一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學急危重癥臂叢神經(jīng)損傷護理課件01前言前言我在急診和重癥監(jiān)護室工作了12年，見過太多因意外受傷的患者。其中，臂叢神經(jīng)損傷的病例總能讓我心頭一緊——這類損傷往往發(fā)生在車禍、高處墜落或重物壓砸的瞬間，患者多是正值壯年的勞動者或運動愛好者。他們原本能扛重物、抱孩子、敲鍵盤，轉(zhuǎn)眼間卻發(fā)現(xiàn)手臂像“掛了塊鉛”，無法抬起，甚至失去知覺。臂叢神經(jīng)是支配上肢的重要神經(jīng)叢，由頸5至胸1神經(jīng)根組成，一旦損傷，不僅會導致上肢運動、感覺功能障礙，更會因生活自理能力驟降、職業(yè)中斷，給患者帶來巨大的身心沖擊。2023年《中華創(chuàng)傷雜志》數(shù)據(jù)顯示，我國臂叢神經(jīng)損傷年發(fā)病率約為1.6/10萬，且近5年因交通事故和高空作業(yè)增多呈上升趨勢。急危重癥患者多為完全性或重度損傷，早期救治和護理的黃金窗口期極短（通常在傷后24-72小時），稍有延誤就可能影響神經(jīng)再生和功能恢復。前言作為護理人員，我們不僅要配合醫(yī)生完成急救，更要成為患者“功能重建的引路人”。從評估神經(jīng)損傷程度，到預防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮；從緩解疼痛焦慮，到教會患者用健側(cè)手完成進食、洗漱……每一步都需要細致入微的觀察和個性化的干預。今天，我將結(jié)合一例典型急危重癥臂叢神經(jīng)損傷患者的全程護理經(jīng)驗，和大家分享護理要點。02病例介紹病例介紹去年11月，我在急診值大夜班時，120送來了28歲的張師傅。他是裝修工人，3小時前從2米高的腳手架墜落，左側(cè)肩部被角鋼撞擊，當時即感左上肢劇烈疼痛，隨后“像觸電一樣麻木”，完全無法抬舉。主訴：左上肢無力、麻木3小時，伴持續(xù)性銳痛（VAS評分8分）。查體：神志清，痛苦面容；左肩部腫脹（無開放性傷口），左肩、肘、腕關(guān)節(jié)主動活動完全喪失（肌力0級），左手各指無法屈伸；左上肢肩峰以下痛覺、溫度覺消失（針刺無反應），觸覺減退；左側(cè)肱二頭肌反射、橈骨膜反射未引出；右側(cè)肢體活動正常。輔助檢查：頸椎+左肩MRI示“左側(cè)C5-T1神經(jīng)根水腫，臂叢神經(jīng)干連續(xù)性存在但信號增高”；肌電圖提示“左側(cè)臂叢神經(jīng)完全性損傷（神經(jīng)傳導速度消失）”；X線排除骨折。病例介紹診斷：左側(cè)臂叢神經(jīng)完全性損傷（急危重癥期）。收入ICU后，醫(yī)生予脫水（甘露醇）、神經(jīng)營養(yǎng)（鼠神經(jīng)生長因子）、鎮(zhèn)痛（地佐辛）治療，同時請骨科、康復科會診制定手術(shù)（神經(jīng)探查+松解術(shù)）計劃。我們護理團隊的任務(wù)，是在術(shù)前72小時內(nèi)完成系統(tǒng)評估，預防并發(fā)癥，并為術(shù)后康復奠定基礎(chǔ)。03護理評估護理評估面對張師傅這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常和新護士說：“評估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵聽，把患者的‘異常’翻譯成護理問題。”病史與損傷機制評估通過家屬補充：張師傅墜落時左側(cè)肩部先著地，且身體被腳手架橫桿擠壓約1分鐘（牽拉+壓迫雙重損傷）。這類損傷機制提示神經(jīng)可能存在“節(jié)前損傷”（神經(jīng)根從脊髓處撕脫），而MRI雖顯示神經(jīng)干連續(xù)性存在，但需警惕“假性連續(xù)”（內(nèi)部神經(jīng)纖維已斷裂）。身體功能評估（核心）運動功能：按肌力分級（0-5級）逐一檢查：三角肌（肩外展）、肱二頭?。ㄖ馇?、肱三頭?。ㄖ馍煺梗⑼笊旒。ㄍ蟊成欤?、指伸?。ㄊ种干煺梗┚鶠?級；握力無法完成（0級）。感覺功能：用棉簽（觸覺）、大頭針（痛覺）、冷熱水管（溫度覺）分段測試：C5（肩外側(cè)）、C6（前臂橈側(cè)）、C7（中指）、C8（小指）、T1（前臂尺側(cè)）支配區(qū)痛溫覺完全消失，僅肩峰上方（C4支配區(qū)）保留部分觸覺。