2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥多形紅斑護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在監(jiān)護(hù)室的玻璃窗前，看著病床上全身覆蓋著大片紅斑、水皰的患者，我總會(huì)想起去年參與救治的那位重癥多形紅斑（Stevens-Johnson綜合征/中毒性表皮壞死松解癥，SJS/TEN）患者。那是我職業(yè)生涯中最深刻的一次挑戰(zhàn)——這類急危重癥起病急、進(jìn)展快，皮膚黏膜廣泛性剝脫如“二度燒傷”，常合并多器官損傷，死亡率高達(dá)25%-35%。隨著藥物種類增多、感染因素復(fù)雜化，近年來重癥多形紅斑的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而規(guī)范、精準(zhǔn)的護(hù)理往往是患者能否闖過“皮膚屏障崩潰”“感染風(fēng)暴”“器官衰竭”三重關(guān)卡的關(guān)鍵。作為臨床護(hù)理工作者，我們不僅要掌握皮膚創(chuàng)面管理、感染防控、營養(yǎng)支持等核心技能，更要以“整體護(hù)理”理念關(guān)注患者的疼痛、心理需求，甚至是家庭照護(hù)能力的重建。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享重癥多形紅斑的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)——這不僅是技術(shù)的較量，更是對(duì)“生命守護(hù)者”責(zé)任的踐行。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科室收治了一位38歲的男性患者李某。他因“發(fā)熱伴全身皮疹5天，加重2天”入院。追問病史，患者1周前因“上呼吸道感染”自行服用復(fù)方氨酚烷胺片（含對(duì)乙酰氨基酚、金剛烷胺等成分），服藥3天后出現(xiàn)低熱（37.8℃），顏面部及軀干散在紅色斑疹，未予重視；2天后皮疹迅速泛發(fā)全身，融合成大片紫紅色斑片，部分區(qū)域出現(xiàn)松弛性水皰，口腔、眼結(jié)膜充血疼痛，進(jìn)食困難，遂急診入院。入院時(shí)查體：T39.2℃，P118次/分，R24次/分，BP98/62mmHg；神志清，急性痛苦面容；全身皮膚（頭面、軀干、四肢）可見80%體表面積的暗紅斑，尼氏征（+），胸背部、雙上肢水皰破裂后形成大片糜爛面，滲液明顯；口腔黏膜廣泛充血、潰瘍，舌面覆黃色假膜，口唇皸裂滲血；雙眼結(jié)膜充血水腫，有膿性分泌物，睜眼困難；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；腹軟，無壓痛；指端毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12.6×10?/L（中性粒細(xì)胞82%），CRP89mg/L；肝腎功能：ALT128U/L，AST96U/L，ALB28g/L；電解質(zhì)：K?3.2mmol/L，Na?132mmol/L；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（-）（入院時(shí)未使用抗生素）；皮膚活檢提示表皮全層壞死，真皮淺層淋巴細(xì)胞浸潤，符合中毒性表皮壞死松解癥（TEN，剝脫面積＞30%）。治療上，立即停用可疑藥物，予甲潑尼龍（2mg/kg/d）抑制免疫反應(yīng)，丙種球蛋白（0.4g/kg/d）中和抗體，哌拉西林他唑巴坦預(yù)防感染，靜脈營養(yǎng)支持（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳），并轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）實(shí)施保護(hù)性隔離。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我們團(tuán)隊(duì)從入院起便建立了“hourly觀察-4小時(shí)記錄-每日總結(jié)”的評(píng)估體系，重點(diǎn)關(guān)注以下方面：健康史與致病因素通過與患者及家屬反復(fù)溝通，確認(rèn)其無食物過敏史，既往無自身免疫性疾病，但近期有明確的復(fù)方氨酚烷胺片用藥史（共服用5片），符合“藥物誘導(dǎo)型TEN”的典型誘因（占TEN病因的70%-80%）。需警惕患者因“自行用藥”忽視的潛在風(fēng)險(xiǎn)，這也是后續(xù)健康教育的重點(diǎn)。身體狀況評(píng)估皮膚黏膜損害：是評(píng)估的核心。需精確測(cè)量剝脫面積（本例約80%），觀察創(chuàng)面顏色（暗紅提示缺血，鮮紅提示炎癥活躍）、滲液性質(zhì)（漿液性/膿性）、有無異味（腐臭提示感染）；黏膜評(píng)估包括口腔（潰瘍范圍、假膜厚度）、眼（結(jié)膜充血程度、分泌物量）、外陰（有無糜爛、排尿困難）。