一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥腦炎護(hù)理課件01前言前言站在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的觀察窗前，我常常想起那句話：“腦炎不是大腦的‘感冒’，而是一場(chǎng)與時(shí)間賽跑的‘腦內(nèi)戰(zhàn)爭(zhēng)’。”作為從業(yè)12年的神經(jīng)重癥護(hù)理組長(zhǎng)，我見(jiàn)證過(guò)太多因延誤護(hù)理而加重病情的案例，也親歷過(guò)通過(guò)精準(zhǔn)護(hù)理讓患者轉(zhuǎn)危為安的奇跡。2023年《中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診治指南》數(shù)據(jù)顯示，急危重癥腦炎（如單純皰疹病毒性腦炎、自身免疫性腦炎）的死亡率仍高達(dá)15%-30%，幸存者中40%存在不同程度的神經(jīng)功能障礙。而臨床實(shí)踐反復(fù)驗(yàn)證：從接診到康復(fù)的全流程精細(xì)化護(hù)理，能將重癥腦炎患者的不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)降低25%以上。今天，我將以去年冬天接診的一位重癥自身免疫性腦炎患者的全程護(hù)理為例，結(jié)合最新臨床指南與NICU護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)梳理急危重癥腦炎的護(hù)理要點(diǎn)。希望通過(guò)這場(chǎng)分享，讓更多護(hù)理同仁理解：在腦炎的“戰(zhàn)爭(zhēng)”中，護(hù)理不僅是“配合治療”，更是“主動(dòng)防御”與“修復(fù)重建”的核心力量。02病例介紹病例介紹2024年1月15日，凌晨2點(diǎn)，急救車的鳴笛聲劃破了冬夜的寂靜。推床被快速推進(jìn)NICU時(shí)，我一眼就注意到患者——17歲的高三女生小夏，面色潮紅，四肢不自主震顫，家屬攥著病歷本的手直發(fā)抖：“醫(yī)生，她發(fā)燒5天了，昨天開(kāi)始說(shuō)胡話，剛才突然抽了……”快速查閱急診病歷：小夏5天前無(wú)誘因發(fā)熱（最高39.5℃），伴頭痛、惡心，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“上呼吸道感染”治療無(wú)效；2天前出現(xiàn)定向力障礙（認(rèn)不出父母）、言語(yǔ)混亂（反復(fù)說(shuō)“課桌在動(dòng)”）；1小時(shí)前突發(fā)全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作（持續(xù)約3分鐘），急診查頭顱MRI提示“雙側(cè)顳葉、島葉異常信號(hào)”，腦脊液抗體檢測(cè)顯示“抗NMDAR抗體陽(yáng)性”，確診為抗NMDAR受體腦炎（自身免疫性腦炎最常見(jiàn)類型）。病例介紹入NICU時(shí)生命體征：T39.8℃，P125次/分，R22次/分，BP150/95mmHg；GCS評(píng)分9分（E2，V3，M4）；雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），光反射遲鈍；頸抵抗（+），克氏征（+）。家屬補(bǔ)充：小夏近3個(gè)月備考?jí)毫Υ螅陆?jīng)紊亂，未重視。這個(gè)病例典型且危重——年輕患者、快速進(jìn)展的意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)壓增高跡象，正是急危重癥腦炎護(hù)理的“難點(diǎn)縮影”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小夏這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“分秒必爭(zhēng)、全面精準(zhǔn)”。我們的團(tuán)隊(duì)遵循“ABCDE”評(píng)估框架（Airway氣道，Breathing呼吸，Circulation循環(huán)，Disability神經(jīng)功能，Exposure全身暴露），結(jié)合腦炎特異性指標(biāo)，在30分鐘內(nèi)完成了系統(tǒng)評(píng)估：病史與誘因評(píng)估現(xiàn)病史：發(fā)熱-頭痛-意識(shí)障礙-癲癇的“四步進(jìn)展”，符合自身免疫性腦炎的“前驅(qū)期-神經(jīng)精神期-重癥期”病程；01誘因：長(zhǎng)期高壓狀態(tài)可能誘發(fā)免疫紊亂（研究顯示，應(yīng)激可使自身抗體水平升高30%-50%）；02治療史：外院未早期識(shí)別腦炎，僅予退熱對(duì)癥，延誤了免疫治療（關(guān)鍵窗口期為癥狀出現(xiàn)后7-10天）。