PAGEPAGE9常見(jiàn)血管外科疾病診治進(jìn)展血管外科是臨床外科中年輕的學(xué)科。雖然用血管全層縫合法重建血流道路始于19世紀(jì)末，而在這四十年才有迅速的發(fā)展。我國(guó)血管外科始于上世紀(jì)50年代，近二十多年才有了長(zhǎng)足的發(fā)展，在某些方面已有自己的特色。如我國(guó)在診治布加氏綜合征方面處于國(guó)際領(lǐng)先水平，中西醫(yī)結(jié)合治療脈管炎已倍受國(guó)際關(guān)注，使我國(guó)在國(guó)際血管外科領(lǐng)域中具有重要的地位。由于國(guó)人膳食結(jié)構(gòu)的改變、生活水平的提高、人口老齡化進(jìn)程的加速，血管疾病的發(fā)病率逐年升高，疾病譜正在逐漸接近發(fā)達(dá)國(guó)家。動(dòng)脈硬化性疾病的發(fā)生率在過(guò)去20年中不斷上升，病例數(shù)已大大超過(guò)本來(lái)常見(jiàn)的血栓閉塞性脈管炎和多發(fā)性大動(dòng)脈炎，成為危害我國(guó)人民健康和生活質(zhì)量的主要周圍血管疾病。深靜脈血栓形成的發(fā)生率相當(dāng)高，仍然是血管外科的常見(jiàn)病。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)血管外科學(xué)組于1993年成立以后，不少省市級(jí)醫(yī)院成立了血管外科專業(yè)學(xué)科，使國(guó)內(nèi)的血管外科病人得到了以前不曾得到的治療?，F(xiàn)將常見(jiàn)血管外科疾病的診治進(jìn)展以及我們血管外科已開(kāi)展的工作作一介紹，與大家共同學(xué)習(xí)。血管外科疾病分類：血管外科疾病分為：1、動(dòng)脈疾?。?、靜脈疾病；3、動(dòng)脈和靜脈聯(lián)合疾??；4、淋巴疾病。動(dòng)脈疾病動(dòng)脈疾病包括動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病和動(dòng)脈狹窄、閉塞性疾病及動(dòng)脈紊亂性疾病。動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病按性質(zhì)分為：A、動(dòng)脈瘤；B、夾層動(dòng)脈瘤；C、假性動(dòng)脈瘤按部位分類為：A、胸腹主動(dòng)脈；B、內(nèi)臟動(dòng)脈；C、頸動(dòng)脈；D、肢體動(dòng)脈病因：動(dòng)脈硬化、Marfan綜合征、大動(dòng)脈炎、外傷好發(fā)部位：動(dòng)脈瘤——腹主動(dòng)脈；夾層動(dòng)脈瘤——主動(dòng)脈；假性動(dòng)脈瘤——肢體動(dòng)脈腹主動(dòng)脈瘤（AAA）AAA是因?yàn)閯?dòng)脈中層結(jié)構(gòu)破壞，動(dòng)脈壁不能承受血流沖擊的壓力而形成的局部或者廣泛性的永久性擴(kuò)張或膨出。大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為腹主動(dòng)脈直徑>3cm就可以診斷為AAA。病因：動(dòng)脈硬化、Marfan氏綜合征（包括動(dòng)脈中層囊性壞死）和大動(dòng)脈炎。臨床表現(xiàn)：AAA是最常見(jiàn)的動(dòng)脈瘤。平均發(fā)病年齡在60歲以上，男女比例為5：1～7：1。典型癥狀：自己捫及腹部搏動(dòng)性包塊、腰痛。時(shí)有惡心、嘔吐、飽脹等壓迫癥狀。直徑>6cm的AAA五年破裂率為43％，是其最嚴(yán)重和難以避免的并發(fā)癥，破裂的最早癥狀是背痛和腹痛，有的病人表現(xiàn)為虛脫。危險(xiǎn)因子：男性、老年、家族史、吸煙、高血壓病、高血脂、動(dòng)脈硬化閉塞癥和冠心病。診斷：Duplex、SCTA、MRA、DSA治療：①、手術(shù)治療：AAA切除、人工血管移植術(shù)②、介入治療：帶膜支架人工血管植入術(shù)主動(dòng)脈夾層（ADA）ADA是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，從而造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變。