李某入院時(shí)口腔潰瘍已波及咽后壁，進(jìn)食時(shí)疼痛評(píng)分達(dá)8分（NRS量表），雙眼因分泌物黏連無法自主睜眼。系統(tǒng)功能評(píng)估：皮膚屏障破壞導(dǎo)致大量體液丟失（本例每日滲液量約800-1200ml），需監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓）、尿量（維持≥0.5ml/kg/h）、電解質(zhì)（尤其是低鉀、低鈉）；高熱（39℃以上）增加代謝消耗，需結(jié)合血?dú)夥治觯˙E、乳酸）評(píng)估有無代謝性酸中毒；肺部聽診需警惕繼發(fā)肺炎（本例聽診未聞及濕啰音，但CRP升高提示存在炎癥反應(yīng)）。身體狀況評(píng)估疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）聯(lián)合行為觀察（皺眉、呻吟、拒觸創(chuàng)面），李某靜息時(shí)疼痛評(píng)分6分，換藥時(shí)達(dá)9分，屬于重度疼痛，需重點(diǎn)干預(yù)。心理社會(huì)評(píng)估患者入院時(shí)因“全身潰爛”“無法進(jìn)食”產(chǎn)生強(qiáng)烈恐懼，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留疤”“能不能治好”；家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，認(rèn)為“只是藥物過敏”，對(duì)治療費(fèi)用（ICU日費(fèi)用約1.2萬元）存在焦慮。心理評(píng)估提示患者SAS（焦慮自評(píng)量表）得分65分，屬于中度焦慮。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出以下核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與表皮壞死剝脫、水皰破裂有關(guān)（依據(jù)：80%體表面積糜爛滲液，尼氏征陽性）。急性疼痛：與皮膚黏膜糜爛、神經(jīng)末梢暴露有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分6-9分，拒觸創(chuàng)面）。體溫過高：與炎癥反應(yīng)、皮膚散熱障礙有關(guān)（依據(jù)：T39.2℃，CRP升高）。有感染的危險(xiǎn)：與皮膚屏障破壞、免疫抑制治療、侵入性操作有關(guān)（依據(jù)：剝脫面積大，使用激素及廣譜抗生素）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與口腔疼痛致進(jìn)食減少、創(chuàng)面大量消耗有關(guān)（依據(jù)：ALB28g/L，每日滲液丟失蛋白質(zhì)約15-20g）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分65分，反復(fù)詢問病情）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)診斷，我們制定了“個(gè)體化+循證”的護(hù)理方案，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（皮膚科、營養(yǎng)科、心理科）。皮膚完整性受損——目標(biāo)：促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少感染風(fēng)險(xiǎn)措施：環(huán)境管理：將患者安置于層流病房（空氣菌落數(shù)＜500cfu/m3），室溫28-30℃（減少散熱丟失），濕度50%-60%（避免創(chuàng)面干燥皸裂）；接觸患者前嚴(yán)格手消毒（采用洗必泰消毒液），使用無菌中單、棉墊，每日更換2次（滲液多時(shí)隨時(shí)更換）。創(chuàng)面處理：遵循“分階段、個(gè)性化”原則：①水皰期：小水皰（＜5cm）保留皰皮（天然生物敷料），大水皰（＞5cm）低位剪破引流，保留皰頂覆蓋創(chuàng)面；②糜爛期：用0.9%氯化鈉+慶大霉素（8萬U/100ml）低壓沖洗創(chuàng)面（避免壓力損傷），清除壞死組織及滲液，滲液多的部位使用藻酸鹽敷料（吸收滲液并形成凝膠保護(hù)創(chuàng)面），干燥部位使用水膠體敷料（促進(jìn)自溶清創(chuàng)）；③脫屑期：外用重組人表皮生長因子凝膠（rh-EGF），促進(jìn)上皮再生。李某背部因長期平臥出現(xiàn)壓紅，我們加用泡沫敷料減壓，并每2小時(shí)軸線翻身（使用氣墊床）。