反射：肱二頭肌反射（C5-C6）、肱三頭肌反射（C7-C8）、橈骨膜反射（C5-C6）均未引出，提示神經(jīng)傳導中斷。心理與社會評估張師傅是家里的頂梁柱，妻子懷孕6個月，他反復說：“我要是廢了，老婆孩子怎么辦？”焦慮量表（GAD-7）評分15分（中重度焦慮）；睡眠質(zhì)量差（每夜僅睡2-3小時），因疼痛和擔心預后頻繁喚醒。并發(fā)癥風險評估廢用綜合征風險：上肢完全制動，肌肉失神經(jīng)支配，關(guān)節(jié)長期處于非功能位（如腕下垂、指屈曲），易導致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮。壓瘡風險：Braden評分12分（中度風險），因左上肢感覺缺失，局部受壓后無疼痛預警。深靜脈血栓（DVT）風險：Caprini評分5分（高危），需預防。04護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出5個核心護理診斷，優(yōu)先級按“生命安全-功能保留-心理支持”排序：急性疼痛（VAS8分）：與臂叢神經(jīng)損傷、局部水腫壓迫神經(jīng)末梢有關(guān)。軀體活動障礙（左上肢肌力0級）：與神經(jīng)損傷導致運動傳導障礙有關(guān)。有廢用綜合征的危險（肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮）：與患側(cè)肢體長期制動、感覺運動障礙有關(guān)。自理能力缺陷（進食、穿衣、如廁依賴他人）：與患側(cè)上肢功能喪失有關(guān)。焦慮（GAD-715分）：與擔心預后、家庭經(jīng)濟壓力有關(guān)。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、有時限”。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕?天-2周-1月”的階段性目標：短期目標（3天內(nèi)）：VAS評分≤4分；患側(cè)肢體保持功能位；焦慮評分≤10分。中期目標（2周內(nèi)）：能使用健側(cè)手完成部分自理（如進食、刷牙）；無壓瘡、DVT發(fā)生。長期目標（1月內(nèi)）：開始被動關(guān)節(jié)活動訓練，肌肉萎縮進展延緩；焦慮緩解（GAD-7≤7分）。具體措施：疼痛管理（對應“急性疼痛”）藥物干預：遵醫(yī)囑予地佐辛（10mgq8h）靜脈注射，聯(lián)合加巴噴?。?00mgtid）緩解神經(jīng)病理性疼痛（患者描述“像火燒又像針戳”）。非藥物干預：患側(cè)上肢用軟枕墊高（高于心臟15），減輕水腫；冷敷（傷后72小時內(nèi)，每次15分鐘，間隔1小時）降低神經(jīng)興奮性；指導患者用健側(cè)手輕拍患側(cè)肩部（門控理論緩解疼痛）。效果評價：每2小時評估VAS評分，3天后降至3分（患者說：“能忍住了，晚上能睡會兒了”）。疼痛管理（對應“急性疼痛”）2.功能位維持與早期康復（對應“軀體活動障礙”“有廢用綜合征的危險”）體位護理：臥床時患側(cè)肩外展30、前屈45，肘屈曲90，腕背伸30（用三角巾+夾板固定）；手指用分指板保持微屈（避免爪形手）；避免患側(cè)受壓（如勿左側(cè)臥位）。被動活動：術(shù)后第2天（生命體征平穩(wěn)后）開始，每天3次，每次10分鐘：由康復護士或家屬（培訓后）完成肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)的全范圍被動活動（動作緩慢，避免暴力牽拉）。感覺刺激：用溫毛巾（40℃）擦拭患側(cè)皮膚（每日2次），用軟毛刷輕刷保留觸覺的區(qū)域（C4支配區(qū)），促進神經(jīng)突觸再生（患者反饋：“雖然沒知覺，但能感覺到有東西碰我”）。自理能力支持（對應“自理能力缺陷”）環(huán)境改造：將餐具、水杯、手機放在健側(cè)（右側(cè)）床頭柜，高度與床面平齊；衛(wèi)生間安裝扶手，馬桶旁放置加高坐墊（減少彎腰）。輔助工具使用：教會患者用健側(cè)手+“萬能袖帶”（套在患側(cè)手腕上，通過健側(cè)牽拉完成翻身）；提供長柄梳子、加粗手柄的牙刷（增大抓握面積）。