2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥RICU護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在RICU（呼吸重癥監(jiān)護(hù)室）的玻璃窗前，看著監(jiān)護(hù)儀上跳動的波形、維持生命的各種管路，還有患者因缺氧而微張的嘴唇，我總想起入行時帶教老師說的那句話：“這里的每一分鐘，都是與死神搶時間?！?025年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，急危重癥患者的救治手段日益精準(zhǔn)，但RICU護(hù)理的核心——“以患者為中心的全周期照護(hù)”始終未變。作為工作12年的RICU護(hù)士，我見過太多生死瞬間：有年輕的肺炎患者因ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）入院時血氧飽和度僅75%，也有老年COPD（慢性阻塞性肺疾?。┘毙约又鼗颊咭蛱狄憾氯麨l臨窒息；更深刻的是，當(dāng)我們通過精準(zhǔn)護(hù)理讓患者轉(zhuǎn)危為安時，家屬顫抖著握住我們的手說“謝謝”的瞬間。這些經(jīng)歷讓我明白：RICU護(hù)理不僅是執(zhí)行醫(yī)囑、監(jiān)測生命體征，更是通過細(xì)致觀察、專業(yè)判斷和人文關(guān)懷，為患者構(gòu)建“第二道生命防線”。前言今天，我將以一例典型的ARDS患者護(hù)理過程為線索，結(jié)合2025年最新的急危重癥護(hù)理指南，與大家分享RICU護(hù)理的全流程思維——從病例識別到并發(fā)癥預(yù)防，從生理支持到心理照護(hù)，每一步都需要“眼觀六路、耳聽八方”的敏銳，更需要“以心換心”的溫度。02病例介紹病例介紹2024年11月，我值大夜班時，急診科推送來一位特殊患者：38歲男性，因“發(fā)熱伴呼吸困難5天，加重1天”入院。患者既往體健，5天前受涼后出現(xiàn)高熱（最高39.5℃）、咳嗽，自服“感冒藥”無效；1天前開始?xì)獯?，靜息狀態(tài)下呼吸頻率達(dá)35次/分，家屬描述其“像魚一樣張著嘴喘氣”。急診查血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）193（吸入氧濃度40%）；胸部CT提示雙肺彌漫性滲出影，呈“白肺”表現(xiàn)；診斷為“重癥肺炎、ARDS（中度）”，立即氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣后轉(zhuǎn)入RICU。記得推床進(jìn)病房時，患者的右手還在無意識地抓扯床單——這是缺氧導(dǎo)致的煩躁；他的妻子跟在床旁，攥著一沓檢查單，眼睛紅腫卻強(qiáng)撐著問：“護(hù)士，他能好嗎？”那一刻，我知道我們不僅要救患者的命，還要護(hù)著家屬的希望。病例介紹入科后，我們立即為患者建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（ABP），測得血壓105/68mmHg；中心靜脈壓（CVP）8cmH?O；乳酸（Lac）2.1mmol/L（正常≤2mmol/L），提示存在輕度組織缺氧；體溫38.9℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)18×10?/L，降鈣素原（PCT）2.3ng/mL，提示嚴(yán)重感染。治療上，醫(yī)生予亞胺培南西司他丁抗感染、甲潑尼龍抑制炎癥反應(yīng)、丙種球蛋白增強(qiáng)免疫，并予小潮氣量（6ml/kg）肺保護(hù)性通氣策略（PEEP10cmH?O）。這例患者的特殊性在于：年輕、基礎(chǔ)狀態(tài)好，但病情進(jìn)展極快，從“感冒”到ARDS僅5天；且因氣管插管失去語言能力，所有需求只能通過眼神和肢體表達(dá)——這對護(hù)理評估和溝通提出了更高要求。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常和新護(hù)士說：“評估不是填表格，是用你的眼睛、手、耳朵去‘讀’患者的狀態(tài)?！鄙碓u估（核心）呼吸功能：呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量420ml，頻率18次/分，F(xiàn)iO?50%，PEEP10cmH?O），氣道峰壓（Ppeak）28cmH?O（正?！?0cmH?O），平臺壓（Pplat）25cmH?O（目標(biāo)≤30cmH?O）；聽診雙肺可聞及廣泛濕啰音，氣管插管內(nèi)可見白色黏痰，吸痰阻力較大。循環(huán)功能：ABP110/70mmHg（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min維持），CVP9cmH?O，心率110次/分（竇性心動過速），肢端溫暖，毛細(xì)血管再充盈時間2秒（正?！?秒）。神經(jīng)功能：GCS評分10分（睜眼2分，語言1分，運(yùn)動7分），對疼痛刺激有定位反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），光反射靈敏。