一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025醫(yī)學急危重癥腕關節(jié)脫位護理課件01前言前言作為急診外科的臨床護理工作者，我常說：“手腕雖小，卻是連接手與前臂的‘樞紐’?！边@句話在遇到腕關節(jié)脫位的患者時，感受尤為深刻。腕關節(jié)由8塊腕骨、橈骨遠端、尺骨小頭及三角纖維軟骨復合體構成，解剖結構精密如“機械鐘表”——任何一塊骨頭的錯位，都可能打破整體穩(wěn)定性，影響手部抓握、伸展等基本功能。近年來，隨著交通傷、高處墜落傷等意外傷害增多，腕關節(jié)脫位的發(fā)病率呈上升趨勢，且多合并骨折、神經(jīng)血管損傷，屬于急危重癥范疇。我曾參與救治過一位因工地墜落導致腕關節(jié)完全脫位的患者，當時他的腕部腫脹如“發(fā)面饅頭”，皮膚張力極高，橈動脈搏動微弱——這讓我深刻意識到：急危重癥腕關節(jié)脫位的護理，絕非簡單的“固定患肢”，而是需要從早期評估、并發(fā)癥預防到功能康復的全程精準干預。今天，我將結合臨床真實病例，從護理視角拆解這類急危重癥的全程管理，希望為同仁們提供可參考的實踐經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹2024年10月，急診送來了一位28歲的男性患者張某。他是建筑工地的鋼筋工，3小時前從2米高的腳手架墜落，右手撐地后腕部劇痛、畸形，無法活動。主訴：右腕部劇烈疼痛伴活動受限3小時?，F(xiàn)病史：患者墜落時右手掌著地，即刻感腕部“咔嚓”一聲，隨后疼痛難忍，腕部迅速腫脹，無法持物。無昏迷、嘔吐，無其他部位疼痛。查體：右腕部明顯腫脹，呈“餐叉樣”畸形（背側隆起），局部皮膚張力高，可見散在瘀斑；腕關節(jié)主動/被動活動完全受限；橈動脈搏動減弱（左側100次/分，右側88次/分），右手食指、中指遠端感覺減退，毛細血管再充盈時間3秒（正?！?秒）；患肢未梢皮溫較左側低2℃。病例介紹輔助檢查：急診X線示“右腕月骨向掌側脫位，伴橈骨遠端背側緣骨折”；CT三維重建確認月骨脫位，周圍韌帶斷裂；血常規(guī)、凝血功能未見異常。治療經(jīng)過：急診在臂叢麻醉下行手法復位（嘗試2次未成功），遂轉為切開復位內固定術（克氏針固定月骨+橈骨骨折塊），術后石膏托固定于腕關節(jié)背伸20位。面對這樣一位年輕的勞動者，我們護理團隊的目標很明確：既要避免“二次損傷”（如骨筋膜室綜合征），又要最大程度恢復其手部功能——畢竟，他的右手是全家的“飯碗”。03護理評估護理評估從張某被送入病房的那一刻起，護理評估便貫穿始終。急危重癥腕關節(jié)脫位的護理評估需兼顧“急”與“全”，既要快速識別危及肢體存活的風險（如血管損傷），又要全面掌握影響康復的因素（如患者依從性）。病史評估通過與患者及家屬溝通，我們了解到：患者既往體健，無糖尿病、血管病史，日常從事重體力勞動，對手部功能要求極高（“我靠右手綁鋼筋，一天掙300塊”）。這一信息提示我們：康復目標需重點關注手部精細動作（如抓握鋼筋鉤）的恢復，且患者可能因擔心誤工產(chǎn)生焦慮。身體評估（關鍵?。┨弁丛u估：采用數(shù)字評分法（NRS），患者主訴靜息痛7分，活動痛9分（“像有人拿鉗子夾骨頭”）。腫脹與畸形：腕周周徑較左側增粗4cm（左側18cm，右側22cm），皮膚發(fā)亮，可見“張力性水皰”（提示組織間隙壓力升高）。關節(jié)活動度：主動活動完全喪失，被動活動時患者因劇痛抗拒。神經(jīng)血管功能（最核心?。簶飫用}搏動減弱（觸診如“細線”），右手食指、中指掌側麻木（正中神經(jīng)損傷表現(xiàn)），未梢皮溫低，毛細血管再充盈延遲——這些都是血管、神經(jīng)受壓的預警信號。心理社會評估患者反復詢問：“這手還能干活嗎？要多久才能上班？”家屬則擔心醫(yī)療費用。結合其職業(yè)特點，我們判斷患者存在明顯的“功能焦慮”和“經(jīng)濟壓力”，需重點進行心理干預。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們參照NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，梳理出以下5項核心護理診斷：1急性疼痛：與腕關節(jié)脫位、周圍組織損傷及手術創(chuàng)傷有關（依據(jù)：NRS評分7-9分，痛苦面容，呻吟）。