一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——“出院不是終點”03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥胸主動脈瘤護理課件01前言前言凌晨三點的急診監(jiān)護室，心電監(jiān)護儀的蜂鳴聲突然尖銳起來。我快步走到3床，患者張叔正攥著胸口的病號服，額頭的汗珠順著皺紋往下淌：“護士，我……后背像被刀割一樣疼……”血壓計顯示185/110mmHg，指尖血氧92%。CT室的電話緊跟著打過來：“主動脈CTA提示升主動脈瘤樣擴張，最大直徑6.2cm，內(nèi)膜可見破口——考慮StanfordA型主動脈夾層?！边@是我從業(yè)第8年里，第17次參與胸主動脈瘤急危重癥患者的搶救。作為心血管外科監(jiān)護室的責(zé)任護士，我深知：胸主動脈瘤被稱為“人體內(nèi)的不定時炸彈”，瘤體直徑每增加1cm，破裂風(fēng)險上升20%-30%；而急性夾層患者24小時內(nèi)死亡率每小時遞增1%-2%。在這場與死神的賽跑中，護理團隊的每一次評估、每一項干預(yù)、每一秒觀察，都是為患者爭取手術(shù)機會的“生命緩沖帶”。前言今天，我想以臨床真實案例為線索，和大家分享急危重癥胸主動脈瘤患者從急診到圍手術(shù)期的全流程護理要點——因為我們的雙手，托起的不僅是數(shù)據(jù)的平穩(wěn)，更是一個個家庭的希望。02病例介紹病例介紹讓我們從張叔的故事開始。58歲男性，既往高血壓病史10年，未規(guī)律服藥，近3個月偶發(fā)胸骨后悶脹感，未重視。2024年12月15日晚10點，因情緒激動后突發(fā)胸背部撕裂樣劇痛就診。急診查體：T36.8℃，P112次/分，R22次/分，BP左上肢190/105mmHg，右上肢175/98mmHg（雙側(cè)壓差15mmHg），面色蒼白，皮膚濕冷，雙肺呼吸音清，心界向左擴大，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音。急診CTA提示：升主動脈局限性擴張（最大徑6.2cm），內(nèi)膜破口位于升主動脈起始部，真假腔形成，累及主動脈弓部；心臟超聲示主動脈瓣中度反流，左室射血分數(shù)（LVEF）55%。入院診斷：StanfordA型主動脈夾層（胸主動脈瘤樣擴張）、高血壓病3級（極高危）、主動脈瓣關(guān)閉不全。病例介紹入院后立即予特級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，尼卡地平微泵控制血壓（目標(biāo)100-120/60-70mmHg），美托洛爾控制心率（目標(biāo)50-60次/分），哌替啶鎮(zhèn)痛。經(jīng)多學(xué)科會診（MDT），于入院后12小時急診行“升主動脈置換+主動脈瓣成形+冠狀動脈移植術(shù)（Bentall術(shù)）”，術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護室。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“快、準、全”。我習(xí)慣將評估分為四個維度：病史與誘因評估張叔的病例中，高血壓未控制是核心誘因——長期血壓波動導(dǎo)致主動脈壁中層彈力纖維退行性變，這是胸主動脈瘤發(fā)生的病理基礎(chǔ)。此外，追問病史發(fā)現(xiàn)他有長期吸煙史（20年，1包/天），這進一步加速了血管內(nèi)皮損傷。我們需要關(guān)注：患者是否有馬凡綜合征等遺傳性結(jié)締組織病家族史？是否有創(chuàng)傷、動脈炎等繼發(fā)因素？這些信息直接關(guān)系到后續(xù)護理重點（如馬凡綜合征患者需更嚴格控制血壓）。身體狀況評估疼痛評估：這是最直接的預(yù)警信號。張叔描述“撕裂樣劇痛”，部位從胸骨后放射至背部，與體位變動無關(guān)——這與心絞痛的“壓榨性悶痛”、肺栓塞的“銳痛”有明顯區(qū)別。我們需用數(shù)字評分法（NRS）動態(tài)記錄疼痛程度（張叔入院時NRS9分），觀察疼痛是否突然加重（可能提示瘤體增大或破裂）。01生命體征與灌注評估：雙側(cè)上肢血壓差＞10mmHg（張叔15mmHg）提示主動脈弓分支受累；下肢血壓低于上肢（張叔左下肢105/70mmHg）需警惕髂動脈受累；尿量＜0.5ml/kg/h（張叔術(shù)后6小時尿量20ml/h）提示腎灌注不足——這些都是判斷夾層累及范圍的“臨床線索”。