一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育：從"治療期"到"康復期"的全程陪伴08總結目錄2025醫(yī)學急危重癥體外膜肺氧合護理課件01前言前言站在監(jiān)護室的玻璃窗前，看著ECMO管路里那一抹淡紅的血液緩緩流動，我總會想起三年前第一次參與ECMO護理時的緊張——那時的我攥著記錄本，盯著屏幕上跳動的參數(shù)，連呼吸都不敢太重。如今，隨著ECMO技術在急危重癥領域的普及，它已成為挽救呼吸、循環(huán)衰竭患者的"最后一道防線"。但技術越先進，護理挑戰(zhàn)就越大：從管路的精準管理到并發(fā)癥的早期預警，從患者的生理支持到家屬的心理安撫，每一個環(huán)節(jié)都需要護士像"精密儀器的校準師"般細致。2025年的今天，急危重癥救治已進入"多器官支持時代"，ECMO不僅是肺或心功能的替代，更是為器官功能恢復爭取時間的"生命橋"。而護理團隊作為ECMO運行中最前沿的觀察者與執(zhí)行者，其專業(yè)能力直接影響著患者的生存質量甚至預后。這份課件，我想用親身經歷的故事、反復驗證的經驗，和大家聊聊ECMO護理的"里子"——那些藏在參數(shù)背后的觀察智慧，那些化解風險的操作細節(jié)，以及藏在監(jiān)護儀滴答聲里的人文溫度。02病例介紹病例介紹去年深秋，我們科收治了一位32歲的ECMO患者小周。他因"重癥肺炎、ARDS"在外院治療72小時無效，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）最低降至80mmHg，常規(guī)機械通氣已無法維持生命。轉入時，他的面色發(fā)紺如浸在冰水里，呼吸頻率45次/分，血壓靠大劑量血管活性藥物勉強維持在85/50mmHg。當天下午，我們與心外科、麻醉科緊急啟動ECMO置管?？紤]到他以肺功能衰竭為主，選擇了VV-ECMO模式（靜脈-靜脈轉流），股靜脈置管引流，頸內靜脈置管回輸。開機后，血流量逐步提升至3.5L/min，膜肺氧濃度100%，他的指脈氧飽和度從82%緩慢升至95%，血壓也在減少去甲腎上腺素劑量后穩(wěn)定在100/60mmHg。病例介紹但挑戰(zhàn)才剛剛開始：置管后第3小時，我們發(fā)現(xiàn)股靜脈穿刺點滲血明顯，敷料20分鐘就被浸透；第2天，他出現(xiàn)躁動，管路因身體扭動出現(xiàn)打折；第5天，超聲提示膜肺內有微小血栓......這些"插曲"讓整個護理團隊神經緊繃——ECMO不是"一勞永逸"的機器，它更像患者的"體外器官"，需要24小時不間斷的精細照護。03護理評估護理評估面對小周這樣的ECMO患者，護理評估必須"多維度、動態(tài)化"。我習慣把評估分成"患者-機器-環(huán)境"三個層面，每個層面都像剝洋蔥般逐層深入。患者層面：從"整體"到"局部"生命體征與器官功能：每小時監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）、尿量，每2小時查動脈血氣（ABG）。小周剛上機時，乳酸高達6mmol/L（正常1-2mmol/L），提示組織缺氧；3小時后乳酸降至3mmol/L，說明ECMO氧合效果初步顯現(xiàn)。01凝血與出血風險：ECMO需抗凝（通常用普通肝素），但抗凝過度會導致出血。我們每小時監(jiān)測活化凝血時間（ACT），目標維持在180-220秒（不同中心標準略有差異）。