2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥EICU護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在EICU的玻璃幕墻前，監(jiān)護(hù)儀的滴答聲與呼吸機(jī)的送氣聲交織成最緊迫的生命節(jié)奏。這里是醫(yī)院的“生命要塞”，收治的是創(chuàng)傷、重癥感染、多器官功能衰竭等最危重的患者——他們的病情以分鐘甚至秒為單位變化，護(hù)理工作容不得半分疏忽。作為在EICU深耕十年的護(hù)士，我常說：“EICU的護(hù)理不是簡單的‘照護(hù)’，而是與死神搶時間的‘生命護(hù)航’?！?025年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，急危重癥患者的救治更強(qiáng)調(diào)“多學(xué)科協(xié)作”與“精準(zhǔn)護(hù)理”，EICU護(hù)理也從“經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動”轉(zhuǎn)向“循證+人文”雙軌并行。今天，我將以一例典型的重癥多發(fā)傷患者護(hù)理全程為例，與大家分享EICU護(hù)理的核心邏輯與實(shí)踐要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹記得那個暴雨夜，120的鳴笛聲撕開夜幕，送來了32歲的張先生。他是貨車司機(jī)，為避讓突然橫穿馬路的行人緊急轉(zhuǎn)向，車輛側(cè)翻后被擠壓在駕駛室內(nèi)2小時。急診初步診斷：創(chuàng)傷性休克（失血量約2500ml）、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折（3-7肋）伴肺挫傷、脾破裂、左股骨開放性骨折。入EICU時，他面色蒼白如紙，四肢濕冷，意識模糊（GCS評分9分），血壓78/45mmHg，心率135次/分，呼吸32次/分（淺快），SpO288%（面罩吸氧5L/min）。我們迅速為他建立了2路中心靜脈通路，輸注紅細(xì)胞懸液及晶體液，同時急查血?dú)猓簆H7.28，BE-6.5mmol/L，乳酸4.2mmol/L（正常0.5-1.6），提示代謝性酸中毒合并休克。CT證實(shí)脾破裂需急診手術(shù)，而肺挫傷導(dǎo)致的低氧血癥又讓麻醉風(fēng)險陡增——這是典型的“生死時速”病例，護(hù)理團(tuán)隊必須在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全流程精準(zhǔn)干預(yù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張先生這樣的重癥患者，護(hù)理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的“急點(diǎn)”，又要覆蓋潛在風(fēng)險的“遠(yuǎn)點(diǎn)”。我們采用了“ABCDE”評估法（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)、Exposure暴露/環(huán)境），結(jié)合動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)，形成以下評估結(jié)論：生理評估氣道與呼吸：患者無明顯氣道梗阻，但因胸痛不敢深呼吸（肋骨骨折刺激肋間神經(jīng)），肺挫傷導(dǎo)致肺泡滲出，聽診雙肺可聞及濕啰音，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）僅180mmHg（正常＞300），存在Ⅰ型呼吸衰竭風(fēng)險。循環(huán)與灌注：休克指數(shù)（心率/收縮壓）=135/78≈1.73（＞1提示休克），中心靜脈壓（CVP）4cmH?O（正常5-12），尿量30ml/h（偏少，提示腎灌注不足），乳酸持續(xù)升高（2小時后復(fù)查5.1mmol/L），組織缺氧未完全糾正。神經(jīng)與疼痛：GCS評分9分（睜眼2分，語言3分，運(yùn)動4分），疼痛評估（NRS）8分（患者皺眉、呻吟，肢體抵抗），疼痛不僅影響呼吸，還會加重應(yīng)激反應(yīng)。其他系統(tǒng)：左股骨骨折處可見開放性傷口（約8cm），滲血較多；腹部膨隆（脾破裂出血），腸鳴音消失；體溫35.8℃（低體溫增加凝血障礙風(fēng)險）。心理與社會評估張先生清醒時眼神慌亂，反復(fù)呢喃“我家孩子才3歲……”，提示強(qiáng)烈的生存焦慮；妻子守在門口，攥著繳費(fèi)單的手在發(fā)抖——這對年輕夫妻剛貸款買了貨車，經(jīng)濟(jì)壓力本就大，突發(fā)事故更讓家庭陷入慌亂。