02器官功能評估：意識狀態(tài)（是否有腦灌注不足導(dǎo)致的嗜睡）、雙側(cè)橈動脈/足背動脈搏動對稱性、腸鳴音（腸系膜動脈受累可致腹痛、血便）、神經(jīng)系統(tǒng)體征（如肢體活動障礙），每一項異常都可能是夾層擴展的“信號燈”。03輔助檢查評估除了CTA、心臟超聲，我們還要關(guān)注實驗室指標(biāo)：D-二聚體顯著升高（張叔12.5μg/ml）提示急性血栓形成；肌鈣蛋白輕度升高（0.15ng/ml）需警惕冠狀動脈受累；血肌酐升高（135μmol/L）提示腎損傷——這些數(shù)據(jù)需與醫(yī)生實時共享，為治療決策提供支持。心理社會評估張叔入院時反復(fù)說：“我是不是快不行了？”他的妻子攥著住院押金單手在發(fā)抖——急危重癥的突發(fā)、劇烈疼痛、高額治療費用，讓患者和家屬處于“應(yīng)激風(fēng)暴”中。焦慮評分（GAD-7）高達15分（中度焦慮），這會導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增加，進一步升高血壓，形成惡性循環(huán)。04護理診斷護理診斷知識缺乏：缺乏高血壓管理、疾病相關(guān)知識（未規(guī)律服藥史）。焦慮：與疾病突發(fā)、預(yù)后不確定、經(jīng)濟壓力有關(guān)（GAD-715分）。潛在并發(fā)癥：瘤體破裂、急性心力衰竭、多器官功能障礙：與瘤體直徑大、夾層累及范圍廣有關(guān)。組織灌注無效（心、腦、腎、外周）：與夾層累及分支動脈、血流動力學(xué)紊亂有關(guān)（尿量減少、雙側(cè)血壓差存在）。急性疼痛：與主動脈壁撕裂、瘤體擴張壓迫周圍組織有關(guān)（NRS9分）。基于系統(tǒng)評估，我們梳理出張叔的主要護理診斷：05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)的制定必須“可衡量、可操作”。針對張叔，我們的核心目標(biāo)是：2小時內(nèi)疼痛評分≤4分，6小時內(nèi)血壓穩(wěn)定在100-120/60-70mmHg，24小時內(nèi)尿量≥0.5ml/kg/h，住院期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，患者及家屬焦慮評分≤7分。疼痛管理——“鎮(zhèn)痛就是救命”1疼痛會刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致血壓、心率升高，加速瘤體破裂。我們采用“階梯鎮(zhèn)痛”策略：2初始階段：哌替啶50mg肌肉注射（注意呼吸抑制，監(jiān)測SPO?≥95%），同時配合心理疏導(dǎo)（“張叔，您放松，我們調(diào)小監(jiān)護儀聲音，您聽我數(shù)數(shù)，慢慢呼吸……”）。3持續(xù)階段：術(shù)后改用芬太尼靜脈泵入（2-4μg/kg/h），根據(jù)NRS評分調(diào)整劑量（目標(biāo)NRS≤3分）。4非藥物干預(yù)：保持環(huán)境安靜（噪音＜40分貝），協(xié)助取半臥位（減少主動脈張力），指導(dǎo)正念呼吸（“用鼻子深吸4秒，屏住2秒，再用嘴慢慢呼出6秒……”）。血壓與心率控制——“雙靶標(biāo)管理”04030102我們科有句口訣：“降壓先降率，率穩(wěn)壓自平”。針對張叔，我們實施“雙靶標(biāo)”控制：心率：目標(biāo)50-60次/分（β受體阻滯劑是核心，美托洛爾從2.5mg靜脈推注起始，根據(jù)心率調(diào)整，注意房室傳導(dǎo)阻滯）。血壓：目標(biāo)收縮壓100-120mmHg（首選尼卡地平，微泵速度從2mg/h起始，每5分鐘測血壓1次，避免血壓驟降導(dǎo)致腦、腎灌注不足）。監(jiān)測要點：使用動脈置管持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓（比袖帶血壓更準確），每15分鐘記錄一次；觀察患者意識（血壓過低可能出現(xiàn)頭暈）、尿量（每小時記錄）。器官灌注維護——“細節(jié)決定預(yù)后”腎臟：術(shù)后張叔尿量一度僅20ml/h，我們立即匯報醫(yī)生，予呋塞米20mg靜脈注射，同時調(diào)整補液速度（維持CVP8-12cmH?O），3小時后尿量升至50ml/h。腦：每小時評估格拉斯哥昏迷評分（GCS），觀察雙側(cè)瞳孔（等大等圓，對光反射靈敏），張叔術(shù)后出現(xiàn)短暫煩躁（GCS13分），排除顱內(nèi)出血后，予右美托咪定鎮(zhèn)靜（0.2μg/kg/h），2小時后意識轉(zhuǎn)清。外周：每2小時觸摸雙側(cè)橈動脈、足背動脈搏動（張叔右足背動脈較左側(cè)弱，予下肢抬高15，避免受壓，4小時后搏動對稱）。