小周置管后ACT一度升至250秒，穿刺點滲血加劇，這提示我們需要調整肝素劑量。02皮膚與管路接口：ECMO管路與皮膚的接觸點是感染和出血的"重災區(qū)"。我們每天用氯己定消毒穿刺點3次，觀察周圍皮膚有無紅腫、滲液，并用透明敷料固定（既方便觀察又減少摩擦）。小周股靜脈穿刺點滲血時，我們發(fā)現(xiàn)敷料邊緣有血性滲液蔓延，立即通知醫(yī)生調整抗凝方案，并加壓包扎。03機器層面：從"參數(shù)"到"聲音"ECMO主機的每一個參數(shù)都是"無聲的語言"。我們需要關注：血流量（Q）：VV-ECMO目標血流量通常為患者體重（kg）×0.07（L/min），小周65kg，目標流量4.5L/min，但因血管條件限制，實際維持在3.5-4.0L/min。流量過低會導致氧合不足，過高則增加溶血風險。膜肺壓力（跨膜壓）：正?？缒海?50mmHg，若持續(xù)＞200mmHg，提示膜肺可能血栓或血漿滲漏。小周第5天跨膜壓升至180mmHg，結合超聲發(fā)現(xiàn)膜肺內微小血栓，我們立即匯報醫(yī)生，調整抗凝并準備更換膜肺。機器報警：ECMO主機會發(fā)出不同聲音的報警（如低流量、空氣報警）。有次夜班，我聽到"滴滴"的連續(xù)低流量報警，檢查發(fā)現(xiàn)是小周翻身時管路被身體壓折，及時調整體位后報警解除——機器的"聲音"，其實是它在向我們"求助"。心理與社會層面：被忽視的"隱形評估"ECMO患者因氣管插管無法說話，身上連接著20余根管路，恐懼與無助會像潮水般涌來。小周清醒后（鎮(zhèn)靜劑減量），我們用寫字板和他交流，發(fā)現(xiàn)他最擔心的是"能不能活著回家看孩子"。他的妻子每天隔著玻璃抹眼淚，我們便在操作間隙拍一段小周手指動一動的視頻，發(fā)給家屬——有時候，護理評估不僅要測血壓、看血氣，更要"看見"患者心里的恐懼。04護理診斷護理診斷基于系統(tǒng)評估，小周的護理診斷可以歸納為以下5條（每條診斷都有明確的評估依據）：氣體交換受損與ARDS導致肺泡通氣/血流比例失調、ECMO氧合功能未完全代償有關依據：入科時PaO?58mmHg，F(xiàn)iO?100%，氧合指數(shù)80mmHg；ECMO啟動后2小時PaO?升至85mmHg，但仍低于正常（80-100mmHg）。心輸出量減少與重癥肺炎導致的心肌抑制、大劑量血管活性藥物依賴有關依據：入科時去甲腎上腺素劑量1.2μg/kg/min（正常維持量0.05-0.3μg/kg/min），CVP14mmHg（正常2-6mmHg），提示容量過負荷合并心功能不全。護理診斷依據：股靜脈穿刺點滲血，頸內靜脈置管處皮膚發(fā)紅；Braden評分9分（≤12分提示高風險）。皮膚完整性受損的風險與ECMO管路壓迫、長期臥床有關依據：置管后ACT250秒（目標180-220秒），穿刺點滲血；超聲提示膜肺內微小血栓。有出血/血栓的風險與ECMO抗凝治療、血管內皮損傷有關CBAD焦慮與疾病危重、無法溝通、環(huán)境陌生有關依據：清醒后頻繁皺眉、掙扎，家屬主訴"患者平時最疼女兒，現(xiàn)在肯定擔心孩子"。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標要"可量化、有時限"，措施則需"具體到操作細節(jié)"。針對小周的診斷，我們制定了以下方案：目標1：48小時內氧合指數(shù)提升至150mmHg以上措施：每2小時監(jiān)測ABG，根據PaO?