一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥多發(fā)性骨髓瘤合并腎損傷護理課件01前言前言站在ICU的監(jiān)護儀前，看著屏幕上跳動的肌酐數(shù)值從780μmol/L降到520μmol/L，張阿姨攥著我手的力氣也逐漸大了些——這是我參與護理的第12例多發(fā)性骨髓瘤（MM）合并腎損傷患者。近年來，隨著人口老齡化加劇，MM發(fā)病率以每年3%的速度遞增，而其中60%~70%的患者會合并腎損傷，這一比例在急危重癥患者中甚至高達80%。這類患者往往同時面臨骨破壞、高鈣血癥、異常免疫球蛋白沉積等多重打擊，腎損傷不僅是病情惡化的“加速器”，更讓原本脆弱的治療耐受性雪上加霜。作為臨床護理工作者，我們深刻體會到：MM合并腎損傷的護理絕非單一器官的支持，而是需要從血液、骨骼、腎臟、免疫等多系統(tǒng)協(xié)同干預(yù)；護理的重點也不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更在于早期識別病情變化、阻斷腎損傷進展鏈、提升患者生存質(zhì)量。今天，我將結(jié)合近期一例典型病例，與大家分享這類急危重癥患者的全流程護理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹患者王某某，男，68歲，因“腰背部疼痛3月，少尿伴乏力1周”于2024年11月20日急診入院。家屬代訴：患者3月前無誘因出現(xiàn)腰背痛，夜間加重，自行服用“止痛藥”（具體不詳）后緩解不明顯；1周前尿量驟減至約400ml/日，伴惡心、嘔吐（非噴射性，胃內(nèi)容物）、雙下肢水腫，遂急診就診。既往史：高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認(rèn)糖尿病、慢性腎病病史；無藥物過敏史。入院查體：T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白；腰骶部壓痛（+），叩擊痛（+）；雙下肢凹陷性水腫（++），足背動脈搏動可及；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：Hb78g/L（正常130-175g/L），PLT120×10?/L（正常125-350×10?/L），WBC5.2×10?/L；生化：Scr792μmol/L（正常59-104μmol/L），BUN28.6mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），UA520μmol/L（正常208-428μmol/L），血鈣2.85mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L）；尿常規(guī)：蛋白（+++），尿本周蛋白（+），尿β2微球蛋白12.5mg/L（正常＜0.2mg/L）；免疫固定電泳：IgG-κ型M蛋白（+）；病例介紹骨髓穿刺：漿細(xì)胞占比32%（正常＜5%），可見雙核漿細(xì)胞；骨盆CT：L3椎體壓縮性骨折，多發(fā)骨小梁稀疏、蟲蝕樣破壞；腎臟超聲：雙腎大小正常（左10.5cm×5.2cm，右10.3cm×5.0cm），皮質(zhì)回聲增強。治療經(jīng)過：入院后診斷為“多發(fā)性骨髓瘤（IgG-κ型，DS分期Ⅲ期B組，R-ISS分期Ⅱ期）、慢性腎臟病5期（尿毒癥期）、腰椎壓縮性骨折”。予硼替佐米+地塞米松（VTD方案）化療，同時行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）每日8小時，輔以降鈣（唑來膦酸）、糾正貧血（重組人促紅素+鐵劑）、護胃（泮托拉唑）等治療。03護理評估護理評估面對這樣一位多系統(tǒng)受累的急危重癥患者，我們從入院即刻啟動了“動態(tài)、多維度”護理評估，重點圍繞以下四方面展開：健康史與治療背景通過詳細(xì)詢問患者及家屬，梳理出關(guān)鍵線索：①疼痛進展軌跡：從間歇性腰背痛到活動受限，提示骨破壞逐漸加重；②尿量變化：1周內(nèi)從1500ml/日驟降至400ml/日，符合MM腎損傷“急性加重”特征；③用藥史：長期服用非甾體類止痛藥可能加重腎損傷，需警惕藥物性腎損害疊加；④基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰∈房赡軐?dǎo)致腎小動脈硬化，與MM腎損傷形成“雙重打擊”。