03身體評(píng)估（重點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)）STEP1STEP2STEP3STEP4意識(shí)狀態(tài)：GCS9分（嗜睡-淺昏迷臨界），呼喚能睜眼但無(wú)法正確回答；顱內(nèi)壓（ICP）跡象：頭痛（無(wú)法表述但頻繁皺眉）、嘔吐（胃內(nèi)容物，非噴射性）、血壓升高（代償期）、心率增快；癲癇風(fēng)險(xiǎn)：已發(fā)生1次全面性發(fā)作，腦電圖（EEG）提示“雙側(cè)顳葉尖慢波”（癲癇持續(xù)狀態(tài)高風(fēng)險(xiǎn)）；其他系統(tǒng)：呼吸急促但節(jié)律齊（未累及腦干），皮膚無(wú)皮疹（排除感染性腦炎如帶狀皰疹），四肢肌張力增高（+），病理征（+）。輔助檢查解讀腦脊液（CSF）：壓力280mmH?O（正常80-180），白細(xì)胞35×10?/L（以淋巴細(xì)胞為主），蛋白0.6g/L（正常0.15-0.45），抗NMDAR抗體（+）；頭顱MRI：T2/FLAIR像顯示雙側(cè)顳葉、島葉高信號(hào)（符合自身免疫性腦炎典型累及區(qū)域）；血常規(guī)：白細(xì)胞11×10?/L（中性78%），C反應(yīng)蛋白（CRP）15mg/L（輕度升高，與免疫反應(yīng)相關(guān)）；血?dú)夥治觯簆H7.42，PaO?98mmHg（氧合尚可），PaCO?32mmHg（過(guò)度通氣可能與發(fā)熱相關(guān)）。通過(guò)評(píng)估，我們明確了小夏的核心問(wèn)題：免疫攻擊導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)損傷、顱內(nèi)壓增高、癲癇易感性、潛在多器官功能受累風(fēng)險(xiǎn)，這為后續(xù)護(hù)理診斷與措施提供了“精準(zhǔn)靶標(biāo)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合急危重癥腦炎的病理生理特點(diǎn)，我們?yōu)樾∠闹贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：有腦疝的危險(xiǎn)與顱內(nèi)壓持續(xù)增高、腦實(shí)質(zhì)水腫有關(guān)（最危急，直接威脅生命）；體溫過(guò)高（39.8℃）與免疫炎癥反應(yīng)、下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受累有關(guān)；急性意識(shí)障礙與腦實(shí)質(zhì)損傷、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂（抗NMDAR抗體阻斷受體）有關(guān)；有癲癇持續(xù)狀態(tài)的危險(xiǎn)與大腦皮層異常放電灶形成有關(guān)；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與意識(shí)障礙導(dǎo)致進(jìn)食困難、高代謝狀態(tài)有關(guān)；焦慮/恐懼（家屬）與疾病突發(fā)、預(yù)后不確定有關(guān)。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——顱內(nèi)壓增高可能誘發(fā)腦疝，高熱會(huì)加重腦代謝負(fù)擔(dān)，意識(shí)障礙影響自主進(jìn)食，而家屬的情緒狀態(tài)又直接影響患者照護(hù)依從性。護(hù)理必須“多線作戰(zhàn)”，但始終以“腦保護(hù)”為核心。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)小夏的護(hù)理診斷，我們制定了“72小時(shí)急救期-2周穩(wěn)定期-1月康復(fù)期”的分階段目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施：首要目標(biāo)：預(yù)防腦疝，穩(wěn)定顱內(nèi)壓（72小時(shí)內(nèi)）目標(biāo)：ICP控制在20mmH?O以下（通過(guò)臨床指標(biāo)間接評(píng)估），GCS評(píng)分≥12分。措施：體位管理：頭高15-30，保持頸部中立位（避免扭曲影響靜脈回流），每2小時(shí)軸線翻身（防壓瘡?fù)瑫r(shí)監(jiān)測(cè)呼吸）；液體管理：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)入量＜出量300-500ml），避免快速大量補(bǔ)液（尤其低滲液體）；用藥配合：遵醫(yī)囑予20%甘露醇125mlq6h（快速靜滴，30分鐘內(nèi)完成），觀察尿量（用藥后1小時(shí)尿量應(yīng)＞100ml）；監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)（甘露醇易致低鉀）；首要目標(biāo)：預(yù)防腦疝，穩(wěn)定顱內(nèi)壓（72小時(shí)內(nèi)）癥狀觀察：每1小時(shí)評(píng)估意識(shí)（GCS）、瞳孔（大小、對(duì)光反射）、生命體征（重點(diǎn)血壓、心率），若出現(xiàn)“二慢一高”（心率減慢、呼吸減慢、血壓升高），立即報(bào)告醫(yī)生（腦疝前驅(qū)征）。