2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥丙肝急危重癥護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上回望，丙型肝炎（HCV）的防治早已不是“小眾課題”——世界衛(wèi)生組織2023年數(shù)據(jù)顯示，全球仍有5800萬(wàn)人慢性感染HCV，其中約30%可能進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭或肝癌。而“急危重癥丙肝”，特指因HCV感染引發(fā)的急性肝衰竭（ALF）、慢加急性肝衰竭（ACLF）或肝硬化失代償期等危及生命的狀態(tài)，這類患者往往合并肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征等多重并發(fā)癥，病情進(jìn)展迅猛，死亡率高達(dá)40%-60%。作為臨床護(hù)理工作者，我深刻體會(huì)到：在急危重癥丙肝的救治中，護(hù)理絕不是“輔助角色”，而是與醫(yī)療、檢驗(yàn)、藥學(xué)團(tuán)隊(duì)共同構(gòu)筑的“生命防線”。從患者被推進(jìn)搶救室的第一刻起，我們既要精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)生命體征的細(xì)微變化，又要兼顧患者的心理安撫；既要執(zhí)行復(fù)雜的用藥方案，又要預(yù)判潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。這份課件，既是我近十年在重癥肝病科積累的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，也是對(duì)“以患者為中心”護(hù)理理念的再實(shí)踐——我們不僅要“救命”，更要“護(hù)人”。02病例介紹病例介紹記得2024年深秋的一個(gè)夜班，急救車呼嘯著送來(lái)了45歲的張先生。他是一名貨車司機(jī)，有15年丙肝病史，因“反復(fù)乏力、腹脹3月，意識(shí)模糊12小時(shí)”入院。家屬哭著說(shuō)：“他總覺得丙肝治好了就沒事，最近半年沒復(fù)查，還偷偷喝了幾次酒……”入院時(shí)評(píng)估：生命體征：T38.2℃，P118次/分，R24次/分，BP90/55mmHg（休克血壓）；意識(shí)狀態(tài)：昏睡，呼之能應(yīng)但回答不切題，撲翼樣震顫（+）；皮膚黏膜：全身皮膚黃染（重度），可見肝掌、蜘蛛痣，雙下肢凹陷性水腫（++）；腹部體征：蛙狀腹，移動(dòng)性濁音（+），肝區(qū)叩擊痛（+）；病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素（TBIL）456μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素（DBIL）289μmol/L，ALT890U/L，AST1200U/L，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）28%（＜40%提示肝衰竭），血氨120μmol/L（正常9-33），HCV-RNA5.2×10^6IU/mL（高病毒載量）；影像學(xué)：腹部CT提示肝硬化、脾大（厚5.8cm）、腹腔大量積液（最深約8cm）。初步診斷：慢性丙型肝炎（基因1b型）、慢加急性肝衰竭（ACLF）、肝性腦病（Ⅱ期）、肝硬化腹水（大量）、低血容量性休克（代償期）。這個(gè)病例像一把“標(biāo)尺”——它集中體現(xiàn)了急危重癥丙肝患者的典型特征：基礎(chǔ)肝病未規(guī)范管理、誘因明確（飲酒）、多器官功能受累、病情進(jìn)展與患者認(rèn)知不足直接相關(guān)。而我們的護(hù)理，也將圍繞這些特征展開。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)急危重癥丙肝患者，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”。所謂“快”，是指在患者入院30分鐘內(nèi)完成初步評(píng)估并啟動(dòng)干預(yù)；“準(zhǔn)”，是要抓住關(guān)鍵指標(biāo)（如意識(shí)、凝血、尿量）；“全”，則需覆蓋生理、心理、社會(huì)多維度。健康史評(píng)估No.3現(xiàn)病史：重點(diǎn)追問“誘因”——是否有感染（如自發(fā)性腹膜炎）、飲酒、勞累、自行停藥（尤其是DAA藥物）、消化道出血等；張先生的誘因明確：未規(guī)律抗病毒治療（近1年未復(fù)查HCV-RNA）+近期2次飲酒（每次約200ml白酒）。既往史：慢性丙肝病史時(shí)長(zhǎng)、是否接受過(guò)干擾素或DAA治療（張先生5年前曾用索磷布韋+維帕他韋治療3個(gè)月，因“癥狀緩解”自行停藥）、是否合并糖尿病/高血壓等基礎(chǔ)病。