鼓勵參與：每天晨間護理時說：“張師傅，今天試試自己用右手拿勺子吃飯？我在旁邊扶著碗?！敝鸩綇摹巴耆珔f(xié)助”過渡到“部分協(xié)助”（第5天已能獨立用健手進食）。心理支持（對應“焦慮”）建立信任：每天固定時間（如下午3點）陪他聊天10分鐘，主動問：“今天有沒有感覺手稍微暖一點？”“昨晚睡了幾小時？”讓他感受到被關(guān)注。認知干預：用解剖圖解釋“神經(jīng)修復需要時間（3-6個月才開始再生）”，展示類似病例的恢復過程（如某患者3個月后能抬肩，6個月能拿水杯）；聯(lián)系他妻子參與護理（孕婦在床邊織嬰兒襪子，他說：“為了孩子我也得堅持”）。放松訓練：教他“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），睡前播放輕音樂（他選了《大?！罚f“聽著舒服”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥期的并發(fā)癥像“隱形的敵人”，稍不注意就會加重損傷。我們重點監(jiān)測以下4類：關(guān)節(jié)攣縮觀察：每天檢查關(guān)節(jié)活動度（如腕關(guān)節(jié)背伸角度是否減?。?，觸摸肌肉是否僵硬（正常肌肉軟而有彈性，攣縮肌肉硬如條索）。護理：除被動活動外，夜間用“腕關(guān)節(jié)支具”固定（保持背伸30），避免因重力導致腕下垂（張師傅曾說：“早上起來感覺手腕被什么拉著，支具戴著反而舒服”）。壓瘡觀察：每4小時查看患側(cè)皮膚（重點：肘部、腕部、指關(guān)節(jié)），因感覺缺失，即使受壓發(fā)紅也不會疼痛。護理：使用氣墊床，患側(cè)肢體下墊軟枕（減少骨突處壓力）；每次翻身時用掌心輕拍（而非拖拽）患側(cè)，避免摩擦力損傷。深靜脈血栓（DVT）觀察：每天測量雙側(cè)上臂周徑（肘上10cm），若患側(cè)增粗>2cm或皮膚發(fā)紅、皮溫升高，立即報告醫(yī)生。護理：術(shù)后6小時開始穿醫(yī)用彈力襪（膝上型），每2小時被動活動踝關(guān)節(jié)（背伸-跖屈）；鼓勵健側(cè)下肢主動活動（如勾腳、抬腿）。神經(jīng)病理性疼痛觀察：注意患者是否出現(xiàn)“電擊樣”“燒灼樣”疼痛（與初始的銳痛不同），可能提示神經(jīng)再生或瘢痕壓迫。護理：除藥物外，可嘗試經(jīng)皮電刺激（TENS），將電極片貼在保留感覺的區(qū)域（C4支配區(qū)），通過電流抑制痛覺傳導（張師傅說：“像小蟲子爬，比吃藥舒服”）。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)手冊”，而是“把知識變成患者能記住、會操作的步驟”。我們分三階段進行：急性期（住院1周內(nèi)）重點：“保護患側(cè)，避免二次損傷”。內(nèi)容：勿用患側(cè)提重物（哪怕1斤也不行），避免突然牽拉（如別人拽胳膊）；洗澡時用健側(cè)試水溫（患側(cè)沒知覺，45℃以上會燙傷）；每天檢查患側(cè)皮膚（讓家屬幫忙看有無壓紅、破損）。2.恢復期（術(shù)后2-4周）重點：“堅持康復訓練，不急于求成”。內(nèi)容：被動活動升級為“助力活動”（用健側(cè)手輔助患側(cè)完成動作，如“右手托住左肘，慢慢抬肩”）；急性期（住院1周內(nèi)）開始“肌肉電刺激”（醫(yī)院帶教后，家屬可在家用便攜式儀器操作，每次20分鐘，每天2次）；記錄“功能日記”（如“今天左手指能微微動一下”“握力器捏到第2格”），增強信心。3.出院后（1個月后）重點：“回歸生活，定期隨訪”。內(nèi)容：職業(yè)調(diào)整：建議張師傅暫時轉(zhuǎn)崗（如裝修監(jiān)工），避免肩部負重；復診計劃：術(shù)后1月、3月、6月復查肌電圖（觀察神經(jīng)傳導恢復）；心理支持：加入“臂叢神經(jīng)損傷康復群”，與病友交流經(jīng)驗（他后來成了群里的“鼓勵者”，說“我能行，你們也能”）。08總結(jié)總結(jié)張師傅出院時，左上肢肌力恢復至2級（能水平抬肩），感覺平面上升至前臂中段（能感覺到棉簽輕觸），焦慮評分降至6分。他臨走前說：“護士，我現(xiàn)在能自己給老婆削蘋果了，雖然慢，但能做了?！边@句話讓我想起護理的本質(zhì)