關(guān)鍵目標(biāo)：控制高熱，減輕腦代謝（貫穿全程）目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時(shí)內(nèi)維持36.5-37.5℃。措施：物理降溫優(yōu)先：冰帽（重點(diǎn)保護(hù)頭部，維持頭部溫度32-34℃）、頸部/腋窩冰袋（避開(kāi)心前區(qū)），每30分鐘更換位置防凍傷；溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），重點(diǎn)擦拭大血管走行處；藥物降溫輔助：體溫＞39℃時(shí)予對(duì)乙酰氨基酚（15mg/kg）肛塞（避免口服刺激），注意用藥后30分鐘復(fù)測(cè)體溫；環(huán)境控制：病房溫度22-24℃，濕度50%-60%，使用降溫毯時(shí)覆蓋薄被防寒戰(zhàn)（寒戰(zhàn)會(huì)增加耗氧30%-50%）；病因干預(yù)：配合醫(yī)生完成丙種球蛋白（0.4g/kg/d×5天）、甲潑尼龍（1g/d×3天）沖擊治療，觀察用藥反應(yīng)（如激素導(dǎo)致的血糖升高）。核心目標(biāo)：改善意識(shí)狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)（穩(wěn)定期）目標(biāo)：2周內(nèi)GCS評(píng)分≥14分，能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令（如握手、睜眼）。措施：感官刺激：每日3次定向訓(xùn)練（“小夏，今天是1月17日，這里是NICU，我是護(hù)士小張”）；播放家屬錄音（“寶貝，我們等你回學(xué)校”）；使用視覺(jué)卡片（數(shù)字、字母）引導(dǎo)注視；體位與活動(dòng)：病情穩(wěn)定后（ICP正常、無(wú)癲癇）予被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（每日3次，每次10分鐘），預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮；逐步抬高床頭至60，訓(xùn)練坐位平衡；藥物監(jiān)測(cè)：關(guān)注免疫治療效果（如丙種球蛋白輸注時(shí)觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)），同時(shí)警惕激素副作用（應(yīng)激性潰瘍），予奧美拉唑40mgqd預(yù)防；睡眠管理：減少夜間不必要操作，使用遮光窗簾，維持晝夜節(jié)律（白天開(kāi)燈、夜間關(guān)燈），必要時(shí)予右佐匹克?。ㄐ┝浚└纳扑撸己盟呃谏窠?jīng)修復(fù)）。支持目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)支持與情緒安撫（全程）營(yíng)養(yǎng)措施：入院24小時(shí)內(nèi)放置鼻胃管（避免經(jīng)口喂食誤吸），予高熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（瑞代1.5kcal/ml，1200-1500ml/d），每4小時(shí)回抽胃殘余量（＞150ml則延遲喂養(yǎng)）；每周監(jiān)測(cè)前白蛋白（目標(biāo)＞150mg/L）、體重（每周減少不超過(guò)0.5kg）。情緒安撫：每日與家屬溝通2次（早8點(diǎn)、晚6點(diǎn)），用“病情進(jìn)展-當(dāng)前重點(diǎn)-下一步計(jì)劃”三部分匯報(bào)（如“小夏今天體溫37.8℃，比昨天降了1度，說(shuō)明炎癥在控制；今天我們會(huì)繼續(xù)觀察她的意識(shí)，下午嘗試拔冰帽”）；為家屬提供“護(hù)理日志”（記錄每日體溫、意識(shí)變化），減少信息差帶來(lái)的焦慮。這些措施不是孤立的——比如控制高熱能降低腦耗氧，從而減輕顱內(nèi)壓；改善意識(shí)能促進(jìn)自主吞咽，減少鼻飼依賴；安撫家屬能讓他們更配合（如小夏媽媽后來(lái)學(xué)會(huì)了給女兒做被動(dòng)按摩）。護(hù)理的“系統(tǒng)性”，正是急危重癥患者轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥腦炎的并發(fā)癥如同“暗礁”，稍不留意就可能讓前期努力功虧一簣。