個(gè)人史：職業(yè)（長(zhǎng)期久坐、飲食不規(guī)律）、飲酒史（日均酒精量＞80g持續(xù)10年是肝硬化高危因素）、輸血史（張先生20年前因車禍輸血400ml，可能為HCV感染途徑）。No.2No.1身體評(píng)估意識(shí)狀態(tài)：采用West-Haven分級(jí)（0-4級(jí)），張先生入院時(shí)為Ⅱ級(jí)（昏睡但可喚醒，言語(yǔ)不清）；需每2小時(shí)復(fù)查，警惕進(jìn)展為Ⅲ-Ⅳ級(jí)（昏迷）。01黃疸程度：觀察鞏膜、皮膚黃染范圍（張先生全身黃染，提示膽紅素代謝嚴(yán)重障礙），結(jié)合TBIL值動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（目標(biāo)：每周下降≥30%）。02腹部體征：測(cè)量腹圍（入院時(shí)102cm）、記錄24小時(shí)尿量（入院前24小時(shí)僅300ml，提示肝腎綜合征風(fēng)險(xiǎn)）、觸診肝脾大小（張先生肝濁音界縮小，提示肝細(xì)胞大量壞死）。03出血傾向：觀察牙齦/鼻腔有無(wú)滲血、皮膚有無(wú)瘀斑（張先生雙下肢散在瘀點(diǎn)），監(jiān)測(cè)PTA（＜20%時(shí)需警惕消化道大出血）。04心理社會(huì)評(píng)估急危重癥丙肝患者常伴隨“病恥感”（因可能的輸血/不潔注射史）、“絕望感”（對(duì)肝衰竭預(yù)后的恐懼）和“經(jīng)濟(jì)壓力”（DAA藥物、人工肝治療費(fèi)用高昂）。張先生的妻子哭著說(shuō)：“他總覺得丙肝是‘治不好的病’，怕花錢才停藥……”這提示我們：心理護(hù)理需貫穿始終，既要安撫患者，也要疏導(dǎo)家屬。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，急危重癥丙肝患者的護(hù)理診斷需緊扣“器官功能支持”“并發(fā)癥預(yù)防”“身心整體照護(hù)”三大核心。以張先生為例，我們的護(hù)理診斷如下：21.意識(shí)障礙與血氨升高、中樞神經(jīng)毒性物質(zhì)蓄積有關(guān)（依據(jù)：血氨120μmol/L，West-HavenⅡ級(jí)）。32.潛在并發(fā)癥：上消化道出血與門脈高壓性胃底食管靜脈曲張、凝血功能障礙有關(guān)（依據(jù)：肝硬化病史，PTA28%）。43.體液過(guò)多與門脈高壓、低白蛋白血癥（入院ALB28g/L）、鈉水潴留有關(guān)（依據(jù)：大量腹水、雙下肢水腫）。54.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與食欲減退、消化吸收功能障礙、肝細(xì)胞代謝障礙有關(guān)（依據(jù)：3月內(nèi)體重下降8kg）。護(hù)理診斷5.焦慮與病情危重、經(jīng)濟(jì)壓力、預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：家屬反復(fù)詢問“還能活嗎”“治療要花多少錢”）。這些診斷不是孤立的——意識(shí)障礙可能因出血（腸道積血分解產(chǎn)氨）加重，體液過(guò)多可能誘發(fā)腹腔感染（進(jìn)而加重肝損傷），而焦慮則可能影響患者依從性（如拒絕灌腸降氨）。因此，護(hù)理措施需“環(huán)環(huán)相扣”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“72小時(shí)急救期-2周穩(wěn)定期-出院前過(guò)渡期”的分層目標(biāo)，核心是“穩(wěn)生命、防惡化、促康復(fù)”。目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)患者意識(shí)狀態(tài)改善至West-Haven0-Ⅰ級(jí)，血氨降至＜80μmol/L措施：①保持呼吸道通暢（取側(cè)臥位，備好吸痰器）；②限制蛋白質(zhì)攝入（急性期＜0.5g/kg/d，以植物蛋白為主）；③降氨治療護(hù)理：乳果糖口服（30mltid，觀察排便次數(shù)，目標(biāo)每日2-3次軟便），門冬氨酸鳥氨酸靜滴（監(jiān)測(cè)滴速，過(guò)快可致惡心）；④清潔腸道：生理鹽水+白醋（pH5-6）保留灌腸（禁用肥皂水，避免堿性環(huán)境促進(jìn)氨吸收），每日2次；⑤監(jiān)測(cè)血氨（每8小時(shí)1次）、電解質(zhì)（重點(diǎn)關(guān)注血鉀，低血鉀可誘發(fā)肝性腦病）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：住院期間無(wú)消化道出血發(fā)生（或出血時(shí)30分鐘內(nèi)控制）措施：①預