小結(jié)：患者處于“休克-創(chuàng)傷-疼痛”的惡性循環(huán)中，護(hù)理重點(diǎn)需圍繞“糾正休克、改善氧合、控制疼痛、預(yù)防并發(fā)癥”展開，同時關(guān)注心理支持。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評估結(jié)果，我們梳理出5項優(yōu)先護(hù)理診斷：氣體交換受損：與肺挫傷、肺泡滲出、疼痛抑制呼吸有關(guān)（依據(jù)：SpO2＜90%，氧合指數(shù)降低）。組織灌注無效（外周）：與失血性休克、低血容量有關(guān)（依據(jù)：血壓低、CVP低、尿量少、乳酸升高）。020304急性疼痛：與肋骨骨折、股骨骨折、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：NRS8分，痛苦表情，呼吸淺快）。有感染的風(fēng)險：與開放性骨折、免疫抑制、侵入性操作（中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管）有關(guān)。焦慮：與病情危重、經(jīng)濟(jì)壓力、擔(dān)心家庭責(zé)任有關(guān)（依據(jù)：患者及家屬情緒緊張，反復(fù)詢問預(yù)后）。0506護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——休克不糾正會加重組織缺氧，缺氧和疼痛又會抑制呼吸，呼吸功能惡化反過來影響循環(huán)，形成“死亡三角”（低體溫、酸中毒、凝血障礙）。因此，護(hù)理措施必須“多管齊下”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）氣體交換受損——目標(biāo)：24小時內(nèi)SpO2維持≥95%，氧合指數(shù)＞300mmHg機(jī)械通氣管理：因面罩吸氧無法改善低氧（SpO2仍＜90%），立即行經(jīng)口氣管插管，設(shè)置小潮氣量（6ml/kg）、PEEP8cmH?O的肺保護(hù)策略，每2小時監(jiān)測血?dú)猓鶕?jù)PaCO2調(diào)整呼吸頻率（從初始18次/分調(diào)至14次/分，避免過度通氣）。體位與排痰：采取30半臥位（減少腹腔壓力對膈肌的擠壓），每1小時軸線翻身，配合振動排痰儀（頻率20Hz，每次10分鐘），觀察痰液性狀（初始為淡紅色泡沫痰，提示肺泡出血，3天后轉(zhuǎn)為白色黏痰）。疼痛干預(yù)：遵醫(yī)囑予芬太尼持續(xù)泵入（0.1μg/kg/h），聯(lián)合帕瑞昔布鈉靜脈注射（每12小時40mg），疼痛NRS降至4分后，患者能配合深呼吸（潮氣量從300ml升至450ml）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）組織灌注無效——目標(biāo)：6小時內(nèi)血壓≥90/60mmHg，CVP8-12cmH?O，尿量≥0.5ml/kg/h液體復(fù)蘇：遵循“目標(biāo)導(dǎo)向”原則，前2小時快速輸注晶體液1500ml、膠體液500ml，同時輸注紅細(xì)胞4U（維持HCT＞25%）。每30分鐘監(jiān)測CVP（從4cmH?O升至10cmH?O）、乳酸（6小時后降至2.1mmol/L），尿量從30ml/h升至50ml/h（符合目標(biāo)）。血管活性藥物：當(dāng)CVP達(dá)標(biāo)但血壓仍低（85/50mmHg），予去甲腎上腺素0.05μg/kg/min微泵維持，每15分鐘調(diào)整劑量（最終穩(wěn)定在0.03μg/kg/min），避免過度收縮外周血管。體溫管理：使用升溫毯（設(shè)置38℃），輸入液體經(jīng)加溫儀（37℃），2小時后體溫升至36.5℃（糾正低體溫可改善凝血功能）。急性疼痛——目標(biāo)：48小時內(nèi)NRS≤3分，患者安靜合作多模式鎮(zhèn)痛：除芬太尼外，對肋骨骨折處予利多卡因局部封閉（0.5%利多卡因5ml），股骨骨折予下肢神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)阻滯），減少阿片類藥物用量（避免抑制呼吸）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容非藥物干預(yù)：握住患者未輸液的手，輕聲說“疼的時候就捏我，我們調(diào)慢呼吸——吸氣……呼氣……”，通過觸覺安撫和呼吸引導(dǎo)分散注意力。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（四）感染預(yù)防——目標(biāo)：住院期間無導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、尿路感染（CAUTI）CRBSI預(yù)防：中心靜脈置管時嚴(yán)格無菌操作（最大無菌屏障），每日評估導(dǎo)管必要性（術(shù)后3天拔除），穿刺點(diǎn)用透明敷料覆蓋，滲液時及時更換（每48小時一次）。