病因：高血壓動(dòng)脈粥樣硬化、結(jié)締組織病、妊娠、先天性心血管疾病、損傷、罕見(jiàn)原因（梅毒、心內(nèi)膜炎、SLE、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎）分型：DeBakeyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型StanfordA（DeBakeyⅠ、Ⅱ型）、B型（DeBakeyⅢ型）臨床表現(xiàn)：①、疼痛（突發(fā)性胸及背部持續(xù)性撕裂樣或刀割樣劇痛），②、心臟表現(xiàn)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，舒張期雜音，左心衰，呼吸困難，③、高血壓，④、臟器或肢體缺血表現(xiàn)（神經(jīng)系統(tǒng)、四肢、腎臟、腸缺血），⑤、破裂癥狀：心臟壓塞、胸腔積血、休克、胸痛、呼吸困難、心悸、嘔血、咯血檢查：①、EKG：無(wú)急性損傷改變，血漿心臟酶學(xué)正常，②、胸片：主動(dòng)脈弓增高及外形改變，③、超聲，④、CT、SCTA，⑤、MRA，⑥、DSA治療：①、非手術(shù)治療：鎮(zhèn)痛、控制血壓（平均動(dòng)脈壓控制在60～70mmHg）、降低心率②、手術(shù)治療：A型（胸外科手術(shù)）、B型（血管外科或胸外科手術(shù)）③、介入治療：介入開(kāi)窗及內(nèi)支架置入、帶膜支架隔絕動(dòng)脈狹窄或閉塞性疾病急性動(dòng)脈栓塞是指源于心臟或近側(cè)動(dòng)脈壁的血栓或動(dòng)脈硬化斑塊脫落或外原性栓子進(jìn)入動(dòng)脈，被血流沖向遠(yuǎn)側(cè)造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈管腔堵塞，肢體、臟器、組織等缺血的病理過(guò)程。房顫為其主要原因。好發(fā)部位依次為：股動(dòng)脈，腘動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈，髂動(dòng)脈等分叉處臨床表現(xiàn)：6P癥：無(wú)脈（pulcelessness）、蒼白（pallar）、疼痛（pain）、肢體發(fā)冷（poikilothermia）、感覺(jué)障礙（paresthesia）、運(yùn)動(dòng)障礙（paralysis）診斷：①、臨床表現(xiàn)，②、彩超，③、動(dòng)脈造影治療：①、非手術(shù)治療：保暖、抗凝、溶栓、祛聚、擴(kuò)血管②、手術(shù)治療：Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)慢性動(dòng)脈狹窄或閉塞是指動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病。主要侵犯腹主動(dòng)脈下端、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、顱外頸動(dòng)脈等大、中型動(dòng)脈。臨床表現(xiàn)：患肢發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行、動(dòng)脈搏動(dòng)消失、肢體組織營(yíng)養(yǎng)障礙、趾或足發(fā)生潰瘍或壞疽，顱外頸動(dòng)脈狹窄（>70％）可出現(xiàn)TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）。