2025醫(yī)學急危重癥支氣管哮喘護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為在呼吸內科工作了12年的臨床護士，我始終記得第一次獨立參與搶救支氣管哮喘急危重癥患者時的場景——那是個冬夜，120送來了一位28歲的年輕女性，她蜷縮在平車上，呼吸頻率超過35次/分，說話只能斷斷續(xù)續(xù)吐出單字，口唇發(fā)紺如紫櫻桃，家屬攥著病歷本的手直抖：“她有哮喘，平時控制得還行，今天聚餐吃了蝦，突然就喘成這樣……”那次搶救持續(xù)了47分鐘，當患者血氧飽和度從78%慢慢回升到95%，我看著監(jiān)護儀上逐漸平穩(wěn)的波形，忽然明白：支氣管哮喘的“急”與“重”，從不是教科書上的冰冷數據，而是患者每一次掙扎的呼吸、家屬每一滴焦慮的眼淚，更是我們護理團隊分秒必爭的責任。2025年，隨著環(huán)境變化與過敏因素增多，支氣管哮喘的急危重癥發(fā)病率仍呈上升趨勢。這類患者往往起病急驟、病情進展快，若護理不當，可能在數小時內發(fā)展為呼吸衰竭甚至死亡。今天，我將結合近3年參與搶救的42例急危重癥哮喘病例，以其中一例典型案例為線索，從護理全流程出發(fā)，和大家分享我們的經驗與思考。02病例介紹病例介紹讓我們先回到2024年11月的那個下午。急診科電話響起：“準備收一位哮喘持續(xù)狀態(tài)患者，男性，45歲，有10年哮喘病史，近3年未規(guī)律使用吸入劑，3小時前因接觸寵物貓后突發(fā)喘息，自行吸入沙丁胺醇4噴無效，120途中已給予地塞米松10mg靜推，目前呼吸頻率38次/分，血氧85%（鼻導管3L/min），雙肺滿布哮鳴音，意識模糊?！被颊呷肟茣r，我立刻注意到他的體位——被迫端坐位，雙肩高聳，輔助呼吸?。ㄐ苯羌?、胸鎖乳突肌）劇烈收縮，說話完全不能成句，只能用手勢比劃“憋得慌”。家屬補充：“他平時總說‘不發(fā)作就不用藥’，今天家里來了客人帶了貓，勸他離遠點他不聽……”查體：T36.8℃，P128次/分，R38次/分，BP155/95mmHg（應激性升高），SpO?82%（面罩6L/min）；口唇及甲床明顯發(fā)紺，病例介紹雙肺可聞及廣泛高調哮鳴音，呼氣音延長；心率快，律齊，未聞及雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無水腫。血氣分析（入院時）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭合并代償性酸中毒。這個病例集中體現了急危重癥哮喘的特點：有明確誘因（過敏原接觸）、未規(guī)范治療（3年未規(guī)律用藥）、癥狀進行性加重（常規(guī)急救藥物效果差）、已出現呼吸衰竭（血氣異常）。后續(xù)的護理干預，必須圍繞這些關鍵點展開。03護理評估護理評估面對這樣的患者，我們的護理評估不能停留在“測生命體征”的表面，而是要像剝洋蔥一樣，從“癥狀-病理-心理-社會”多維度分析。主觀資料評估癥狀演變：通過家屬補充及患者間斷表達（意識模糊前），確認本次發(fā)作誘因（寵物貓毛）、初始癥狀（干咳→胸悶→喘息）、自行用藥情況（沙丁胺醇4噴無效）、癥狀加重時間（接觸過敏原后1小時開始加重）。既往史：10年哮喘病史，曾行過敏原檢測提示貓毛、塵螨陽性；近3年因“沒有發(fā)作”自行停用布地奈德福莫特羅粉吸入劑，僅在“感覺要喘”時用沙丁胺醇；否認高血壓、糖尿病等基礎病，無吸煙史。心理狀態(tài)：患者意識模糊前反復說“我是不是治不好了”，家屬全程攥著患者的手掉眼淚，反復詢問“會不會有危險”，提示患者及家屬存在嚴重焦慮?？陀^資料評估生命體征與體征：除前文提到的呼吸、心率、血氧異常外，重點觀察“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷），這是氣道嚴重阻塞的標志；觸診語顫減弱（肺泡過度充氣）；聽診發(fā)現哮鳴音雖廣泛但音調變低（警惕“沉默肺”前兆——嚴重氣道阻塞導致氣流減少，哮鳴音反而減弱，是病情惡化的危險信號）。輔助檢查：血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg），血嗜酸性粒細胞計數1.2×10?/L（提示過敏因素活躍）；胸部CT示雙肺透亮度增高，未見氣胸或感染灶（排除其他急重癥）；心電圖示竇性心動過速（排除心律失常）。