(yù)防性用藥：遵醫(yī)囑予質(zhì)子泵抑制劑（如埃索美拉唑40mgqd）、非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾10mgbid，監(jiān)測(cè)心率＞55次/分）；②飲食管理：急性期禁食，穩(wěn)定后予溫涼流質(zhì)（溫度＜40℃），避免粗糙、堅(jiān)硬食物（如堅(jiān)果、帶刺魚肉）；③觀察出血跡象：每4小時(shí)觀察嘔吐物、大便顏色（咖啡樣/黑便提示出血），監(jiān)測(cè)血紅蛋白（每12小時(shí)1次）；④急救準(zhǔn)備：床旁備三腔二囊管、生長(zhǎng)抑素泵（如奧曲肽25μg/h持續(xù)泵入），出血時(shí)立即頭偏向一側(cè)、禁食、建立雙靜脈通道（一路擴(kuò)容，一路止血）。目標(biāo)3：2周內(nèi)腹圍減少5-8cm，24小時(shí)尿量＞1500ml護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①限制鈉水?dāng)z入（鈉＜2g/d，水＜1000ml/d，包括輸液量）；②利尿劑使用護(hù)理：螺內(nèi)酯（100mgbid）+呋塞米（40mgbid），監(jiān)測(cè)體重（每日晨起空腹測(cè)，目標(biāo)減重＜0.5kg/d）、尿量（每小時(shí)記錄，警惕尿量＞200ml/h導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂）；③腹腔穿刺護(hù)理：大量腹水時(shí)協(xié)助醫(yī)生行治療性穿刺（每次放液＜3000ml），術(shù)后觀察穿刺點(diǎn)滲液、血壓（防腹壓驟降致休克）；④抬高雙下肢（15-30），促進(jìn)靜脈回流；⑤補(bǔ)充白蛋白（每日10-20g靜滴），輸注后30分鐘予呋塞米，增強(qiáng)利尿效果。目標(biāo)4：住院期間體重穩(wěn)定，ALB升至35g/L以上護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：使用MNA-SF量表（微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表），張先生得分為8分（中度營(yíng)養(yǎng)不良）；②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先：待意識(shí)改善后，予高熱量（30-35kcal/kg/d）、高維生素（B族、C族）、低脂（＜30%總熱量）流質(zhì)（如營(yíng)養(yǎng)混懸液1.5kcal/ml，50ml/h泵入）；③腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：葡萄糖（100-150g/d）+支鏈氨基酸（如肝安注射液250mlqd，避免芳香族氨基酸升高誘發(fā)腦?。?；④食欲護(hù)理：餐前口腔護(hù)理（生理鹽水漱口），播放輕音樂，少量多餐（每日6-8餐）。目標(biāo)5：患者及家屬焦慮評(píng)分（GAD-7）從入院時(shí)15分（中重度）降至7分以下護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①信息透明化：用通俗語(yǔ)言解釋病情（如“肝現(xiàn)在像累壞了的機(jī)器，我們幫它休息、排毒素”），避免使用“肝衰竭”“死亡率”等刺激性詞匯；②家屬參與：每日15分鐘“家屬溝通會(huì)”，展示腹圍縮小、血氨下降等積極指標(biāo)；③心理支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)大病救助（張先生后續(xù)通過(guò)“丙肝患者援助項(xiàng)目”減免了40%的DAA藥費(fèi)）；④榜樣力量：請(qǐng)康復(fù)患者錄制視頻（如“我當(dāng)時(shí)和你一樣重，現(xiàn)在能自己做飯了”），增強(qiáng)信心。這些措施的落實(shí)，需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)“分秒必爭(zhēng)”。記得張先生入院第3天凌晨，他突然躁動(dòng)，我發(fā)現(xiàn)他試圖拔鼻飼管——這是肝性腦病加重的信號(hào)！立即復(fù)查血氨升至140μmol/L，緊急加用了一支門冬氨酸鳥氨酸，并調(diào)整乳果糖劑量至45mltid。3小時(shí)后，他逐漸安靜，血氨降至110μmol/L——這就是護(hù)理評(píng)估與干預(yù)的“黃金時(shí)間”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥丙肝的并發(fā)癥如同“多米諾骨牌”，一個(gè)處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們總結(jié)了三大“高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥”，需重點(diǎn)防范。