2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥髕骨骨折護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭康復(fù)科里正在練習(xí)步態(tài)的患者，我總會想起三年前第一次參與髕骨骨折重癥患者護(hù)理時的場景——那位58歲的阿姨被120推進(jìn)來，左腿腫脹如發(fā)面饅頭，髕骨處皮膚因嚴(yán)重淤血泛著青紫色，疼得直掉眼淚。那時我便深刻意識到：髕骨雖小，卻是膝關(guān)節(jié)“承上啟下”的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)——它是股四頭肌肌腱的“滑車”，也是膝關(guān)節(jié)屈伸的“支點(diǎn)”，一旦骨折，不僅會導(dǎo)致患者無法站立行走，更可能因制動不當(dāng)引發(fā)深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬等致命或致殘并發(fā)癥。隨著老齡化社會加劇及交通事故頻發(fā)，髕骨骨折在急危重癥科室的接診率逐年攀升。2023年《中華創(chuàng)傷骨科雜志》數(shù)據(jù)顯示，髕骨骨折占全身骨折的3.5%，其中30%為涉及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，需緊急手術(shù)干預(yù)。而急危重癥患者往往合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，或因高能量損傷（如車禍、高處墜落）伴隨多發(fā)傷，這對護(hù)理提出了更高要求：既要快速評估傷情、配合搶救，又要精細(xì)化管理圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，更要關(guān)注患者心理狀態(tài)——畢竟，當(dāng)一個人突然從能跑能跳變成“躺著挪腿都疼”，那種對未來的恐懼比疼痛更折磨人。前言今天，我將結(jié)合近期參與護(hù)理的一例復(fù)雜髕骨骨折病例，從臨床實(shí)際出發(fā)，分享急危重癥髕骨骨折護(hù)理的全流程經(jīng)驗(yàn)，希望能為同仁提供參考。02病例介紹病例介紹上個月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——45歲的張師傅，是位貨車司機(jī)。他在高速上因急剎追尾，左腿膝蓋重重撞在方向盤上。120到達(dá)時，他正蜷在駕駛座上，左手死死攥著左腿，額頭全是汗，呻吟著“疼得受不了”。入院時基本情況：體溫36.8℃，心率102次/分（疼痛應(yīng)激），血壓145/90mmHg（平素血壓正常，此次因疼痛升高）；左膝明顯腫脹，髕骨處可觸及骨擦感，皮膚張力高，未見開放性傷口，但局部皮膚溫度升高；左下肢主動活動完全受限，被動活動時疼痛加??；足背動脈搏動可觸及，足趾感覺、血運(yùn)正常（排除血管神經(jīng)損傷）。輔助檢查：左膝X線示髕骨中下段橫斷骨折，斷端分離約2.5cm，關(guān)節(jié)面不平整；CT三維重建提示骨折累及關(guān)節(jié)面，移位明顯（符合AO分型34-C2型）；血常規(guī)提示白細(xì)胞12.3×10?/L（應(yīng)激性升高），D-二聚體0.8μg/mL（略高，需警惕血栓）；空腹血糖6.8mmol/L（平素?zé)o糖尿病史，考慮應(yīng)激性升高）。病例介紹治療方案：患者為閉合性骨折，但骨折移位超過2mm（關(guān)節(jié)面不平整＞2mm需手術(shù)），且股四頭肌肌力因疼痛明顯減弱，需急診行“髕骨骨折切開復(fù)位張力帶內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)前予抬高患肢、冰敷（傷后48小時內(nèi)）、鎮(zhèn)痛（帕瑞昔布鈉靜注）、消腫（甘露醇+七葉皂苷鈉）等處理，待腫脹稍緩解（傷后5天）后手術(shù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估從張師傅被推進(jìn)病房那一刻，護(hù)理評估便開始了。急危重癥患者的護(hù)理評估需“快而準(zhǔn)”，既要抓住主要矛盾（骨折本身），又要排除隱匿風(fēng)險(xiǎn)（如合并傷、血栓前兆）。