2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥安全管理護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在2025年的春天回望，我在ICU工作的第十三個年頭里，最深的體會是：急危重癥護理早已不是“救命”的單一層面，而是“安全托底、全程護航”的系統(tǒng)工程。國家衛(wèi)健委2024年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國急危重癥患者年接診量突破1.2億人次，其中多器官功能障礙、心腦血管急癥占比超60%——這組數(shù)字背后，是無數(shù)個家庭的期盼，更是對我們護理團隊“安全管理”能力的直接考驗。記得去年冬天值大夜班時，一位68歲急性心梗合并急性左心衰的患者被推進ICU，血壓82/50mmHg，血氧飽和度78%，全身濕冷。當(dāng)時帶教的規(guī)培護士緊張到操作失誤，差點弄錯血管活性藥物的劑量。那次事件讓我更深刻意識到：急危重癥護理的“安全”二字，是基于精準(zhǔn)評估的預(yù)判力、基于規(guī)范流程的執(zhí)行力，更是基于人文關(guān)懷的共情力。今天，我想以一個真實案例為線索，和大家聊聊急危重癥安全管理中的護理實踐。02病例介紹病例介紹2024年11月20日，我們科收治了患者王某某，男，67歲，因“突發(fā)胸痛4小時，意識模糊1小時”由120送入急診。既往有高血壓病史15年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥）、2型糖尿病史8年（口服二甲雙胍，血糖控制不佳）。急診查心肌肌鈣蛋白I（cTnI）12.6ng/mL（正常＜0.04），心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，診斷為“ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁）”，立即行急診PCI術(shù)，植入左前降支支架1枚。術(shù)后3小時轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)入時患者意識嗜睡，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍；血壓92/55mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kgmin維持），心率118次/分（房顫律），呼吸28次/分（淺快），血氧飽和度90%（面罩吸氧10L/min）；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，雙下肢無水腫；留置導(dǎo)尿，尿量30ml/h；皮膚濕冷，肢端發(fā)紺。病例介紹這樣的患者，就像“行走的警報器”——心臟泵血功能受損、循環(huán)不穩(wěn)定、缺氧狀態(tài)未糾正，每一個指標(biāo)都在提示：安全風(fēng)險極高，護理稍有疏漏就可能觸發(fā)連鎖反應(yīng)。03護理評估護理評估面對王大爺，我們的評估必須“多維度、動態(tài)化”。按照急危重癥護理評估的“5+1”原則（生命體征、意識、循環(huán)、呼吸、腎功能+心理社會），我和責(zé)任護士進行了詳細(xì)評估：生命體征與循環(huán)系統(tǒng)持續(xù)心電監(jiān)護顯示：房顫律，心室率波動在105-130次/分，ST段仍有0.1-0.2mV抬高；有創(chuàng)動脈血壓（IBP）90/52mmHg（去甲腎上腺素維持），中心靜脈壓（CVP）14cmH?O（正常5-12），提示容量過負(fù)荷或右心功能不全；四肢皮膚溫度：上肢33.2℃（正常35-37），下肢32.8℃，毛細(xì)血管再充盈時間4秒（正常＜2秒），提示末梢循環(huán)極差。呼吸系統(tǒng)呼吸頻率28次/分，節(jié)律不規(guī)整，可見鼻翼扇動；雙肺聽診：左肺底濕啰音較前增多，右肺散在哮鳴音；動脈血氣（面罩吸氧10L/min）：pH7.32，PaO?68mmHg（正常80-100），PaCO?48mmHg（正常35-45），提示Ⅱ型呼吸衰竭；胸部X線示“雙肺紋理增多，左肺下葉片狀滲出影”，需警惕急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。神經(jīng)系統(tǒng)GCS評分12分（睜眼3分，語言4分，運動5分），嗜睡狀態(tài)，對疼痛刺激有定位反應(yīng)；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍；四肢肌力檢查：上肢Ⅲ級，下肢Ⅱ級（正常Ⅴ級），需排除腦灌注不足或缺血性卒中。腎功能與內(nèi)環(huán)境術(shù)后6小時總尿量180ml（30ml/h），血肌酐（Scr）189μmol/L（正常53-106），尿素氮（BUN）12.5mmol/L（正常2.9-7.5），提示急性腎損傷（AKI）Ⅰ期；血鉀4.8mmol/L（正常3.5-5.5），血鈉132mmol/L（正常135-145），存在低鈉血癥。