生理評估（核心）營養(yǎng)與代謝：患者已48小時未進(jìn)食，前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；血鉀3.2mmol/L（低鉀血癥），需警惕呼吸機(jī)相關(guān)性心律失常。心理與社會評估患者意識清楚但無法說話，多次用眼神示意想要寫字板（我們準(zhǔn)備了），第一次寫字是“疼嗎？”——指氣管插管的不適；第二次是“家人？”——對家屬的牽掛。家屬方面，妻子是小學(xué)老師，因丈夫突然病重焦慮失眠，多次詢問“什么時候能拔管”“會不會留后遺癥”；父母從外地趕來，因不熟悉ICU環(huán)境而緊張，每次探視都站在玻璃窗前不敢靠近。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估01020304呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：氣管插管≥48小時，存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)（腸鳴音3次/分，胃殘余量150ml/4h）；深靜脈血栓（DVT）：臥床、機(jī)械通氣、感染狀態(tài)，Caprini評分5分（中危）；壓力性損傷：Braden評分12分（中度風(fēng)險(xiǎn)），骶尾部皮膚輕微發(fā)紅；ICU獲得性肌無力（ICU-AW）：炎癥因子風(fēng)暴、激素使用，存在肌肉萎縮風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們按照NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心護(hù)理診斷：1氣體交換受損與肺泡毛細(xì)血管膜損傷、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：氧合指數(shù)193，PaO?58mmHg，雙肺滲出影）；2清理呼吸道無效與氣管插管、痰液黏稠、咳嗽反射減弱有關(guān)（依據(jù)：吸痰阻力大，聽診濕啰音，痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌）；3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與臥床、營養(yǎng)不良、局部受壓有關(guān)（依據(jù)：Braden評分12分，骶尾部皮膚發(fā)紅）；4焦慮（患者及家屬）與疾病不確定性、溝通障礙、環(huán)境陌生有關(guān)（依據(jù)：患者頻繁用寫字板提問，家屬失眠、反復(fù)詢問病情）；5護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：VAP、DVT、ICU-AW與機(jī)械通氣、制動、炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：VAP風(fēng)險(xiǎn)因素、Caprini評分、激素使用）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施要“循證、個體化”。針對該患者，我們制定了以下方案：目標(biāo)1：72小時內(nèi)氧合指數(shù)提升至250以上，PaO?≥80mmHg（FiO?≤50%）措施：優(yōu)化通氣策略：每2小時評估呼吸機(jī)參數(shù)，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整PEEP（目標(biāo)維持平臺壓≤30cmH?O），每日實(shí)施“自主呼吸試驗(yàn)（SBT）”1次（患者耐受30分鐘后，嘗試降低支持水平）；肺復(fù)張（RM）：每日1次（醫(yī)生指導(dǎo)下），采用壓力控制法（40cmH?O持續(xù)30秒），操作前后監(jiān)測血壓、心率，預(yù)防氣壓傷；護(hù)理目標(biāo)與措施體位管理：清醒時予30-45半臥位，每日俯臥位通氣12小時（分2次，每次6小時），過程中密切觀察ABP、指脈氧，預(yù)防面部壓瘡（使用硅膠泡沫敷料保護(hù)）。目標(biāo)2：48小時內(nèi)痰液變稀薄，吸痰阻力降低，聽診濕啰音減少措施：氣道濕化：使用加熱濕化器（溫度37℃，濕度100%），每4小時評估痰液性狀（目標(biāo)：Ⅰ度痰——白色、稀?。?；振動排痰：每日3次（餐后2小時），使用振動排痰儀（頻率20Hz，時間10分鐘/次），配合手法叩背（從下往上、由外向內(nèi)）；霧化吸入：予生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg，每6小時1次，稀釋痰液；護(hù)理目標(biāo)與措施吸痰管理：嚴(yán)格無菌操作，采用“密閉式吸痰管”（減少氧合波動），吸痰前予純氧2分鐘，負(fù)壓控制在-80--120mmHg，每次吸痰時間≤15秒，記錄痰液量（目標(biāo)：每日≤50ml）。