生理評估1疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），張師傅靜息時疼痛6分，被動活動時達(dá)9分；疼痛部位集中在髕骨區(qū)，向大腿前側(cè)放射（股四頭肌牽拉痛）；疼痛性質(zhì)為“刀割樣”“脹痛”，符合骨折斷端移位刺激周圍組織的特點(diǎn)。2腫脹與皮膚狀態(tài)：左膝周徑（髕骨上10cm）較健側(cè)粗5cm，皮膚發(fā)亮、張力高，無破潰但有散在瘀斑；觸診皮溫升高（較對側(cè)高2℃），提示局部炎癥反應(yīng)活躍。3活動能力：左下肢主動伸膝不能（股四頭肌斷裂？但查體未觸及肌腱缺損，考慮疼痛抑制），被動屈膝僅能到30（正常135）；足趾活動靈活，無垂足（排除腓總神經(jīng)損傷）。4神經(jīng)血管功能：足背動脈搏動對稱（1+級），脛后動脈可觸及；足趾毛細(xì)血管再充盈時間2秒（正?！?秒）；小腿無“5P征”（疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈），排除骨筋膜室綜合征。心理與社會評估張師傅是家里的頂梁柱，上有70歲老母親，下有讀高中的兒子，住院后反復(fù)問：“護(hù)士，我這腿還能開車嗎？啥時候能上班？”夜間入睡困難，家屬說他“半夜盯著天花板嘆氣”。評估顯示他存在明顯焦慮（GAD-7評分12分，中度焦慮），主要源于對預(yù)后的擔(dān)憂和經(jīng)濟(jì)壓力?；A(chǔ)疾病與用藥史既往體健，無高血壓、糖尿病史（此次血糖升高為應(yīng)激性），無藥物過敏史；長期吸煙（每日10支），是深靜脈血栓（DVT）的危險(xiǎn)因素。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛與骨折斷端移位、軟組織損傷及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（NRS評分6-9分，影響睡眠和活動）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與局部腫脹、皮膚張力增高有關(guān)（皮膚發(fā)亮、張力高，存在壓瘡/張力性水皰風(fēng)險(xiǎn)）。軀體活動障礙與骨折固定、疼痛及股四頭肌功能減弱有關(guān)（主動伸膝不能，日常生活依賴他人）。焦慮與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及角色功能喪失有關(guān)（GAD-7評分12分，睡眠差，反復(fù)詢問康復(fù)時間）。潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、切口感染與制動、手術(shù)創(chuàng)傷、高齡（相對）、吸煙史有關(guān)（D-二聚體0.8μg/mL，存在血栓風(fēng)險(xiǎn)；關(guān)節(jié)面損傷可能導(dǎo)致粘連）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕?天內(nèi)疼痛≤3分、7天內(nèi)無皮膚破損、2周內(nèi)完成床邊主動伸膝訓(xùn)練、出院前焦慮評分≤7分”的階段性目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)落實(shí)措施。急性疼痛管理藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉（非甾體抗炎藥，抑制前列腺素合成）靜注q12h，聯(lián)合鹽酸曲馬多緩釋片（中樞性鎮(zhèn)痛藥）口服，注意觀察胃腸道反應(yīng)（無惡心嘔吐）。非藥物干預(yù)：①體位干預(yù)：抬高患肢30（高于心臟水平），利用重力促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；②冰敷：傷后48小時內(nèi)，用毛巾包裹冰袋（4℃）敷于髕骨周圍（避開傷口），每次15-20分鐘，間隔1小時，降低局部代謝率、緩解疼痛；③分散注意力：播放張師傅喜歡的評書（他說“聽單田芳能忘了疼”），家屬陪聊回憶以往跑長途的趣事。效果評價(jià)：3天后靜息疼痛NRS≤2分，夜間能連續(xù)睡眠5小時。皮膚完整性保護(hù)動態(tài)觀察：每4小時檢查皮膚顏色、溫度、有無水皰，用軟尺測量膝周徑（髕骨上10cm、下5cm），記錄腫脹變化（3天后周徑差縮小至3cm）。