在小夏的護(hù)理中，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下4類并發(fā)癥：癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）觀察：注意“先兆癥狀”（如口角抽動(dòng)、眼球上翻），記錄發(fā)作時(shí)間、部位、持續(xù)時(shí)間（小夏曾有1次發(fā)作持續(xù)5分鐘，立即予地西泮10mg靜推）；護(hù)理：發(fā)作時(shí)立即置牙墊（防舌咬傷），頭偏向一側(cè)（防誤吸），解開(kāi)衣領(lǐng)；發(fā)作后予吸氧（3L/min），監(jiān)測(cè)EEG（持續(xù)視頻腦電監(jiān)測(cè)48小時(shí)），遵醫(yī)囑予左乙拉西坦（1000mgbid）長(zhǎng)期抗癲癇。肺部感染（VAP）觀察：每4小時(shí)聽(tīng)診雙肺（小夏曾出現(xiàn)右下肺濕啰音），監(jiān)測(cè)體溫變化（若體溫復(fù)升需警惕），查血常規(guī)（白細(xì)胞＞15×10?/L）、降鈣素原（PCT＞0.5ng/ml）；護(hù)理：口腔護(hù)理q6h（氯己定溶液），氣囊上分泌物吸引q4h（防誤吸）；病情允許時(shí)盡早拔管（小夏入院第5天脫機(jī)拔管）；指導(dǎo)家屬拍背排痰（空心掌從下往上叩擊）。深靜脈血栓（DVT）觀察：每日觸診雙下肢（有無(wú)腫脹、壓痛），測(cè)量腿圍（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示腫脹；護(hù)理：使用間歇充氣加壓裝置（IPC）bid×30分鐘；病情穩(wěn)定后盡早被動(dòng)活動(dòng)下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)q2h）；監(jiān)測(cè)D-二聚體（＞1.0ug/ml時(shí)警惕）。神經(jīng)功能障礙（如運(yùn)動(dòng)/語(yǔ)言障礙）觀察：每日評(píng)估肌力（小夏入院時(shí)四肢肌力3級(jí)）、語(yǔ)言功能（能發(fā)單音但無(wú)法成句）；護(hù)理：早期康復(fù)介入（入院第7天請(qǐng)康復(fù)師會(huì)診），制定“上肢握力球訓(xùn)練（每日3次×10分鐘）-下肢床邊坐立訓(xùn)練（每日2次×5分鐘）-語(yǔ)言卡片刺激（每日3次×15分鐘）”計(jì)劃。小夏住院期間，我們成功預(yù)防了腦疝、癲癇持續(xù)狀態(tài)，僅發(fā)生1次輕度肺部感染（經(jīng)加強(qiáng)護(hù)理3天好轉(zhuǎn)），這驗(yàn)證了“早期識(shí)別-精準(zhǔn)干預(yù)”的并發(fā)癥管理模式的有效性。07健康教育健康教育當(dāng)小夏的GCS評(píng)分恢復(fù)至15分（完全清醒）、體溫正常、能自行進(jìn)食時(shí)，我們知道“康復(fù)教育”的黃金期到了。健康教育不是“發(fā)手冊(cè)”，而是“分層、分階段、個(gè)性化”的指導(dǎo)：急性期（住院1-2周）對(duì)象：主要是家屬（患者意識(shí)未完全恢復(fù)）；內(nèi)容：“三知道”——知道藥物作用（如激素需規(guī)律服用，不可自行停藥）、知道觀察要點(diǎn)（如頭痛、抽搐、發(fā)熱需立即就診）、知道護(hù)理技巧（如翻身拍背方法）；工具：制作“家庭護(hù)理口訣卡”（“體溫超過(guò)38度，趕緊聯(lián)系醫(yī)生看；翻身拍背要輕柔，防壓防痰保平安”）。穩(wěn)定期（住院2-4周）對(duì)象：患者（小夏已能交流）+家屬；內(nèi)容：“三堅(jiān)持”——堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練（每天至少1小時(shí)，包括肢體、語(yǔ)言）、堅(jiān)持規(guī)律作息（保證8小時(shí)睡眠，避免熬夜）、堅(jiān)持飲食管理（高蛋白（魚、蛋）、高維生素（新鮮果蔬）、低刺激（忌辛辣））；互動(dòng)：讓小夏參與制定“康復(fù)日程表”（如“8:00-8:30肢體按摩，15:00-15:30語(yǔ)言訓(xùn)練”），增強(qiáng)主動(dòng)性。3.出院后（3個(gè)月內(nèi)）對(duì)象：患者為主；內(nèi)容：“三注意”——注意復(fù)查（出院后2周查腦脊液抗體、3個(gè)月查頭顱MRI）、注意情緒管理（備考?jí)毫π枧c老師溝通調(diào)整計(jì)劃）、注意避孕（抗NMDAR腦炎女性患者妊娠可能誘發(fā)復(fù)發(fā)，建議至少1年內(nèi)避孕）；穩(wěn)定期（住院2-4周）隨訪：建立“護(hù)士-患者-家屬”微信群，每日詢問(wèn)癥狀（如頭痛、睡眠），每周視頻評(píng)估康復(fù)進(jìn)展。小夏出院時(shí)，她媽媽紅著眼圈說(shuō)：“以前覺(jué)得護(hù)理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，是你們手把手教我們?cè)趺础幼　⒆拥拿恳徊健！边@句話，讓我更深刻理解了健康教育的意義——不僅是傳遞知識(shí)，更是傳遞“希望”。08總結(jié)總結(jié)回顧小夏的護(hù)理全程，我在護(hù)理記錄的最后