目標(biāo)3：住院期間皮膚完整，Braden評分提升至14分以上措施：減壓護(hù)理：使用氣墊床（壓力交替模式），每2小時翻身1次（軸線翻身，避免拖、拉、推），骶尾部予透明貼保護(hù)；營養(yǎng)支持：經(jīng)鼻胃管予高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)（瑞代，50ml/h持續(xù)泵入），每日監(jiān)測胃殘余量（目標(biāo)≤200ml/4h），不足部分予腸外營養(yǎng)補(bǔ)充（脂肪乳、氨基酸）；護(hù)理目標(biāo)與措施皮膚觀察：每班檢查骨隆突處皮膚（骶尾、髂前上棘、枕部），記錄顏色、溫度、彈性，有發(fā)紅處予50%硫酸鎂濕敷（每日2次，每次20分鐘）。目標(biāo)4：患者焦慮評分（VAS）≤3分，家屬焦慮評分（GAD-7）≤7分措施：患者溝通：每日固定時間用寫字板交流（早8點(diǎn)、下午3點(diǎn)），提前準(zhǔn)備“是否疼痛？”“需要調(diào)整體位嗎？”等問題卡，配合手勢、表情回應(yīng)；播放輕音樂（患者妻子說他喜歡民謠），降低環(huán)境刺激（燈光調(diào)暗，機(jī)器報(bào)警音量最小化）；家屬支持：每日10:00召開“家屬溝通會”（視頻形式），由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者24小時進(jìn)展（如“今天氧合指數(shù)從193升到220，痰液量減少”），解答疑問；教家屬錄制鼓勵視頻（患者妻子錄了孩子說“爸爸加油”的片段，播放時他眼角有淚）；發(fā)放《ICU家屬手冊》（含探視制度、設(shè)備解釋、常見問題）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：住院期間無VAP、DVT、ICU-AW發(fā)生措施：VAP預(yù)防：落實(shí)“VAPbundle”——抬高床頭30、每日口腔護(hù)理（氯己定2%，每6小時1次）、聲門下吸引（每2小時1次）、避免不必要的鎮(zhèn)靜（RASS評分-1~0分）；DVT預(yù)防：使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；低分子肝素4000IU皮下注射（每日1次），監(jiān)測D-二聚體；ICU-AW預(yù)防：早期活動（清醒時每日2次被動關(guān)節(jié)活動，耐受后過渡到坐床沿、床邊站立），監(jiān)測肌力（MRC評分），調(diào)整激素劑量（甲潑尼龍從80mg/d逐步減量）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理RICU的“?！保艽蟪潭润w現(xiàn)在并發(fā)癥的“隱蔽性”——可能一個疏忽，就會讓病情急轉(zhuǎn)直下。以該患者為例，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥：VAP的觀察預(yù)警信號：體溫＞38.5℃或＜36℃，白細(xì)胞＞12×10?/L或＜4×10?/L，氣道分泌物增多、變膿性（黃色/綠色），氧合指數(shù)下降＞20%；護(hù)理應(yīng)對：發(fā)現(xiàn)異常立即留取痰培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)口腔護(hù)理（改用每4小時1次），抬高床頭至45，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)2小時（防誤吸）。DVT的觀察預(yù)警信號：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，D-二聚體＞5000ng/mL；護(hù)理應(yīng)對：避免在腫脹側(cè)下肢輸液，予抬高下肢15，禁止按摩（防血栓脫落），通知醫(yī)生加用普通肝素抗凝。譫妄的觀察預(yù)警信號：意識波動（白天嗜睡、夜間躁動），注意力不集中（無法完成“從100減7”測試），幻覺（說“看見天花板有蛇”）；護(hù)理應(yīng)對：使用CAM-ICU量表每日評估2次，減少鎮(zhèn)靜藥物（如丙泊酚從20ml/h減至10ml/h），增加家屬視頻探視，設(shè)置晝夜標(biāo)識（白天開燈、夜間關(guān)燈）。07健康教育健康教育RICU的健康教育不是“說教”，而是“賦能”——讓患者和家屬從“被動接受”變?yōu)椤爸鲃訁⑴c”。對患者（清醒期）疾病知識：用寫字板簡單解釋“你現(xiàn)在用呼吸機(jī)幫助呼吸，肺在慢慢修復(fù)，我們每天會嘗試減少機(jī)器支持”；配合要點(diǎn)：“咳嗽時按住氣管插管固定帶，減少不適；想咳痰時用手勢告訴我，我們幫你吸痰”；康復(fù)信心：“昨天你能耐受30分鐘自主呼吸試驗(yàn)，今天我們試試1小時，你很棒！”010302對家屬治療進(jìn)展：“目前患者氧合在好轉(zhuǎn)，但肺修復(fù)需要時間，可能還需要5-7天才能拔管”；日常照護(hù)：“回家后要幫他練習(xí)深呼吸（吹氣球），注意保暖，避免去人多的地方”；心理支持：“你們的情緒穩(wěn)定對他很重要，想哭就哭，但盡量在探視時保持微笑”。03010208總結(jié)總結(jié)回顧這例患者的護(hù)理過程，從入院時的“白肺”到拔管時的“能對我豎大拇指”，32天的