性跛行的意義、控制血糖血壓的重要性）、用藥依從性差（未規(guī)律監(jiān)測血糖、間斷服降壓藥）。焦慮：與疼痛、手術(shù)風險、預后不確定性有關(guān)（患者反復詢問“腳能保住嗎？”）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可實現(xiàn)”，措施需“針對性、可操作”，以下是為張師傅制定的護理方案：1.目標：24小時內(nèi)疼痛評分降至4分以下，48小時內(nèi)維持≤3分措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予羥考酮緩釋片（每12小時1次），聯(lián)合加巴噴丁（抗神經(jīng)病理性疼痛），用藥后30分鐘評估疼痛變化（記錄VAS評分）。非藥物干預：保持病房安靜（夜間噪音＜40dB），抬高床頭15（避免下肢下垂加重充血性疼痛）；指導患者聽輕音樂（偏好的戲曲）分散注意力。禁忌：嚴禁熱敷（加重組織耗氧）、冷敷（血管收縮），張師傅入院前自行貼暖寶寶，需重點強調(diào)“溫度干預需遵醫(yī)囑”。護理目標與措施2.目標：術(shù)后48小時內(nèi)右下肢皮溫較前升高2℃，足背動脈搏動可觸及措施：循環(huán)監(jiān)測：每2小時觸診足背動脈（標記位置，避免誤差），用紅外線皮溫儀測量大腿中段、小腿、足背三點溫度（記錄差值）；觀察皮膚顏色（從青紫色轉(zhuǎn)為淡紅色提示血流改善）。體位管理：術(shù)后平臥位6小時（避免支架移位），6小時后可抬高下肢15-20（促進靜脈回流，減輕腫脹），避免腘窩受壓（影響血流）。藥物輔助：遵醫(yī)囑輸注前列腺素E1（擴張血管）、低分子肝素（抗凝），觀察注射部位有無瘀斑（警惕出血），監(jiān)測凝血功能（APTT維持在正常1.5-2倍）。目標：住院期間右足皮膚無新增破損，壞疽范圍不擴大措施：皮膚護理：每日用溫水（37-38℃）清洗雙足（禁用刺激性肥皂），輕柔擦干（尤其趾間）；壞疽部位用無菌生理鹽水紗布覆蓋（避免干性壞疽轉(zhuǎn)為濕性），觀察有無滲液、異味（感染跡象）。避免外傷：修剪指甲需圓鈍（防刺傷），穿寬松棉質(zhì)襪（避免過緊），禁用熱水袋（張師傅反復說“腳涼想暖”，需耐心解釋“缺血腳對溫度不敏感，容易燙傷”）。營養(yǎng)支持：高蛋白飲食（魚、蛋、乳清蛋白粉），補充維生素C（促進膠原合成），控制血糖（空腹≤7mmol/L，餐后2小時≤10mmol/L）——與營養(yǎng)師協(xié)作制定糖尿病餐。目標：住院期間右足皮膚無新增破損，壞疽范圍不擴大4.目標：患者及家屬能復述ASO相關(guān)知識，配合完成血糖、血壓監(jiān)測措施：一對一教育：用示意圖講解“血管堵塞→缺血→疼痛→壞疽”的病理過程，強調(diào)“間歇性跛行是早期信號，必須及時就醫(yī)”；用血糖儀演示“指尖采血”，指導張師傅妻子記錄血糖日記（空腹、餐后2小時）。用藥指導：制作“降壓藥/降糖藥/抗凝藥”清單，標注服藥時間、劑量、注意事項（如華法林需定期查INR）；用“藥物盒”幫助記憶（張師傅文化程度不高，圖示比文字更有效）。目標：住院期間右足皮膚無新增破損，壞疽范圍不擴大5.目標：患者焦慮評分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至7分以下措施：共情溝通：傾聽張師傅“養(yǎng)家壓力”的擔憂，回應(yīng)：“您的腳現(xiàn)在血流在慢慢恢復，我們科去年有位和您情況類似的患者，現(xiàn)在能走2公里了?！奔覍賲⑴c：鼓勵妻子陪伴，共同觀看“ASO成功案例”視頻（本科室制作的康復患者采訪），請康復患者電話分享經(jīng)驗（張師傅聽后說：“他能好，我也能！”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理ASO急危重癥患者如同“走在鋼絲上”，即使積極治療，仍可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥，需護士“眼尖、手快、心細”：缺血性潰瘍/壞疽進展觀察：每日用標尺測量壞疽范圍（如第5足趾從1cm擴大至2cm），觀察邊緣是否紅腫（感染先兆），觸診周圍皮膚是否“軟”（提示液化壞死）。