減壓措施：使用波浪形氣墊床，避免腘窩直接受壓（防靜脈回流受阻）；腫脹最明顯的髕骨外側(cè)墊軟枕（厚度＜2cm），分散壓力；指導(dǎo)家屬避免按摩腫脹部位（防血栓脫落）。皮膚護(hù)理：用溫水清潔皮膚，保持干燥；若出現(xiàn)張力性水皰（本例未出現(xiàn)），需用無菌注射器低位抽吸，覆蓋水膠體敷料保護(hù)。軀體活動障礙干預(yù)早期康復(fù)介入：術(shù)后6小時（麻醉清醒后）即開始“踝泵運(yùn)動”——指導(dǎo)張師傅用力背伸、跖屈踝關(guān)節(jié)（每次10秒，50次/組，3組/日），促進(jìn)小腿肌肉泵作用，預(yù)防DVT；術(shù)后第1天，協(xié)助進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練（繃緊大腿前側(cè)肌肉，保持5秒，放松，20次/組，5組/日），避免肌肉萎縮。漸進(jìn)式活動：術(shù)后3天，在支具保護(hù)下（膝關(guān)節(jié)伸直位固定）協(xié)助坐起（床頭抬高30），雙腿下垂3分鐘/次，2次/日；術(shù)后5天，扶雙拐患肢不負(fù)重站立（每次1分鐘，逐漸延長）；術(shù)后2周，開始CPM機(jī)（持續(xù)被動運(yùn)動）訓(xùn)練（起始角度0-30，每日增加10，避免過度牽拉）。焦慮情緒疏導(dǎo)1認(rèn)知干預(yù)：用骨折模型向張師傅講解手術(shù)原理（張力帶固定如何“像訂書機(jī)一樣”穩(wěn)定骨折端），展示同類患者術(shù)后3個月恢復(fù)行走的案例（照片+視頻），明確告知“規(guī)范康復(fù)后90%能恢復(fù)日?；顒樱_車需3-6個月”。2家庭支持：單獨(dú)與家屬溝通，強(qiáng)調(diào)“你們的情緒直接影響患者”，指導(dǎo)家屬多陪伴、少抱怨（張師傅妻子起初總說“讓你別開夜車偏不聽”，后來改成“咱聽護(hù)士的，好好鍛煉，兒子說等你回家給他開家長會”）。3放松訓(xùn)練：教張師傅“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），睡前播放白噪音（雨聲），3天后睡眠改善，能自主入睡。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理髕骨骨折患者的并發(fā)癥可“致命”（如DVT導(dǎo)致肺栓塞）或“致殘”（如關(guān)節(jié)僵硬），需“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理”。深靜脈血栓（DVT）高危因素：張師傅年齡45歲（＞40歲是風(fēng)險(xiǎn)因素）、吸煙史、術(shù)后制動、D-二聚體升高。觀察要點(diǎn)：每日對比雙下肢周徑（髕骨下10cm），若差值＞2cm需警惕；觀察小腿有無壓痛（Homan征：被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）、皮膚發(fā)紅發(fā)熱；監(jiān)測D-二聚體變化（術(shù)后3天升至1.2μg/mL，后逐漸下降）。預(yù)防措施：①機(jī)械預(yù)防：術(shù)后即穿醫(yī)用彈力襪（二級壓力），使用間歇性氣壓治療儀（每日2次，每次30分鐘）；②藥物預(yù)防：術(shù)后12小時予低分子肝素鈉4000IU皮下注射（無出血傾向）；③早期活動：如前所述的踝泵、股四頭肌訓(xùn)練。關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生機(jī)制：骨折累及關(guān)節(jié)面，術(shù)后血腫機(jī)化、瘢痕粘連易導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限。干預(yù)重點(diǎn)：術(shù)后24小時開始CPM機(jī)被動訓(xùn)練（由康復(fù)師制定方案），從0-30起始，每日增加5-10（以患者能耐受的疼痛為限，NRS≤3分）；同時指導(dǎo)主動屈膝訓(xùn)練（術(shù)后2周，用彈力帶輔助），避免“只動腿不動腦”（強(qiáng)調(diào)患者主動發(fā)力）。