心理與社會支持患者老伴在床旁抹淚，反復(fù)說“他平時身體硬朗，怎么突然就這么重”；患者本人清醒時頻繁皺眉，攥著我的手說“護士，我是不是挺不過去了”——焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），家庭支持系統(tǒng)薄弱（子女在外地，3天后才能趕到）。這次評估讓我們明確：患者處于“心-肺-腎”多器官功能障礙的早期，循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、內(nèi)環(huán)境均存在安全隱患，心理應(yīng)激進一步加重了生理負(fù)擔(dān)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們按照首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的順序梳理護理診斷（參考NANDA-Ⅰ2021版）：首優(yōu)診斷（威脅生命）氣體交換受損：與急性左心衰導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加、肺淤血有關(guān)（目標(biāo)：48小時內(nèi)PaO?≥80mmHg，血氧飽和度≥95%）。心輸出量減少：與心肌梗死導(dǎo)致心肌收縮力下降、房顫致心室率過快有關(guān)（目標(biāo)：24小時內(nèi)IBP維持90/60mmHg以上，CVP8-12cmH?O）。中優(yōu)診斷（潛在威脅）潛在并發(fā)癥：心律失常（室速/室顫）、急性腎損傷加重、深靜脈血栓（DVT）。有皮膚完整性受損的危險：與循環(huán)障礙、長期臥床有關(guān)（目標(biāo)：住院期間皮膚無壓瘡）。次優(yōu)診斷（影響康復(fù)）焦慮：與疾病危重、環(huán)境陌生有關(guān)（目標(biāo)：24小時內(nèi)焦慮評分≤7分）。知識缺乏：缺乏急性心梗術(shù)后康復(fù)及用藥知識（目標(biāo)：出院前掌握用藥、飲食、活動注意事項）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施急危重癥安全管理的核心是“精準(zhǔn)干預(yù)、預(yù)防在先”。針對王大爺?shù)那闆r，我們制定了“分階段、多維度”的護理方案：緊急期（入院0-24小時）：穩(wěn)定生命體征，阻斷惡性循環(huán)改善氣體交換No.3體位管理：床頭抬高30（半坐臥位），雙下肢下垂15（減少回心血量），每2小時軸線翻身（預(yù)防壓瘡?fù)瑫r促進排痰）。氧療優(yōu)化：面罩吸氧效果不佳（血氧仍＜90%），遵醫(yī)囑改為無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），參數(shù)設(shè)置：IPAP12cmH?O，EPAP5cmH?O，氧流量10L/min。呼吸監(jiān)測：每1小時聽診雙肺呼吸音，觀察有無新增濕啰音；每2小時復(fù)查血氣，動態(tài)調(diào)整參數(shù)；指導(dǎo)患者“縮唇呼吸”（雖然他意識模糊，但重復(fù)指令可形成條件反射）。No.2No.1緊急期（入院0-24小時）：穩(wěn)定生命體征，阻斷惡性循環(huán)提升心輸出量血管活性藥物管理：嚴(yán)格雙人核對去甲腎上腺素劑量（0.1μg/kgmin），使用微量泵“雙通路”（一路維持、一路備用），每30分鐘記錄血壓、心率、CVP；觀察有無藥物外滲（局部皮膚蒼白、腫脹立即更換穿刺點）。容量管理：根據(jù)CVP（14cmH?O）和尿量（30ml/h），遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（10分鐘內(nèi)推完），30分鐘后尿量增至50ml/h，CVP降至12cmH?O。控制心室率：胺碘酮150mg靜推（10分鐘）后以1mg/min維持，3小時后心室率降至95-105次/分（目標(biāo)＜110次/分）。穩(wěn)定期（24-72小時）：預(yù)防并發(fā)癥，關(guān)注細(xì)節(jié)安全循環(huán)系統(tǒng)安全持續(xù)心電監(jiān)護：設(shè)置室速（＞130次/分）、室顫報警，每小時查看ST段變化（發(fā)現(xiàn)ST段再次抬高0.1mV，立即通知醫(yī)生）。抗凝管理：術(shù)后予低分子肝素4000IU皮下注射（臍周交替注射），觀察注射部位有無瘀斑，監(jiān)測D-二聚體（從12μg/ml降至8μg/ml）、活化部分凝血活酶時間（APTT）（維持在正常1.5-2倍）。穩(wěn)定期（24-72小時）：預(yù)防并發(fā)癥，關(guān)注細(xì)節(jié)安全腎功能保護尿量監(jiān)測：每小時記錄尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kgh），發(fā)現(xiàn)尿量＜25ml/h時，檢查尿管是否打折、受壓（王大爺曾因躁動導(dǎo)致尿管扭曲，及時調(diào)整后尿量恢復(fù)）。