調整膜肺氧濃度（初始100%，隨氧合改善逐步降至60%-80%）；保持管路通暢，避免打折（每小時檢查管路走形，翻身時兩人協(xié)作固定管路）；聯(lián)合肺部物理治療：每4小時翻身拍背，使用振動排痰儀（小周痰量多，痰液阻塞會加重肺損傷）；護理目標與措施與醫(yī)生協(xié)作調整機械通氣參數(shù)（ECMO期間呼吸機設置為"肺保護模式"：潮氣量4-6ml/kg，PEEP8-10cmH?O）。目標2：72小時內去甲腎上腺素劑量降至0.3μg/kg/min以下措施：每小時監(jiān)測血壓、CVP，根據CVP調整補液（小周CVP14mmHg，限液至1500ml/24h）；觀察尿量（目標＞0.5ml/kg/h），必要時使用利尿劑（小周第2天尿量從30ml/h升至80ml/h，CVP降至10mmHg）；評估心臟超聲（小周左室射血分數(shù)45%，予米力農增強心肌收縮力）；避免ECMO流量過高（維持3.5-4.0L/min），減少心臟后負荷。護理目標與措施目標3：24小時內控制穿刺點滲血，72小時內膜肺血栓無進展措施：每小時監(jiān)測ACT（調整肝素劑量，小周從12U/kg/h減至8U/kg/h后，ACT降至205秒）；穿刺點使用無菌透明敷料+加壓繃帶（滲血時用無菌紗布覆蓋，標記滲血范圍，觀察是否擴大）；觀察管路顏色（動脈端管路應為鮮紅色，靜脈端暗紅色，若動脈端變深提示氧合不足，靜脈端變淺提示血栓）；每12小時超聲檢查膜肺（小周第5天血栓未增大，第7天超聲提示血栓溶解）。目標4：住院期間皮膚無壓瘡、穿刺點無感染措施：使用防壓瘡氣墊床，每2小時翻身（翻身時管路由專人保護，避免牽拉）；穿刺點每天消毒3次（用2%氯己定螺旋式消毒，范圍＞10cm），滲血時隨時更換敷料；骨突處（骶尾、腳踝）使用泡沫敷料保護（小周骶尾部皮膚發(fā)紅，貼3M泡沫敷料后48小時好轉）。目標5：3天內患者焦慮評分（SAS）降至50分以下措施：制作"溝通板"（包含"疼""想喝水""想見家人"等常用語），小周用手指點選表達需求；目標4：住院期間皮膚無壓瘡、穿刺點無感染每天固定時間讓家屬視頻（每次5分鐘，小周看到女兒喊"爸爸加油"時，眼角濕了）；操作前解釋（如"現(xiàn)在要給你翻身，可能有點不舒服，我們動作很快"）；播放輕音樂（小周喜歡聽周杰倫，我們查房時偶爾哼兩句，他會微微點頭）。這些措施不是"紙上談兵"，而是我們在無數(shù)次實戰(zhàn)中總結的"保命細節(jié)"。比如調整肝素劑量時，必須同步觀察穿刺點、口腔黏膜、引流液的變化——有次給另一位患者減肝素后，我發(fā)現(xiàn)他的氣管插管內突然涌出淡血性痰液，立即通知醫(yī)生，避免了大咯血的發(fā)生。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理ECMO的并發(fā)癥就像"潛伏的暗流"，有些來勢洶洶（如大出血），有些則悄悄侵蝕（如膜肺功能下降）。我們總結了最常見的4類并發(fā)癥，每一類都需要"早發(fā)現(xiàn)、快處理"。出血：ECMO最致命的并發(fā)癥觀察重點：穿刺點滲血、引流液（胸管、胃管）顏色、意識變化（警惕顱內出血）。小周置管后滲血時，我們發(fā)現(xiàn)他的鼻腔也有少量血性分泌物，這提示全身抗凝過度。護理對策：輕度出血（滲血不超過敷料1/3）：減慢肝素輸注，局部加壓；中度出血（滲血超過敷料1/2）：暫停肝素，輸注魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100U肝素）；重度出血（活動性出血、血壓下降）：立即終止ECMO（若必須），輸注血小板、冷沉淀。