Stroke（腦缺血性卒中）特殊檢查：節(jié)段性測(cè)壓、彩超、MRA、DSA治療：①、非手術(shù)治療：降血脂、降血壓、降低血液粘滯度、擴(kuò)血管、中草藥②、手術(shù)治療：a、血管旁路移植（人工血管、自體靜脈），b、動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)，c、靜脈動(dòng)脈化手術(shù)③、介入治療：a、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA），b、激光血管腔內(nèi)成形術(shù)，c、機(jī)械性斑塊切除術(shù)，d、血管內(nèi)超聲血管成形術(shù)（超聲消融術(shù)），e、血管內(nèi)支架術(shù)，f、血管腔內(nèi)支架型人工血管術(shù)動(dòng)脈功能紊亂性疾病包括：手足發(fā)紺、網(wǎng)狀青斑、紅斑性肢痛癥、硬皮病、冷損傷病、損傷后血管痙攣病靜脈疾病靜脈倒流性疾?。ㄏ轮o脈瓣膜功能不全）下肢靜脈返流性疾病屬于外科特別是血管外科最常見(jiàn)的疾病，以靜脈曲張為主要臨床表現(xiàn)。既往把下肢靜脈曲張歸為一種疾病，可是研究表明，下肢靜脈曲張分為三大類：A、單純性下肢靜脈曲張，B、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，C、交通支靜脈瓣膜功能不全。大量靜脈造影發(fā)現(xiàn)：在下肢靜脈曲張中，原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全占55％以上，單純性大隱靜脈曲張僅占17％，深靜脈血栓后綜合征占24％。診斷：1、傳統(tǒng)的Trendelenburg試驗(yàn)和Perthes試驗(yàn)，2、光電容積描記儀（PPG），3、彩超，4、MRI，5、靜脈造影＋Valsalva試驗(yàn)（金標(biāo)準(zhǔn)），最客觀反映下肢各靜脈的功能。深靜脈瓣膜功能按Kistner分為5級(jí)（0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)）。造影方法有順行造影、逆行造影和腘靜脈穿刺造影。最常見(jiàn)的是順行造影。治療：1、單純性大（?。╇[靜脈曲張：、保守治療：早期輕度曲張病人：抬高患肢、穿醫(yī)用彈力襪、口服藥物。大（?。╇[靜脈高位結(jié)扎＋抽剝術(shù)＋曲張靜脈團(tuán)塊切除術(shù)：創(chuàng)傷大，切口多而長(zhǎng)，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，不美觀。大（?。╇[靜脈高位結(jié)扎＋點(diǎn)狀抽剝＋經(jīng)皮淺靜脈連續(xù)環(huán)形縫扎術(shù)（PCCS）。創(chuàng)傷相對(duì)較小，恢復(fù)較快，基層醫(yī)院比較適合開(kāi)展。大（?。╇[靜脈高位結(jié)扎，小切口交通支結(jié)扎，曲張靜脈分段注射硬化劑加壓包扎術(shù)。復(fù)發(fā)率較高，常需反復(fù)注射，并發(fā)癥較多。臨床較少使用。電凝術(shù)：微創(chuàng)，但副損傷可能較大。Trivex刨吸術(shù)，針對(duì)曲張的靜脈團(tuán)的微創(chuàng)治療。易致皮下大血腫。激光灼閉術(shù)：是目前已有的方法中最微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥最少、效果最好的一種治療方法。適合于輕、中及部分重度曲張的病人。我科用該方法治療50例各型靜脈曲張病人，僅早期病例出現(xiàn)皮膚點(diǎn)狀灼傷（換藥一個(gè)多月后痊愈）。所有病人均取得滿意療效，目前無(wú)一例復(fù)發(fā)。B超復(fù)查大隱靜脈均完全閉合。方法簡(jiǎn)介：2、交通支瓣膜功能功能不全①、小切口交通支靜脈結(jié)扎術(shù)：術(shù)前超聲準(zhǔn)確定位②、腔鏡下交通支結(jié)扎術(shù)：深筋膜下所有交通支超聲刀或電凝切割，或用可吸收夾夾閉。費(fèi)用大，操作較困難，易產(chǎn)生皮下氣腫。