避免腎毒性藥物：與醫(yī)生溝通，暫停二甲雙胍（可能加重乳酸酸中毒），改用胰島素控制血糖（空腹6-8mmol/L，餐后8-10mmol/L）。穩(wěn)定期（24-72小時）：預(yù)防并發(fā)癥，關(guān)注細(xì)節(jié)安全皮膚與管路安全壓瘡預(yù)防：使用充氣式防壓瘡床墊，每2小時翻身并記錄皮膚情況（骶尾部皮膚Ⅰ期壓紅，予賽膚潤涂抹按摩）；保持床單位干燥（王大爺出汗多，及時更換床單）。管路固定：氣管插管（雖然本例是無創(chuàng)，但鼻胃管、尿管、深靜脈置管均需妥善固定），標(biāo)識清晰，班班交接“五固定”（導(dǎo)管深度、外露長度、貼膜完整性、局部皮膚、通暢性）。恢復(fù)期（72小時后）：心理支持與功能康復(fù)焦慮干預(yù)：每天上午10點（患者清醒時段）安排15分鐘“家屬視頻通話”（子女錄制鼓勵視頻），我握著他的手說：“您昨天尿量達(dá)標(biāo)了，今天血氧比前天好多了，我們都在陪著您”；播放輕音樂（他老伴說他平時愛聽《茉莉花》），降低環(huán)境噪音（監(jiān)護儀報警調(diào)至“柔和模式”）。早期活動：生命體征穩(wěn)定后（IBP≥90/60mmHg，心率＜110次/分），協(xié)助床上坐起（第3天）、床邊站立（第5天）、室內(nèi)行走（第7天），每次活動前評估心率、血壓（活動后心率增幅＜20次/分，血壓波動＜20mmHg為安全）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥患者的并發(fā)癥就像“暗礁”，看不見卻隨時可能觸礁。在王大爺?shù)淖o理中，我們重點關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：惡性心律失常觀察要點：心電監(jiān)護的“R-on-T”現(xiàn)象、室早＞5次/分、短陣室速；患者主訴“心慌、頭暈”；血壓突然下降（＜80/50mmHg）。護理措施：備齊除顫儀（開機狀態(tài)，電極片在位）、胺碘酮、利多卡因；發(fā)現(xiàn)室速立即通知醫(yī)生，配合電復(fù)律（王大爺住院第2天出現(xiàn)短陣室速，立即予胺碘酮靜推，10分鐘后轉(zhuǎn)為竇性心律）。肺部感染觀察要點：體溫＞38.5℃，痰液變粘稠、量增多（王大爺?shù)?天痰量從20ml/日增至50ml/日，色黃）；白細(xì)胞（WBC）14×10?/L（正常4-10），C反應(yīng)蛋白（CRP）85mg/L（正常＜10）。護理措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后均用快速手消），無菌吸痰（每次吸痰時間＜15秒，負(fù)壓＜-300mmHg）；抬高床頭30（減少誤吸）；遵醫(yī)囑留取痰培養(yǎng)（結(jié)果提示肺炎克雷伯菌，予頭孢哌酮舒巴坦抗感染）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：雙下肢周徑差＞2cm（左下肢較右下肢粗3cm），皮膚發(fā)紅、皮溫升高；D-二聚體持續(xù)升高（從8μg/ml升至10μg/ml）。護理措施：使用間歇性充氣加壓裝置（IPC），每天2次，每次30分鐘；指導(dǎo)家屬被動按摩下肢（從足背向大腿方向）；低分子肝素劑量增至5000IU/日（監(jiān)測APTT無延長）。07健康教育健康教育急危重癥的安全管理，不能只靠醫(yī)護，更要讓患者和家屬“成為盟友”。我們分三階段開展健康教育：入院時：建立信任，明確目標(biāo)“王大爺，您現(xiàn)在的情況我們已經(jīng)控制住了，但還需要您配合幾件事：盡量別用力咳嗽（怕增加心臟負(fù)擔(dān)），有痰我們幫您吸；覺得難受就捏捏這個呼叫器（遞到他手里），我們24小時都在?！保ɡ习樵谂裕a充：“阿姨，您記著他的藥名嗎？我們一起核對下，避免弄錯。”）治療中：解釋操作，減少恐懼做無創(chuàng)通氣時：“這個面罩有點緊，但能幫您把氧氣送進肺里，就像給您的肺‘打打氣’，等您呼吸穩(wěn)了就能摘下來?！保ㄍ醮鬆敯櫭?，我調(diào)整面罩松緊度：“現(xiàn)在舒服點嗎？我們調(diào)松一點，您用鼻子吸氣、嘴呼氣，對，就這樣?！保┏鲈呵埃簭娀攸c，防患未然“大爺，回家后這三件事必須記?。旱谝唬缟掀鸫蚕茸?分鐘再下地（避免體位性低血壓）；第二，硝酸甘油要隨身帶（示范正確含服方法），胸痛超過15分鐘馬上打120；第三，吃飯要少油少鹽（拿出食物模型，指給他看‘一小勺鹽是5克’）。”（子女到場，強調(diào)：“你們平時多打電話，他情緒好，恢復(fù)就快?！保?8總結(jié)總結(jié)回顧王大爺21天的ICU歷程，從入院時的“命懸一線”到出院時的“能自己走回病房”，我最深的感受是：急危重癥護理的“安全管理”，是“以患者為中心”的全程守護——它需要我們有“見微知著”的評估力（一個尿量減少可能是腎損傷