切口感染觀察要點(diǎn)：每日查看切口（髕前縱切口）有無紅腫、滲液、皮溫升高；監(jiān)測體溫（術(shù)后3天內(nèi)低熱≤38.5℃為吸收熱，若持續(xù)＞38.5℃需警惕感染）；術(shù)后7天查血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例）。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌換藥（術(shù)后2天首次換藥，觀察切口對合情況），保持敷料干燥（出汗時及時更換）；指導(dǎo)張師傅避免抓撓切口（戴棉質(zhì)手套）；加強(qiáng)營養(yǎng)（高蛋白飲食，如魚、蛋、豆制品）促進(jìn)愈合。壓瘡重點(diǎn)部位：骶尾部、足跟（因長期臥床）。預(yù)防措施：使用氣墊床，每2小時翻身1次（軸線翻身，保持患肢中立位）；足跟用軟枕墊高懸空；每日檢查皮膚（尤其是骨隆突處），涂抹賽膚潤保護(hù)。07健康教育健康教育健康教育需“分階段、個性化”，從入院到出院，我們?yōu)閺垘煾抵贫恕靶g(shù)前-術(shù)后-出院”三階段指導(dǎo)。1.術(shù)前教育（關(guān)鍵：消除恐懼，配合準(zhǔn)備）飲食指導(dǎo)：術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲（防麻醉誤吸）；術(shù)前3天開始補(bǔ)充蛋白質(zhì)（如雞蛋、牛奶）和維生素C（如獼猴桃、橙子），促進(jìn)術(shù)后愈合。適應(yīng)性訓(xùn)練：練習(xí)床上排便（張師傅起初害羞，我們開玩笑說“現(xiàn)在練熟了，術(shù)后就不用麻煩家屬端尿盆啦”）；教會有效咳嗽（雙手按壓切口，深吸氣后咳嗽），防術(shù)后肺部感染。手術(shù)配合：告知手術(shù)時間（約2小時）、麻醉方式（腰硬聯(lián)合麻醉），強(qiáng)調(diào)“術(shù)中可能有牽拉感，但不會疼”，減輕對手術(shù)的未知恐懼。健康教育2.術(shù)后教育（關(guān)鍵：康復(fù)要點(diǎn)，避免誤區(qū)）體位與活動：“抬高患肢是‘必修課’，睡覺也要在小腿下墊枕頭”；“踝泵不是‘動腳趾’，要像踩剎車一樣用力，讓小腿肌肉鼓起來”；“CPM機(jī)訓(xùn)練時有點(diǎn)酸是正常的，但疼得掉眼淚要喊護(hù)士調(diào)角度”。飲食與用藥：術(shù)后6小時可進(jìn)流食（米湯、藕粉），排氣后過渡到普食；避免辛辣刺激（防切口瘙癢）；按時注射低分子肝素（“這個針打在肚子上，有點(diǎn)脹但不疼，是防血栓的寶貝”）。異常信號識別：“如果腿突然變粗、發(fā)紅，或者胸口悶、呼吸急促，一定要馬上叫醫(yī)生”（重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)DVT和肺栓塞的癥狀）。健康教育3.出院教育（關(guān)鍵：延續(xù)性護(hù)理，預(yù)防復(fù)發(fā)）康復(fù)計(jì)劃：出院后繼續(xù)CPM訓(xùn)練（每日2次，每次30分鐘），目標(biāo)術(shù)后6周屈膝達(dá)90；術(shù)后3個月內(nèi)避免深蹲、爬樓梯（“膝蓋像門軸，蹲下去壓力是平時的3倍”）；術(shù)后6個月復(fù)查X線，根據(jù)骨愈合情況決定是否恢復(fù)駕駛。生活方式：戒煙（“煙里的尼古丁會讓血管變細(xì)，骨頭長不好”）；控制體重（“每胖1公斤，膝蓋多承受3公斤壓力”）；冬季注意膝關(guān)節(jié)保暖（戴護(hù)膝，避免冷風(fēng)直吹）。隨訪計(jì)劃：出院后1周、1個月、3個月門診復(fù)查（查X線、關(guān)節(jié)活動度）；建立微信隨訪群（管床護(hù)士、康復(fù)師、患者家屬），隨時解答疑問（張師傅出院后每周發(fā)訓(xùn)練視頻，我們指導(dǎo)調(diào)整角度）。08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的護(hù)理過程，從入院時疼得冒冷汗，到出院時扶拐能走20米，再到3個月后復(fù)查時能自主上下樓梯——這背后是“評估-診斷-干預(yù)-評價(jià)”的閉環(huán)管理，更是“生理-心理-社會”整體護(hù)理的體現(xiàn)。髕骨骨折護(hù)理的核心，在于“精準(zhǔn)”與“溫度”：精準(zhǔn)評估傷情和