身體狀況評估采用“望觸叩聽”結(jié)合量表評分：生命體征：血壓偏高（150/95mmHg）與容量負(fù)荷過重、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活相關(guān)；心率增快（96次/分）可能因貧血、缺氧代償；水腫程度：雙下肢凹陷性水腫（++），按壓后5秒恢復(fù)，提示細(xì)胞外液增加約5kg；疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），靜息時疼痛3分，翻身時7分，影響睡眠；腎功能指標(biāo)：Scr792μmol/L提示尿毒癥期，尿β2微球蛋白升高提示近端腎小管損傷（MM腎損傷典型表現(xiàn)）；高鈣血癥：血鈣2.85mmol/L（輕度升高），患者暫未出現(xiàn)意識改變，但需警惕進展為高鈣危象（＞3.5mmol/L）。輔助檢查解讀重點關(guān)注與護理決策相關(guān)的指標(biāo)：①M蛋白類型（IgG-κ）提示腎內(nèi)管型形成風(fēng)險高（κ輕鏈更易沉積）；②骨髓漿細(xì)胞比例（32%）反映腫瘤負(fù)荷，與腎損傷程度正相關(guān)；③腎臟超聲皮質(zhì)回聲增強但大小正常，提示腎損傷以間質(zhì)病變?yōu)橹鳎ǚ俏s性腎病，存在可逆可能）。心理社會狀況患者入院時情緒焦慮，反復(fù)詢問“還能活多久”“透析要做一輩子嗎”；家屬因經(jīng)濟壓力（化療+CRRT費用高）表現(xiàn)出沉默回避。我們通過漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估得分為18分（中度焦慮），需重點關(guān)注心理支持。04護理診斷護理診斷1基于系統(tǒng)評估，結(jié)合NANDA-I護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們確定了以下6項優(yōu)先護理診斷：2體液過多與腎小球濾過率下降、尿蛋白丟失及CRRT超濾不足有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫++，24小時尿量400ml，Scr792μmol/L）；3急性疼痛（腰背部）與多發(fā)性骨髓瘤骨破壞、腰椎壓縮性骨折有關(guān)（依據(jù)：NRS評分7分，翻身時加重）；4有感染的危險與化療后骨髓抑制、低白蛋白血癥、免疫功能紊亂有關(guān)（依據(jù)：Hb78g/L，白蛋白32g/L，化療藥物抑制免疫）；5活動無耐力與貧血、營養(yǎng)不良及疼痛限制活動有關(guān)（依據(jù)：步行50米即感乏力，需攙扶）；護理診斷知識缺乏（疾病與治療相關(guān)）與首次確診、信息獲取不足有關(guān)（依據(jù)：患者詢問“骨髓瘤是什么病”“透析會依賴嗎”）；焦慮與病情危重、經(jīng)濟壓力及預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：HAMA評分18分，入睡困難，反復(fù)詢問預(yù)后）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對護理診斷，我們制定了“個體化+動態(tài)調(diào)整”的護理計劃，核心是阻斷腎損傷進展、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥，同時兼顧患者身心需求。（一）體液過多：目標(biāo)72小時內(nèi)尿量＞800ml/日，水腫減輕至+容量管理：嚴(yán)格記錄24小時出入量（精確到10ml），入量=前1日尿量+500ml（不顯性失水），限制鈉鹽＜3g/日；CRRT護理：每小時監(jiān)測濾出量（目標(biāo)超濾率8-10ml/kg/h），觀察穿刺處（股靜脈置管）有無滲血、紅腫；每4小時評估肢體溫度、皮膚彈性，避免超濾過快導(dǎo)致低血壓（維持平均動脈壓＞65mmHg）；用藥觀察：使用呋塞米時監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀），警惕低鉀血癥（表現(xiàn)為肌無力、心律失常）；護理目標(biāo)與措施在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（三）有感染的危險：目標(biāo)住院期間無發(fā)熱（T＜38.5℃），白細(xì)胞≥3.0×10?