高危因素識別結合評估結果，患者的高危因素包括：①未規(guī)范使用控制藥物（ICS/LABA），僅依賴緩解藥物（SABA）；②明確接觸過敏原；③已出現呼吸衰竭；④存在焦慮情緒（可能加重支氣管痙攣）。這些因素將直接指導后續(xù)護理診斷與措施的制定。04護理診斷護理診斷基于NANDA護理診斷標準，結合本例患者的評估結果，我們梳理出以下核心護理診斷：氣體交換受損與支氣管痙攣、黏膜水腫、氣道分泌物增多導致通氣/血流比例失調有關：依據為PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg，SpO?持續(xù)低于90%（面罩吸氧下）。清理呼吸道無效與氣道高反應性、分泌物黏稠、咳嗽無力有關：患者雖有咳嗽動作，但僅能咳出少量白色黏痰，雙肺可聞及痰鳴音與哮鳴音疊加。焦慮與呼吸困難、健康狀況突然惡化、缺乏疾病控制知識有關：患者意識恢復后自述“當時覺得自己快死了”，家屬反復詢問預后。潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭（已存在）、氣胸、縱隔氣腫與肺泡過度充氣、用力呼吸導致肺泡破裂有關：患者呼吸頻率快、輔助呼吸肌過度用力，需重點監(jiān)測。護理診斷知識缺乏（特定的）與未接受規(guī)范哮喘管理教育、自行停藥有關：患者及家屬對“哮喘需要長期控制”“緩解藥物與控制藥物的區(qū)別”認知不足。這五個診斷環(huán)環(huán)相扣：氣體交換受損是當前最危及生命的問題，清理呼吸道無效會加重氣體交換障礙，焦慮則可能通過神經-內分泌機制進一步誘發(fā)支氣管痙攣，潛在并發(fā)癥是病情惡化的“地雷”，而知識缺乏是本次發(fā)作的根本誘因之一。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“急則治標，緩則固本”的護理目標：48小時內糾正缺氧及二氧化碳潴留（SpO?≥95%，PaO?≥60mmHg，PaCO?≤45mmHg）；24小時內有效排出呼吸道分泌物（能咳出白色稀痰，雙肺痰鳴音減少）；48小時內患者焦慮評分（SAS）從65分（重度焦慮）降至50分以下；住院期間無氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥發(fā)生；出院前患者及家屬掌握規(guī)范用藥、誘因規(guī)避等知識。改善氣體交換的護理措施氧療管理：初始予高流量面罩吸氧（8-10L/min），30分鐘后復查血氣，若PaO?仍＜60mmHg且PaCO?進行性升高（本例入院2小時后PaCO?升至52mmHg），立即聯系醫(yī)生，予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），參數設置：吸氣相壓力（IPAP）12-16cmH?O，呼氣相壓力（EPAP）4-6cmH?O，目標SpO?92%-95%（避免過度氧療抑制呼吸）。藥物干預配合：短效β?受體激動劑（SABA）：沙丁胺醇5mg+生理鹽水3ml霧化吸入，每20分鐘1次，連續(xù)3次后改為每4小時1次（注意監(jiān)測心率，本例患者霧化后心率從128次/分升至135次/分，屬正常反應）；抗膽堿能藥物：異丙托溴銨0.5mg聯合霧化，減少氣道分泌物；改善氣體交換的護理措施糖皮質激素：甲潑尼龍40mg靜滴，每12小時1次（抑制氣道炎癥，需觀察血糖變化，本例患者用藥第2天空腹血糖6.8mmol/L，予飲食指導后控制）；茶堿類：氨茶堿0.25g緩慢靜滴（注意監(jiān)測血藥濃度，本例未出現惡心、心悸等中毒反應）。體位與呼吸訓練：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高45），雙下肢下垂，減少回心血量，減輕肺淤血；意識清醒后指導腹式呼吸：一手放腹部，一手放胸部，用鼻深吸氣（腹部隆起），用口緩慢呼氣（縮唇如吹口哨，持續(xù)4-6秒），每日3次，每次10分鐘。促進呼吸道清理的護理措施濕化氣道：霧化后予生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg霧化，稀釋痰液；保持病室濕度50%-60%，避免氣道干燥。胸部物理治療：患者意識清醒后（入院6小時后），予叩背排痰：手掌呈杯狀，從下往上、從外向內叩擊背部，避開脊柱與肩胛骨，每次5-10分鐘，叩擊后鼓勵咳嗽（本例患者叩擊后咳出約10ml白色黏痰，雙肺哮鳴音明顯減弱）。