3、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全對(duì)于KistnerⅡ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者，需行深靜脈瓣膜修復(fù)手術(shù)。對(duì)于0～Ⅰ級(jí)患者可不作修復(fù)手術(shù)。治療方案：瓣膜外修復(fù)術(shù)股靜脈瓣膜環(huán)縮術(shù)（戴戒術(shù)）靜脈外瓣膜縫窄術(shù)腘靜脈外肌袢“U”形成形術(shù)瓣膜內(nèi)修復(fù)術(shù)。易致下肢深靜脈血栓形成瓣膜內(nèi)成形術(shù)股靜脈瓣膜移位術(shù)股靜脈瓣膜移植術(shù)靜脈回流障礙性疾病包括下肢深靜脈血栓形成及其后遺癥。Cockett綜合征，下腔靜脈血栓阻塞綜合征及Budd－Chiari’s綜合征下肢深靜脈血栓形成（DVT），常見(jiàn)病。病因：血管壁損傷，血流異常，血液成分改變。體內(nèi)淤血——抗凝——纖溶三個(gè)系統(tǒng)在正常情況下處于平衡狀態(tài)，任何使凝血功能增強(qiáng)，抗凝——纖溶作用抑制的因子都將促進(jìn)血栓形成。易感因素：年齡：見(jiàn)于任何年齡。隨著年齡增大，發(fā)病率逐步增高。80歲較30歲人群高30倍。制動(dòng)。靜脈血栓史。惡性腫瘤。手術(shù)（尤其是骨科手術(shù)后）。創(chuàng)傷。原發(fā)性血液高凝狀態(tài)。產(chǎn)后?？诜茉兴?。血型（A型）人種（歐洲人高）中心靜脈插管。腸炎。SLE。其他（肥胖，下肢靜脈曲張，心功能不全）兩大主要并發(fā)癥：肺栓塞：發(fā)生在血栓形成早期和治療過(guò)程中。靜脈血栓后遺癥：發(fā)生在靜脈血栓形成后，靜脈瓣膜功能破壞。出現(xiàn)下肢腫脹，色素沉著，皮膚濕疹、潰瘍等淤血癥狀。臨床表現(xiàn)?；贾[脹，張力高，非凹陷性水腫，皮色泛紅，皮溫高，可出現(xiàn)水泡。疼痛和壓痛：Homans征陽(yáng)性。淺靜脈曲張?！肮汕嗄[”輔助檢查：容積描記法。彩超靜脈造影MRV放射性核素檢查D——二聚體（D-dimer）濃度測(cè)定。治療：急性下肢深靜脈血栓形成Ⅰ，非手術(shù)治療：一般處理：抬高患肢，穿彈力襪（或彈力繃帶）抗凝治療：肝素低分子肝素華法林溶栓治療：尿激酶（UK）局部溶栓：A.患肢足背靜脈注射。B.靜脈導(dǎo)管灌注。C.動(dòng)脈導(dǎo)管灌注。全身溶栓。擴(kuò)血管藥物。降纖藥物祛聚抗炎Ⅱ，手術(shù)治療。適應(yīng)征：①發(fā)病時(shí)間不超過(guò)5天，最好在72h內(nèi)。②髂股靜脈血栓?！肮汕嗄[”。手術(shù)方法：靜脈切開(kāi)，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓，遠(yuǎn)端擠壓排栓。Ⅲ，下腔靜脈濾器置放術(shù)（永久性濾器和臨時(shí)濾器）適應(yīng)征：①早期近心端靜脈有大的漂浮血栓團(tuán)塊，②有抗凝禁忌的，③抗凝過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血的，④正規(guī)抗凝治療過(guò)程中仍發(fā)生肺栓塞的，⑤多次發(fā)生肺栓塞的，⑥需行手術(shù)取栓的Ⅳ，DVT治療方案當(dāng)急性DVT診斷確立后，需決定選擇手術(shù)取栓或?qū)Ч苤苯尤芩ā４嬖谑中g(shù)高危因素的患者，如無(wú)溶栓禁忌癥，應(yīng)首選導(dǎo)管直接溶栓：如果病情向股青腫、靜脈性壞疽或筋膜室綜合征發(fā)展趨勢(shì)，則應(yīng)選擇取栓術(shù)。溶栓治療需要時(shí)間將丟失治療時(shí)機(jī)。對(duì)于早期股白腫的年輕健康患者應(yīng)選取栓術(shù)且不求附加暫時(shí)AVF。如果血栓范圍局限則可選擇導(dǎo)管直接溶栓，或病程已相對(duì)較長(zhǎng)，導(dǎo)管直接溶栓比取栓術(shù)的效果可能較好（病程分別為10d、5d）。如果溶栓效果不理想，則應(yīng)盡早改行取栓術(shù)。對(duì)于高齡、患有嚴(yán)重疾病，處于久坐狀態(tài)，無(wú)肢體靜脈壞疽危險(xiǎn)患者，則僅用抗凝治療。