（二）急性疼痛：目標(biāo)48小時內(nèi)NRS評分≤3分，夜間睡眠＞5小時非藥物干預(yù)：協(xié)助軸線翻身（保持脊柱平直），腰背部墊軟枕支撐；播放輕音樂分散注意力；藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予羥考酮緩釋片（10mgq12h），觀察起效時間（約1小時）及副作用（便秘、惡心），予乳果糖預(yù)防便秘；骨保護治療：唑來膦酸輸注時控制滴速＞15分鐘，監(jiān)測輸注后3天內(nèi)是否出現(xiàn)“流感樣癥狀”（發(fā)熱、肌肉痛，予對乙酰氨基酚對癥）；護理目標(biāo)與措施/L環(huán)境管理：入住單人病房，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（家屬需戴口罩、手消毒）；無菌操作：CRRT管路、靜脈穿刺嚴(yán)格無菌，定期更換敷貼（透明敷貼每72小時更換，滲液時及時更換）；感染監(jiān)測：每4小時測體溫，觀察口腔（有無潰瘍）、尿路（尿色、異味）、肺部（咳嗽、咳痰）癥狀；每周查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白；護理目標(biāo)與措施（四）活動無耐力：目標(biāo)1周內(nèi)可獨立床旁坐立10分鐘，2周內(nèi)攙扶行走100米漸進式活動：急性期（前3天）絕對臥床，協(xié)助床上肢體被動運動（每2小時1次）；3天后逐步過渡到主動屈伸下肢→坐起→床旁站立（每次5分鐘，每日2次）；營養(yǎng)支持：予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6g/kg/d，其中50%為動物蛋白），補充必需氨基酸（開同片4片tid）；監(jiān)測前白蛋白（目標(biāo)＞150mg/L）；糾正貧血：重組人促紅素（3000U皮下注射每周2次），鐵劑（多糖鐵復(fù)合物150mgqd），觀察注射部位有無硬結(jié)，定期復(fù)查Hb（目標(biāo)100g/L以上）；護理目標(biāo)與措施（五）知識缺乏：目標(biāo)3天內(nèi)掌握疾病基本概念、用藥注意事項及自我監(jiān)測要點分層教育：用“通俗版”解釋MM（“骨髓里的壞細(xì)胞太多，破壞骨頭和腎臟”），結(jié)合示意圖講解腎損傷機制（“壞細(xì)胞產(chǎn)生的毒素堵住了腎小管”）；重點強化：CRRT期間避免置管側(cè)下肢彎曲（防管路打折），服用羥考酮需按時（不可漏服或加量），出現(xiàn)尿量突然減少（＜300ml/日）或骨痛加重需立即告知醫(yī)護；工具輔助：發(fā)放“護理要點卡片”（圖文版），內(nèi)容包括飲食表格（高鈣食物黑名單：牛奶、蝦皮）、用藥時間提醒（紅色標(biāo)注羥考酮、鐵劑）；焦慮：目標(biāo)5天內(nèi)HAMA評分≤12分，能主動表達需求家屬支持：單獨與家屬溝通（避開患者），解釋治療費用可申請大病醫(yī)保（報銷比例約70%），指導(dǎo)其多陪伴（如握握手、說說話）而非刻意隱瞞病情；建立信任：每日固定時間與患者溝通（如晨間護理后10分鐘），認(rèn)真傾聽其擔(dān)憂（如“拖累家人”），回應(yīng)“您的配合對治療很重要，我們一起想辦法”；成功案例激勵：經(jīng)患者同意，分享同病房類似病例（65歲患者經(jīng)治療后尿量恢復(fù)，已出院規(guī)律化療），增強治療信心。01020306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理MM合并腎損傷患者如同“走在鋼絲上”，任何細(xì)微變化都可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點監(jiān)測以下4類并發(fā)癥：高鈣危象MM患者因骨破壞釋放大量鈣，若CRRT超濾不足或降鈣治療不及時，易進展為高鈣危象（血鈣＞3.5mmol/L）。