評估咳嗽能力：若患者咳嗽無力（本例入院時咳嗽弱），予按壓胸骨上窩刺激咳嗽反射；若痰液仍無法排出，及時報告醫(yī)生，必要時吸痰（本例未行吸痰，因經上述措施后痰液可自行咳出）。緩解焦慮的護理措施環(huán)境支持：保持搶救室安靜，減少人員走動；操作前解釋“現在給您做霧化，能讓您呼吸更順暢”，避免加重恐懼。情感支持：患者意識恢復后（入院8小時），我握著他的手說：“您現在的情況在慢慢好轉，我們一直在監(jiān)測您的指標，您配合治療，一定能挺過去。”家屬在門外張望時，我出去告知：“他現在血氧穩(wěn)定了，別太擔心，輪流休息，別累著。”認知干預：用簡單易懂的語言解釋“哮喘發(fā)作的原因是氣道‘堵車’了，我們用的藥就是‘疏通道路’”，減少未知帶來的焦慮（本例患者SAS評分入院時65分，48小時后降至42分）。并發(fā)癥預防措施呼吸衰竭監(jiān)測：每1小時監(jiān)測SpO?、呼吸頻率、節(jié)律（本例入院前12小時每30分鐘測1次）；觀察患者意識變化（從模糊→嗜睡→清醒是好轉標志，若出現煩躁→昏迷需警惕二氧化碳潴留加重）。氣胸監(jiān)測：重點觀察患者是否突發(fā)胸痛、呼吸急促加重、一側呼吸音消失（本例住院期間未出現）；聽診時注意雙肺哮鳴音是否對稱，必要時復查胸片。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥哮喘的并發(fā)癥如同隱藏的“暗礁”，稍有疏忽就可能讓病情急轉直下。結合本例及既往病例，我們總結了以下重點：呼吸衰竭（已存在）護理關鍵：動態(tài)血氣分析（入院后每2小時1次，穩(wěn)定后每6小時1次）；觀察“三凹征”是否減輕（本例入院12小時后“三凹征”消失）；注意患者是否從“呼吸費力”轉為“呼吸淺慢”（可能是呼吸肌疲勞的表現，需立即報告醫(yī)生）。氣胸/縱隔氣腫高危人群：有肺氣腫基礎、劇烈咳嗽或使用NIPPV的患者（本例因雙肺透亮度增高，屬于高危）。觀察要點：①突發(fā)胸痛（患者可能因呼吸困難無法準確表達，需觀察痛苦表情）；②一側胸廓飽滿、呼吸運動減弱；③聽診呼吸音減弱或消失；④皮下氣腫（觸摸頸部、胸部皮膚有“捻發(fā)感”）。一旦發(fā)現，立即配合醫(yī)生行胸腔穿刺或閉式引流（本例未發(fā)生）。心律失常與缺氧、高碳酸血癥、β?受體激動劑過量有關。需持續(xù)心電監(jiān)護，若出現室性早搏、心動過速（心率＞140次/分），立即減慢SABA霧化頻率，并報告醫(yī)生（本例心率最高135次/分，未處理）。07健康教育健康教育“這次發(fā)作給了我一個教訓，原來哮喘不是‘不喘就不用藥’。”患者出院前的這句話，讓我覺得所有的教育都是值得的。針對急危重癥哮喘患者，健康教育必須“精準、實用、可操作”，我們的做法是：用藥指導：“紅瓶”與“藍瓶”的區(qū)別用通俗語言解釋：“您平時用的布地奈德福莫特羅（紅蓋）是‘修管道’的藥，每天按時用才能減少氣道炎癥，預防發(fā)作；沙丁胺醇（藍蓋）是‘通管道’的藥，只有發(fā)作時急救用。就像家里的水管，平時要定期維護（紅瓶），堵了再通（藍瓶）?！敝笇Щ颊哒_使用吸入裝置（示范“搖一搖、呼一口氣、含住嘴、深吸慢屏氣”），并現場考核（本例患者練習3次后掌握）。誘因規(guī)避：做自己的“過敏原偵探”結合過敏原檢測結果（貓毛、塵螨），制定“環(huán)境改造清單”：①不養(yǎng)寵物，避免接觸寵物；②臥室不用地毯，每周用防螨床罩；③空調濾網每月清洗；④春季花粉季外出戴N95口罩。提醒患者“發(fā)作前的‘預警信號’”（如夜間咳嗽、清晨胸悶），出現時立即用紅瓶藥，避免加重。自我監(jiān)測：掌握“呼吸的晴雨表”教會患者使用峰流速儀（PEF），記錄“清晨峰流速值”，若低于個人最佳值的80%，提示可能發(fā)作，需及時就醫(yī)；指導家屬觀察“危險信號”（不能平臥、說話不成句、口唇發(fā)紺），出現時立即撥打120。心理支持：“哮喘不是‘絕癥’，是‘可控的慢性病’”用成功案例鼓勵患者：“我之前護理過一位和您情況類似的患者，現在規(guī)律用藥3年，沒再發(fā)作過，還能爬山呢?！苯ㄗh加入“哮喘患者互助小組”，通過同伴支持減少焦慮。08總結總結回想起本例患者出院時的場景：他站在護士站，手里提著一籃水果，說：“謝謝你們救了我，更謝謝你們教會我怎么和哮喘和平共處?！蹦且豢?，我深刻體會到：急危重癥哮喘的護理，不僅是“救命”的技術，更是“救心”的藝術。從前言的緊急場景，到病例的具體分析，從護理評估的抽絲剝繭，到健康教育的用心傳遞，我們始終圍繞一個核心