急性疼痛——目標(biāo)：48小時內(nèi)NRS≤3分，患者安靜合作VAP預(yù)防：抬高床頭30，每4小時口腔護(hù)理（氯己定含漱液），聲門下分泌物吸引（每小時1次），避免不必要的吸痰（吸痰前予純氧2分鐘，負(fù)壓≤-120mmHg）。CAUTI預(yù)防：導(dǎo)尿管選擇最小型號（F14），每日清潔會陰部，保持引流通暢（避免尿管打折），術(shù)后48小時評估拔管（患者能自主排尿后拔除）。（五）焦慮緩解——目標(biāo)：家屬24小時內(nèi)情緒穩(wěn)定，患者清醒時能配合治療家屬溝通：每2小時主動告知病情（“張先生現(xiàn)在血壓穩(wěn)定了，尿量也達(dá)標(biāo)了”），用手機(jī)拍一段患者平穩(wěn)呼吸的視頻給家屬看，解釋“他現(xiàn)在用呼吸機(jī)是為了讓肺休息，等情況好轉(zhuǎn)就可以拔管”?；颊咝睦碇С郑寒?dāng)張先生清醒時，貼近他耳邊說：“你做得很好，血壓和氧飽和度都在往好的方向走，你妻子和孩子都在等你回家。”用白板寫關(guān)鍵信息（“今天是第3天，已手術(shù)，安全”），減少信息缺失帶來的恐懼。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理EICU患者的并發(fā)癥如同“暗礁”，需24小時警惕。針對張先生的病情，我們重點(diǎn)監(jiān)測以下并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分，SpO2下降（＜90%），PaO2/FiO2＜200mmHg，胸片示雙肺浸潤影。護(hù)理措施：一旦出現(xiàn)，立即增加PEEP至10-12cmH?O，限制液體入量（維持出入量負(fù)平衡-300ml/d），必要時予俯臥位通氣（每日12小時）。張先生因早期肺保護(hù)策略到位，未進(jìn)展為ARDS。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察要點(diǎn)：皮膚瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血不止、血小板＜100×10?/L，D-二聚體＞5μg/ml。護(hù)理措施：每6小時查血常規(guī)+凝血功能，維持血小板＞50×10?/L（必要時輸注血小板），避免過度抗凝（張先生術(shù)后血小板穩(wěn)定在120×10?/L，未出現(xiàn)DIC）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、Homan征陽性。護(hù)理措施：術(shù)后6小時開始?xì)鈮褐委煟咳?次，每次30分鐘），低分子肝素4000U皮下注射（每日1次），張先生雙下肢周徑對稱，未發(fā)生DVT。應(yīng)激性潰瘍觀察要點(diǎn)：胃管引流出咖啡樣液體，大便隱血陽性，血紅蛋白進(jìn)行性下降。護(hù)理措施：予泮托拉唑40mg靜脈注射（每日2次），監(jiān)測胃液pH（維持＞4），張先生未出現(xiàn)消化道出血。07健康教育健康教育EICU的健康教育不僅針對患者，更要覆蓋家屬——他們是患者康復(fù)的“后方支撐”。我們分階段開展教育：急性期（入院72小時內(nèi)）對象：主要是患者妻子。內(nèi)容：解釋呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的作用（“呼吸機(jī)不是‘依賴’，是幫肺‘減負(fù)’”），說明限制探視的原因（“減少感染風(fēng)險，讓他安心休息”），指導(dǎo)如何與患者溝通（“握著他的手，說你們平時常說的話，他能聽見”）?；謴?fù)期（拔管后至轉(zhuǎn)出EICU）01對象：患者及家屬。05用藥教育：強(qiáng)調(diào)抗凝藥（利伐沙班）需按時服用，不可自行停藥；03呼吸訓(xùn)練：教腹式呼吸（手放腹部，吸氣鼓腹，呼氣縮唇），每日3次，每次10分鐘；02內(nèi)容：04活動指導(dǎo)：從床上坐起（30，每日2次）到床邊站立（家屬攙扶），避免突然體位變化；隨訪計劃：出院后2周復(fù)查胸部CT、下肢血管超聲，1個月后骨科復(fù)診股骨骨折愈合情況。06出院前發(fā)放“康復(fù)手冊”（含飲食建議：高蛋白、高維生素；禁忌：戒煙酒、避免劇烈咳嗽），留下EICU護(hù)理隨訪電話（“有任何不適，隨時聯(lián)系我們”）。張先生轉(zhuǎn)出EICU時，他妻子紅著眼眶說：“以前覺得EICU冷冰冰的，現(xiàn)在才知道，這里的護(hù)士比我們還盼著他好。”這句話，是對EICU護(hù)理最好的注解。08總結(jié)總結(jié)從張先生的護(hù)理全程，我們能清晰看到EIC