護理：壞疽局限者（如僅足趾）可保留，避免過早截肢；若出現(xiàn)濕性壞疽（滲液、異味），需及時聯(lián)系醫(yī)生行清創(chuàng)術(shù)（張師傅術(shù)后第3天足趾邊緣輕微紅腫，予莫匹羅星軟膏外用后緩解）。深靜脈血栓（DVT）觀察：術(shù)后患者因制動、血流緩慢易發(fā)生DVT，需監(jiān)測雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示腫脹；詢問“小腿是否有牽拉痛”（Homans征）。護理：術(shù)后6小時開始被動踝泵運動（護士輔助），24小時后主動踝泵（每小時10次）；使用間歇充氣加壓裝置（IPC）促進靜脈回流；D-二聚體升高者，遵醫(yī)囑加用抗凝（張師傅術(shù)后D-二聚體2.1mg/L，予低分子肝素0.4mlq12h，未發(fā)生DVT）。感染觀察：監(jiān)測體溫（＞38.5℃提示感染），壞疽部位滲液做細菌培養(yǎng)（張師傅足趾滲液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌）；復查WBC（術(shù)后第2天WBC14.5×10?/L，提示感染加重）。護理：嚴格無菌操作（換藥時戴無菌手套），根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素（張師傅予頭孢呋辛鈉靜滴，3天后WBC降至10.2×10?/L）。出血（抗凝治療并發(fā)癥）觀察：牙齦出血、皮下瘀斑、黑便（消化道出血），監(jiān)測INR（華法林治療者目標2-3）。護理：注射低分子肝素時采用“垂直進針、停留10秒”法（減少皮下出血）；指導患者用軟毛牙刷，避免摳鼻。07健康教育健康教育“出院不是終點，而是康復的起點。”張師傅出院前，我們?yōu)樗贫恕?個月康復計劃”，重點強調(diào)以下內(nèi)容：疾病認知“腳涼、走路疼”是身體的“求救信號”，一旦出現(xiàn)需立即就診（避免從間歇性跛行→靜息痛→壞疽）。吸煙是“血管的毒藥”——張師傅住院期間參加“戒煙小組”，出院時已14天未吸煙（護士送他“戒煙日歷”，每天打鉤鼓勵）。用藥管理抗血小板藥（阿司匹林）需終身服用，漏服不補（避免過量）；降壓藥（氨氯地平）需固定時間服用（晨起空腹），監(jiān)測血壓（目標＜140/90mmHg）。降糖藥（二甲雙胍）隨餐服用，隨身攜帶糖塊（防低血糖），每周至少測3天血糖（記錄成冊，復診時帶至門診）。生活方式運動：每日步行2次（每次10-15分鐘，以“輕微酸脹”為限），避免久站/久坐（每1小時活動下肢）；學習Buerger運動（平臥位抬高下肢452分鐘→下垂2分鐘→平放2分鐘，重復5次）。飲食：低鹽（＜5g/日）、低脂（避免動物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維（燕麥、綠葉菜），糖尿病餐需“定時定量”（張師傅妻子學會用“拳頭法”控制主食：1拳米飯/餐）。自我監(jiān)測每日檢查雙足：顏色（是否蒼白/發(fā)紺）、溫度（左右對比）、有無破損（尤其趾間）；用鏡子查看足底（避免遺漏）。每月復診：查下肢動脈超聲（看支架是否通暢）、糖化血紅蛋白（控制＜7%）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）。08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的護理過程，我最深的體會是：急危重癥ASO的護理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗。從入院時快速評估缺血程度，到圍手術(shù)期精細的循環(huán)監(jiān)測；從疼痛管理中的“共情溝通”