2有外周神經(jīng)血管功能障礙的危險：與脫位壓迫、腫脹導致筋膜室壓力增高有關（依據(jù)：橈動脈搏動減弱、感覺減退、皮溫低）。3軀體活動障礙：與腕關節(jié)制動、疼痛及術后固定有關（依據(jù)：無法完成抓握、伸展等動作）。4焦慮：與擔心手部功能恢復及經(jīng)濟負擔有關（依據(jù)：反復詢問預后，睡眠差）。5護理診斷知識缺乏（特定的）：缺乏腕關節(jié)脫位術后康復及并發(fā)癥預防的相關知識（依據(jù)：患者表示“不知道怎么活動，怕動壞了”）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛可能加劇焦慮，神經(jīng)血管障礙會影響功能恢復，而知識缺乏又可能導致患者過早或過晚活動，引發(fā)并發(fā)癥。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期（術后1周）-中期（術后2-4周）-長期（術后1個月至3個月）”分層目標，并細化為具體護理措施。短期目標（術后1周）疼痛評分≤3分（靜息時）；神經(jīng)血管功能指標恢復正常（橈動脈搏動有力，皮溫對稱，感覺減退范圍縮?。换颊呓箲]情緒緩解（SAS評分≤50分）。措施：疼痛管理：藥物干預：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉（非甾體抗炎藥）靜注，聯(lián)合口服塞來昔布，避免單用阿片類藥物（防便秘，影響康復訓練依從性）；非藥物干預：抬高患肢（高于心臟20cm），促進靜脈回流；冰敷（術后48小時內，每次20分鐘，間隔1小時），降低局部代謝率；指導患者聽音樂、冥想分散注意力（患者偏好聽《孤勇者》，我們便把手機播放列表設為他的歌單）。短期目標（術后1周）神經(jīng)血管監(jiān)測（“每1小時看一次”）：觸診橈動脈（雙側對比），記錄搏動強度（0級：無；1級：弱；2級：正常）；觀察手指顏色（蒼白/發(fā)紺提示缺血）、皮溫（用手背觸摸對比）、毛細血管再充盈時間（按壓指甲5秒后松開，記錄恢復紅潤的時間）；評估感覺（用棉簽輕劃食指、中指掌側，問“有沒有感覺？和左手比一樣嗎？”）；若發(fā)現(xiàn)“5P征”（疼痛Pain、蒼白Pallor、感覺異常Paresthesia、無脈Pulselessness、麻痹Paralysis），立即報告醫(yī)生（本例患者術后第2天，橈動脈搏動恢復至2級，皮溫接近左側，提示血運改善）。體位與制動護理：石膏托固定于腕背伸20（既避免月骨再次脫位，又減少血管神經(jīng)受壓）；短期目標（術后1周）睡眠時用軟枕墊高患肢，避免側臥時壓迫；告知患者及家屬“禁止自行調整石膏位置！”（曾遇到患者因癢自行用筷子戳石膏，導致固定失效）。心理支持：每日晨間護理時花5分鐘聊天：“今天比昨天疼輕些了吧？您女兒昨天視頻說想爸爸了，等手好了就能回家抱她了。”請康復師提前用模型演示康復步驟：“術后2周就能開始動手指，1個月后慢慢練抓握，3個月后就能輕拿東西了——您這么年輕，恢復肯定快！”聯(lián)系工地負責人，確認“停工期間有基本生活補助”，減輕經(jīng)濟顧慮。中期目標（術后2-4周）腫脹消退（腕周周徑≤左側1cm）；可完成手指主動屈伸（ROM≥60）；患者掌握基礎康復訓練方法。措施：腫脹管理：停用冰敷，改為熱敷（40℃溫水浸泡，每次15分鐘，每日2次）；指導“肌肉泵”訓練：用力握拳（保持5秒）-完全伸指（保持5秒），每組10次，每日5組（促進靜脈回流）。漸進式功能訓練（關鍵！避免關節(jié)僵硬）：中期目標（術后2-4周）術后2周（拆除石膏前）：重點活動手指（拇指對指、其余四指分指訓練）、前臂旋轉（掌心向上-向下，緩慢進行）；1術后3周（拆除石膏后）：開始腕關節(jié)被動活動（由康復師或家屬輔助，從背伸/掌屈10開始，每日增加5），配合蠟療軟化僵硬組織；2強調“無痛原則”：訓練時疼痛≤3分，若超過立即停止（患者曾因急于求成過度活動，導致腕部腫脹反復，經(jīng)調整后改為“小幅度、多次數(shù)”）。