肝性腦病（HE）觀察要點(diǎn)：①意識(shí)變化（從嗜睡到昏迷的動(dòng)態(tài)進(jìn)展）；②行為異常（如隨地便溺、計(jì)算力下降）；③生命體征（呼吸深大提示代謝性酸中毒，可能加重HE）；④血氨、電解質(zhì)（低鉀/堿中毒是HE誘因）。護(hù)理關(guān)鍵：除了前文提到的降氨、限蛋白，需特別注意“誘因控制”——如及時(shí)處理感染（自發(fā)性腹膜炎時(shí)，腹水白細(xì)胞＞250×10^6/L需用頭孢噻肟）、糾正電解質(zhì)紊亂（補(bǔ)鉀時(shí)見尿補(bǔ)鉀，濃度＜0.3%）。上消化道出血（UGIB）觀察要點(diǎn)：①嘔血/黑便（顏色越紅、量越大，出血越急）；②循環(huán)狀態(tài)（心率＞120次/分、收縮壓＜90mmHg提示休克）；③血紅蛋白（每下降10g/L約失血400ml）；④腸鳴音（活躍提示腸道仍有出血）。護(hù)理關(guān)鍵：出血時(shí)“四步走”——保持氣道（頭偏一側(cè)防誤吸）、快速補(bǔ)液（先晶體后膠體，維持CVP5-12cmH?O）、藥物止血（生長(zhǎng)抑素首劑250μg靜推，后250μg/h泵入）、準(zhǔn)備內(nèi)鏡/介入（出血后24小時(shí)內(nèi)胃鏡止血成功率＞90%）。肝腎綜合征（HRS）觀察要點(diǎn)：①尿量（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)）；②血肌酐（＞133μmol/L且排除腎前性/腎性因素）；③尿鈉（＜10mmol/L，提示腎灌注不足）；④腎功能變化（每日監(jiān)測(cè)Cr、BUN）。護(hù)理關(guān)鍵：①避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；②維持有效循環(huán)血容量（白蛋白+特利加壓素2mgq6h，提升平均動(dòng)脈壓＞75mmHg）；③血液凈化支持（連續(xù)性腎臟替代治療CRRT，清除炎癥因子、維持水電解質(zhì)平衡）。張先生住院期間，我們?cè)诘?天發(fā)現(xiàn)他尿量驟降至20ml/h，Cr升至180μmol/L——這是HRS早期信號(hào)！立即聯(lián)合腎內(nèi)科啟動(dòng)CRRT，同時(shí)調(diào)整特利加壓素劑量至3mgq6h。3天后，尿量恢復(fù)至100ml/h，Cr降至130μmol/L——這正是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的意義。01030207健康教育健康教育急危重癥丙肝的護(hù)理，從不是“出院即終止”。我們的目標(biāo)是讓患者從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)管理”，降低再入院率。住院期教育（重點(diǎn)：依從性）用藥指導(dǎo)：“DAA藥物必須按時(shí)吃，漏服1次可能讓病毒反彈！”（張先生的教訓(xùn)就是自行停藥）；解釋藥物副作用（如索磷布韋可能引起頭痛，需監(jiān)測(cè)）；飲食口訣：“三高一低”——高糖（補(bǔ)充能量）、高維生素（保護(hù)肝細(xì)胞）、高纖維（通便降氨）、低蛋白（急性期）/優(yōu)質(zhì)蛋白（穩(wěn)定期）；自我監(jiān)測(cè)：“每天稱體重（晨起空腹）、記尿量（用帶刻度的尿壺）、看大便顏色（黑便立即就診）”。出院后教育（重點(diǎn)：長(zhǎng)期管理）復(fù)查計(jì)劃：“出院1個(gè)月查HCV-RNA（看病毒是否清除）、肝功能、腹部B超；3個(gè)月查胃鏡（看靜脈曲張程度）；每半年查AFP+腹部增強(qiáng)CT（篩查肝癌）”；01生活方式：“滴酒不沾！”（酒精是丙肝患者的“毒藥”）、避免熬夜（肝細(xì)胞修復(fù)需夜間深度睡眠）、適度運(yùn)動(dòng)（如散步30分鐘/天，避免劇烈運(yùn)動(dòng)）；02心理支持：加入“丙肝患者互助群”（但需篩選正規(guī)平臺(tái)，避免謠言），家屬學(xué)習(xí)“肝性腦病早期識(shí)別”（如患者突然話多/沉默、計(jì)算錯(cuò)錢）。03張先生出院時(shí)，我給他寫了張“小卡片”，正面是“每日必做”（吃藥、稱體重、記尿量），背面是我的手機(jī)號(hào)：“有問題隨時(shí)打，哪怕半夜。”后來(lái)他告訴我，這張卡片他一直貼在冰箱上——健康教育，需要溫度。0408總結(jié)總結(jié)從張先生的案例中，我深刻體會(huì)到：急危重癥丙肝的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。我們既要熟練掌握肝性腦