血栓：與出血"此消彼長"的風險觀察重點：膜肺跨膜壓升高、管路內出現(xiàn)白色絮狀物、動脈端管路顏色變深；患者表現(xiàn)為煩躁、氧飽和度下降。小周第5天跨膜壓從120mmHg升至180mmHg，超聲發(fā)現(xiàn)膜肺內血栓，這是典型的早期表現(xiàn)。護理對策：輕度血栓（跨膜壓＜200mmHg）：增加肝素劑量（需結合ACT調整），使用尿激酶局部溶栓；中度血栓（跨膜壓200-300mmHg）：準備更換膜肺（提前預充新膜肺，減少停機時間）；重度血栓（跨膜壓＞300mmHg或管路堵塞）：緊急更換膜肺（小周最終在第7天更換膜肺，過程僅耗時15分鐘）。血栓：與出血"此消彼長"的風險3.感染：ECMO的"隱形殺手"觀察重點：體溫＞38.5℃、白細胞＞15×10?/L、穿刺點紅腫熱痛、痰培養(yǎng)陽性。有位患者上機第4天突然高熱，血培養(yǎng)提示大腸埃希菌，后來發(fā)現(xiàn)是護理時未嚴格無菌操作導致管路污染。護理對策：嚴格無菌操作（接觸管路時戴無菌手套，更換膜肺時鋪大無菌單）；每天更換輸液接頭（避免導管相關血流感染）；定期做痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)（小周每3天查1次，結果均為陰性）。器官功能障礙：ECMO的"連鎖反應"觀察重點：尿量＜0.5ml/kg/h（腎損傷）、膽紅素＞34μmol/L（肝損傷）、意識障礙（腦損傷）。ECMO運行時，血流動力學波動會影響其他器官灌注。小周第3天尿量減少至20ml/h，我們及時調整流量（從3.5L/min升至4.0L/min），并予呋塞米，尿量恢復至50ml/h。護理對策：腎損傷：維持平均動脈壓（MAP）＞65mmHg，必要時行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；肝損傷：監(jiān)測轉氨酶，避免使用肝毒性藥物；腦損傷：監(jiān)測瞳孔、GCS評分，避免血壓劇烈波動。器官功能障礙：ECMO的"連鎖反應"這些并發(fā)癥的護理，本質上是"平衡的藝術"——抗凝不能太猛（防出血）也不能太松（防血栓），流量不能太高（防溶血）也不能太低（防缺氧）。而護士的價值，就在于通過細致觀察，在"危險的平衡"中找到安全的支點。07健康教育：從"治療期"到"康復期"的全程陪伴健康教育：從"治療期"到"康復期"的全程陪伴ECMO患者的健康教育不是"一次性說教"，而是分階段、個性化的"加油包"。我們針對小周和他的家屬，設計了三個階段的教育內容：治療期（ECMO運行中）對象：患者（清醒時）+家屬告訴患者："你現(xiàn)在用的機器叫ECMO，它在幫你的肺工作，你只需要好好休息，我們會一直看著你"；告訴家屬："ECMO期間可能會有滲血、發(fā)熱等情況，這是常見的，我們會及時處理"；示范：教家屬如何通過寫字板與患者溝通（比如"今天女兒畫了幅畫給你，我念給你聽"）。撤離期（ECMO準備停機）對象：家屬為主（患者可能仍虛弱）1解釋撤離流程："我們會先降低流量，觀察你的氧合情況，如果穩(wěn)定，就可以拔管了"；2強調配合事項："拔管后穿刺點需要壓迫30分鐘，你可能會覺得疼，但必須保持不動"；3心理建設："拔管后你可能還需要呼吸機支持，這是正常的，我們會一步步幫你恢復"。4康復期（ECMO撤離后）5對象：患者+家屬6功能鍛煉："每天坐起10分鐘，逐漸增加到30分鐘；下周可以在床邊站一站"；7用藥指