B、慢性下肢靜脈阻塞的治療機(jī)械物理治療藥物治療：華法林、腸溶阿斯匹林、丹參腔內(nèi)介入治療：球囊擴(kuò)張、支架植入手術(shù)治療：暫時(shí)性動(dòng)脈瘺（AVF）自體或人工血管旁路移植術(shù)大隱靜脈——腘靜脈旁路術(shù)恥骨上靜脈旁路術(shù)股－腔、髂－腔、腔－房靜脈人工血管旁路術(shù)布－加氏綜合征（Budd－ChiariSyndrome，B－CS）B-CS是指肝靜脈和（或）下腔靜脈肝段血流受阻引起的常有下腔靜脈高壓癥的肝后型門(mén)靜脈高壓癥。（1）病因：血栓隔膜腫瘤（2）臨床表現(xiàn)：a、急性型：腹水、肝腫大、MOSFb、亞急性型：頑固性腹水、肝臟腫大、下肢浮腫c、慢性型：下腔靜脈怒張、腹水、脾腫大、頸靜脈怒張、食管靜脈曲張、下肢皮膚色素沉著、潰瘍。（3）診斷：a、實(shí)驗(yàn)室檢查b、超聲c、血管造影d、CTe、MRIf、肝穿刺活檢（4）治療A非手術(shù)治療：支持治療抗血小板、抗凝血和溶血栓治療控制腹水救治食管、胃底靜脈出血治療肝腎綜合征血管腔內(nèi)治療：隔膜穿刺、球囊擴(kuò)張B手術(shù)治療改良脾肺固定術(shù)經(jīng)右心房手指破膜術(shù)隔膜切除術(shù)各種旁路移植術(shù)髂靜脈受壓綜合征（Cockett綜合征）位于髂動(dòng)脈和椎骨之間的髂總靜脈受外源性壓迫，從而造成靜脈內(nèi)病理改變，靜脈回流受阻。癥狀：不明原因的水腫，好發(fā)于青年和中年健康女性，輕至中度下肢水腫，少數(shù)有繼發(fā)性腿部疼痛，以左側(cè)好發(fā)。檢查：下肢靜脈造影治療：直接解除髂靜脈受壓和腔內(nèi)阻塞的手術(shù)：a髂靜脈松解成形術(shù)bSilaslic橋式墊手術(shù)c髂動(dòng)脈移位術(shù)d筋膜懸?guī)g(shù)e椎骨前突部分切除術(shù)②血管搭橋旁路轉(zhuǎn)流手術(shù)：a大隱靜脈恥骨上轉(zhuǎn)流術(shù)b髂外下腔靜脈搭橋轉(zhuǎn)流術(shù)（人工血管）③腔內(nèi)介入手術(shù)：球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)三：動(dòng)靜脈聯(lián)合疾病動(dòng)靜脈同時(shí)損傷：緊急的暫時(shí)性止血與血管重建手術(shù)動(dòng)靜脈瘺：1先天性動(dòng)靜脈瘺：以手術(shù)治療為主，包括根治性切除術(shù)、分支結(jié)扎術(shù)、近端動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)栓塞術(shù)和姑息性手術(shù)2后天性動(dòng)靜脈瘺（外傷引起）：手術(shù)方法有閉合性手術(shù)和血管重建術(shù)（三）血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥和閉塞性改變，主要侵犯四肢中小動(dòng)靜脈，以下肢血管為主，常發(fā)生于青壯年男性，以吸煙者為主。1臨床癥狀：（1）疼痛，尤以夜間為甚（2）感覺(jué)和色澤改變（3）游走性血栓性淺靜脈炎（4）營(yíng)養(yǎng)障礙性變化2臨床分期第一期局部缺血期第二期營(yíng)養(yǎng)障礙期第三期壞死期3治療（1）一般治療：戒煙患肢鍛煉（2）藥物治療：a中醫(yī)中藥b前列腺素E(PGE1)治療：舒張血管，抑制血小板聚集c其他擴(kuò)血管藥物：妥拉蘇林、煙酸、硫酸鎂d抗生素和鎮(zhèn)痛藥e低分子右旋糖酐（3）硬膜外留置導(dǎo)管持續(xù)麻醉3－5天（4）高壓氧療法（5）針灸療法（6）手術(shù)治療a腰交感神經(jīng)切除術(shù)或化學(xué)腰交感神經(jīng)切除術(shù)b動(dòng)脈重建術(shù)c大網(wǎng)膜移植術(shù)d分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)清創(chuàng)和截肢脈管腫瘤四淋巴水腫（一）病因和臨床分類1非炎性淋巴水腫