觀察要點：①神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、煩躁、甚至昏迷；②消化系統(tǒng)：嚴(yán)重惡心嘔吐、便秘；③循環(huán)系統(tǒng)：QT間期縮短、心律失常。護理措施：每2小時測血鈣（指尖血快速檢測），保持尿量＞150ml/h（必要時增加CRRT濾出量），避免使用含鈣藥物（如葡萄糖酸鈣）。感染性休克低白蛋白、化療后粒細(xì)胞減少（WBC＜2.0×10?/L）是感染高危因素。曾有1例患者因口腔潰瘍未及時處理，發(fā)展為敗血癥（T39.5℃，血壓80/50mmHg）。我們的經(jīng)驗是：①每日口腔護理2次（生理鹽水+碳酸氫鈉交替），用軟毛牙刷；②監(jiān)測PCT（降鈣素原）＞2ng/ml提示細(xì)菌感染，需立即升級抗生素；③出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血壓下降時，快速補液（晶膠比例2:1），同時準(zhǔn)備血管活性藥物（去甲腎上腺素）。血栓栓塞MM患者因高黏滯血癥（M蛋白增多）、長期臥床，深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險是常人的3倍。我們常規(guī)予低分子肝素（4000Uqd）抗凝，同時：①使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每日2次（每次30分鐘）；②觀察雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示DVT可能；③若突發(fā)胸痛、咯血，警惕肺栓塞（立即高流量吸氧，通知醫(yī)生）。骨相關(guān)事件（SREs）包括病理性骨折、脊髓壓迫等。該患者已存在L3壓縮性骨折，護理中重點防二次損傷：①搬運時使用“平移法”（3人同時托頭、腰、腿）；②指導(dǎo)患者“三步起身法”（平躺→側(cè)躺→用手撐床坐起）；③避免彎腰、提重物（如自己端水杯）；④定期復(fù)查骨密度（每3月1次），調(diào)整唑來膦酸劑量。07健康教育健康教育出院前3天，我們通過“一對一+情景模擬”完成健康教育，確?；颊呒凹覍佟奥牭枚?、記得住、做得到”。疾病知識用“三句話總結(jié)”：①骨髓瘤是骨髓里的壞細(xì)胞太多，會破壞骨頭和腎臟；②腎損傷主要因為壞細(xì)胞產(chǎn)生的毒素堵住了腎小管；③治療需要長期化療+護腎，定期復(fù)查很重要。用藥指導(dǎo)制作“用藥盒”（分7格，標(biāo)注早中晚），重點強調(diào)：①硼替佐米需冷藏（2-8℃），注射后可能出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變（手腳麻木），需立即告知醫(yī)生；②羥考酮不可碾碎服用（影響緩釋效果），漏服超過12小時需補服半量；③鐵劑需餐后服用（減少胃腸刺激），服藥后大便變黑屬正常。飲食管理發(fā)放“飲食金字塔”圖：塔底（每日必吃）：優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋1個、瘦肉50g）、低磷蔬菜（冬瓜、白菜）；塔中（適量）：米飯200g、蘋果1個；塔頂（盡量不吃）：高鈣（牛奶）、高磷（動物內(nèi)臟）、高鹽（腌制品）。活動與休息制定“活動計劃表”：①每日上午、下午各散步10分鐘（家屬陪同）；②避免久坐（每30分鐘起身活動）；③睡眠時腰背部墊軟枕（維持生理曲度）；④絕對禁止劇烈運動（如爬山、提重物）。自我監(jiān)測教會患者“三看一摸”：①看尿量：準(zhǔn)備量杯，每日記錄（目標(biāo)＞1500ml）；②看尿液：顏色變深（茶色）或有泡沫（經(jīng)久不散）需就診；③看水腫：按壓腳踝，凹陷＞2秒提示水多了；④摸脈搏：每分鐘＞100次或＜50次需警惕。08總結(jié)總結(jié)回顧王叔叔28天的住院歷程，從入院時少尿、劇痛到出院時尿量1800ml/日、NRS評分1分，從焦慮沉默到主動和我們聊孫子的照片——這讓我深刻體會到：MM合并腎損傷的護理，是“科