3長期目標（術后1-3個月）腕關節(jié)活動度恢復至健側80%以上（背伸≥40，掌屈≥30）；能完成持物（500g以下）、書寫等日常動作；重返工作崗位（需3個月后經(jīng)康復師評估）。措施：抗阻訓練：用彈力帶做腕關節(jié)背伸/掌屈對抗（從1級阻力開始，逐漸增加）；精細動作訓練：撿豆子、握力球（每日3組，每組10分鐘）；定期隨訪：每周電話詢問訓練情況，調整方案（患者術后2個月時已能自己吃飯、刷牙，家屬發(fā)來視頻說“他現(xiàn)在能抱女兒了，笑得跟孩子似的”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥腕關節(jié)脫位的并發(fā)癥可能“靜悄悄”發(fā)生，但早期識別能避免嚴重后果。結合張某的案例，我們總結了以下4類高風險并發(fā)癥：1.骨筋膜室綜合征（最兇險?。┍憩F(xiàn)：患肢進行性疼痛（止痛藥無效）、腫脹加劇、皮膚發(fā)亮、感覺異常（從麻木到灼痛）、被動牽拉手指時劇痛（“牽拉痛”是早期特征）。護理：每小時評估腫脹程度（標記腕周最腫處，測量周徑）；避免過緊固定（石膏邊緣墊軟棉墊，觀察有無壓痕）；若懷疑本病，立即松開外固定，報告醫(yī)生（本例患者術后前3天腫脹進行性加重，我們每2小時測量周徑，發(fā)現(xiàn)第3天較術后增粗0.5cm，及時調整石膏松緊，未發(fā)展為骨筋膜室綜合征）。神經(jīng)損傷（正中神經(jīng)最易受累）表現(xiàn)：拇指、食指、中指掌側麻木，大魚際肌萎縮（“猿手”畸形），對指功能障礙。護理：每日用棉簽測試感覺（從遠端向近端），記錄麻木范圍；指導患者做“對指練習”（拇指依次觸碰其余四指），促進神經(jīng)再生；若3個月無恢復，需轉診手外科進一步治療（張某術后2周麻木范圍縮小，術后1個月基本消失）。關節(jié)僵硬表現(xiàn)：腕關節(jié)活動范圍減小，主動/被動活動時疼痛。護理：強調“早動”——術后24小時即可開始手指活動（避免“只固定不活動”）；拆除石膏后盡早介入康復治療（本例患者因依從性好，術后4周腕關節(jié)背伸達30，未出現(xiàn)僵硬）。創(chuàng)傷性關節(jié)炎表現(xiàn)：腕關節(jié)活動時疼痛，X線示關節(jié)間隙變窄、骨質增生。護理：告知患者“避免過度負重（如提5kg以上重物）”；長期隨訪（術后6個月、1年復查X線）；若出現(xiàn)疼痛，予非甾體抗炎藥或關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉（本例患者術后3個月復查，關節(jié)面平整，暫無關節(jié)炎跡象）。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“反復說、示范做、跟蹤查”。針對張某的需求，我們分階段進行：1住院期（術后1-2周）：2重點：制動與腫脹預防。3“為什么不能動？”：用模型演示“月骨就像被扣在碗里的扣子，動多了會再掉出來”；4“怎么抬高手？”：用枕頭墊成“斜坡”，確保手腕高于心臟；5“腫了怎么辦？”：教家屬觸診“手指按下去有沒有坑”（凹陷性水腫提示需加強抬高）。6出院后（術后2周-3個月）：7重點：康復訓練與復診。8健康教育發(fā)放“康復手冊”（附動作圖：握拳-伸指、前臂旋轉、腕關節(jié)畫圈），并拍攝訓練視頻發(fā)送至患者微信；1強調“訓練后冰敷10分鐘”（緩解訓練后腫脹）；2明確復診時間：術后2周（拆石膏）、4周（X線復查）、8周（評估功能）、12周（決定能否復工）。3重返工作前（術后3個月）：4重點：職業(yè)防護。5建議佩戴護腕（選擇有鋼條支撐的運動款）；6工作中“先熱身”（活動手腕5分鐘再開始搬重物）；7若出現(xiàn)“腕部酸困”，立即停止工作并冰敷（預防慢性損傷）。8健康教育張某出院時說：“以前覺得護理就是打針換藥，現(xiàn)在才知道，怎么動、什么時候動，比手術還重要?！边@句話讓我更堅信：健康教育是連接治療與康復的“橋梁”。08總結總結從張某的案例中，我深刻體會到：急危重癥腕關節(jié)脫位的護理，是“細節(jié)決定預后”的典型場景。早期的神經(jīng)血管評估能挽救肢體，精準的疼痛管理能提升康復依從性，漸進的功能訓練能最大程度恢復功能——而這一切，都需要護理人員“眼尖、手勤、心細”?；仡櫿麄€護理過程，有3點感悟尤為深刻：