心理支持——“讓恐懼有處安放”張叔的妻子總在監(jiān)護室門口徘徊，我們專門安排了“家屬溝通時間”（每天10:00和16:00）：01用“圖片+數(shù)據(jù)”講解病情（“您看，這是術(shù)后CT，人工血管吻合良好；血壓現(xiàn)在110/70mmHg，很穩(wěn)定”）。02教她簡單的安撫技巧（“您可以握著他的手說‘我們都在’，他能感受到”）。03聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請大病救助（張叔最終報銷比例從55%提升至70%）。術(shù)后第3天，張叔拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在不害怕了，你們比我還上心。”0406并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理胸主動脈瘤急危重癥患者的并發(fā)癥，往往在“瞬間”發(fā)生。我們總結(jié)了“三早”原則：早識別、早干預(yù)、早搶救。瘤體破裂——“分秒必爭”這是最兇險的并發(fā)癥，死亡率＞80%。典型表現(xiàn)：突發(fā)劇烈疼痛加?。∟RS從3分驟升至10分）、血壓驟降（收縮壓＜90mmHg）、意識喪失、腹部膨?。ㄑ梗?。護理要點：床旁備齊搶救車（含紅細胞懸液、血漿、魚精蛋白）、除顫儀；發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，保持患者平臥位，快速建立2條靜脈通路（中心靜脈置管優(yōu)先），配合胸外按壓（若心跳驟停）。急性心力衰竭——“從細節(jié)預(yù)警”張叔術(shù)后第2天，聽診雙肺底出現(xiàn)細濕啰音，心率升至105次/分，BNP從800pg/ml升至1500pg/ml——這是心衰的早期信號。護理措施：半臥位（抬高床頭30）、限制輸液速度（＜50ml/h）、予呋塞米40mg靜脈注射、監(jiān)測LVEF（超聲心動圖提示從55%降至48%，加用米力農(nóng)0.375μg/kg/min），3天后癥狀緩解。多器官功能障礙（MODS）——“預(yù)防大于治療”我們重點監(jiān)測：腦：GCS評分＜13分提示腦功能障礙；腎：血肌酐＞176.8μmol/L或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時；肺：氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜300提示肺損傷；胃腸：腸鳴音消失、血便提示腸缺血。針對張叔，我們每日查血氣分析、肝腎功能，早期予質(zhì)子泵抑制劑（泮托拉唑40mgqd）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，術(shù)后未發(fā)生MODS。07健康教育——“出院不是終點”健康教育——“出院不是終點”張叔出院前，我們制作了“個性化健康手冊”，內(nèi)容分三階段：術(shù)后1個月——“嚴格制動期”活動：避免彎腰、提重物（＞5kg），咳嗽時用手按壓切口（防裂開）；用藥：華法林需終身服用（INR目標(biāo)2.0-3.0），每日固定時間服藥，教會家屬用便攜式凝血儀（張叔妻子現(xiàn)場練習(xí)3次，測值誤差＜0.2）；預(yù)警信號：突發(fā)胸痛、腹痛、黑便、牙齦出血不止，立即就診。術(shù)后1-3個月——“康復(fù)適應(yīng)期”血壓管理：教會張叔使用電子血壓計（每天早晚測量，記錄在手冊上，門診時帶來）。03飲食：低鹽（＜5g/天）、低脂（膽固醇＜300mg/天），多吃富含維生素K的食物（如菠菜）但需定量（每天約200g）；02運動：從散步（5分鐘/次，2次/天）開始，逐步增加至30分鐘/次（心率不超過靜息心率+20次/分）；01長期管理——“終身健康伙伴”隨訪：術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查CTA（觀察人工血管吻合口、遠端主動脈情況）；生活方式：戒煙（張叔參加了醫(yī)院“戒煙小組”，目前已3周未吸煙）、限酒（白酒＜50ml/周）；心理：鼓勵加入“主動脈瘤患者互助群”（群內(nèi)有醫(yī)生定期答疑，張叔說“和病友聊天，心里踏實多了”）。08總結(jié)總結(jié)站在張叔出院的病房里，看著他認真核對健康手冊的樣子，我想起剛?cè)肼殨r帶教老師說的話：“急危重癥護理，是在患者最脆弱的時候，做他們最堅實的鎧甲?！盇從急診室的第一通呼叫，到監(jiān)護