急性疼痛——目標(biāo)：靜息時(shí)NRS≤3分，操作時(shí)≤6分措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予羥考酮緩釋片（10mgq12h）口服，換藥前30分鐘追加芬太尼透皮貼（25μg/h），聯(lián)合非甾體類抗炎藥（塞來昔布200mgqd）；非藥物干預(yù)：換藥時(shí)播放患者喜歡的輕音樂（他最愛的《高山流水》），用溫?zé)崦恚?8℃）濕敷創(chuàng)面周圍皮膚緩解緊張；操作時(shí)動(dòng)作輕柔（如揭除敷料前用生理鹽水濕潤），避免牽拉；疼痛教育：教會(huì)患者使用“疼痛日記”，記錄疼痛高峰時(shí)段及誘因（李某發(fā)現(xiàn)夜間12點(diǎn)后疼痛更明顯，調(diào)整為睡前加服1片羥考酮）。體溫過高——目標(biāo)：體溫維持在37.5℃以下措施：物理降溫：溫水擦?。ū荛_創(chuàng)面），冰袋置于頸部、腋窩（用無菌治療巾包裹避免凍傷）；藥物降溫：體溫＞38.5℃時(shí)予對(duì)乙酰氨基酚（1gpo），避免使用可能致敏的布洛芬；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)體溫1次，記錄出汗量（每日約500ml），及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)（口服補(bǔ)液鹽Ⅲ或靜脈輸注林格液）。（四）有感染的危險(xiǎn)——目標(biāo)：住院期間無新發(fā)感染（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)陰性）措施：嚴(yán)格無菌操作：換藥、靜脈穿刺時(shí)戴無菌手套，使用一次性無菌換藥包；體溫過高——目標(biāo)：體溫維持在37.5℃以下感染監(jiān)測(cè)：每日觀察創(chuàng)面顏色（由暗紅轉(zhuǎn)鮮紅提示好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)暗黃伴異味提示感染），每3天復(fù)查血常規(guī)、CRP，每周2次創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)；口腔/眼部護(hù)理：口腔用0.9%氯化鈉+康復(fù)新液（1:1）含漱（每日6次），潰瘍處涂重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠；眼部用0.9%氯化鈉沖洗（每日4次），滴左氧氟沙星滴眼液（q2h），夜間涂紅霉素眼膏（防黏連）。李某治療第5天，眼部分泌物減少，能自主睜眼；口腔潰瘍1周后開始愈合，可進(jìn)流質(zhì)飲食。營養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：ALB≥35g/L，體重穩(wěn)定措施：腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先：待口腔疼痛緩解（NRS≤4分）后，予高熱量勻漿膳（500kcal/200ml）鼻飼（從50ml/h起始，逐步增加至100ml/h），添加維生素C（200mg/d）促進(jìn)膠原合成；腸外營養(yǎng)補(bǔ)充：靜脈輸注脂肪乳（250mlqd）、復(fù)方氨基酸（500mlqd），監(jiān)測(cè)血糖（目標(biāo)4.4-7.8mmol/L）；飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)家屬準(zhǔn)備患者愛吃的藕粉、南瓜粥（溫度38℃左右，避免刺激口腔），少量多餐（每日6-8次）。治療2周后，李某ALB升至32g/L，體重較入院時(shí)增加0.5kg。焦慮——目標(biāo)：SAS評(píng)分≤50分，主動(dòng)配合治療措施：信息支持：每日用通俗易懂的語言講解病情進(jìn)展（如“今天創(chuàng)面滲液少了200ml，是好轉(zhuǎn)的信號(hào)”），展示同類患者康復(fù)案例（經(jīng)家屬同意后）；情感支持：每次操作前告知“我現(xiàn)在要給您換藥，可能有點(diǎn)疼，但我們會(huì)盡量輕”，操作后詢問“這樣的力度可以嗎？”；家庭參與：允許家屬每日1次穿隔離衣探視（15分鐘），指導(dǎo)其用手機(jī)播放孩子的視頻（李某女兒說“爸爸加油，我等你回家”），他聽后偷偷抹了眼淚——那是我們第一次見他露出笑容。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理重癥多形紅斑的并發(fā)癥如同“潛伏的炸彈”，需要護(hù)理人員“眼觀六路、耳聽八方”。感染性休克李某治療第7天，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、T40.1℃，HR130次/分，BP82/50mmHg，創(chuàng)面滲液增多呈膿性。我們立即報(bào)告醫(yī)生，急查血常規(guī)（WBC18.6×10?/L）、血培養(yǎng)（24小時(shí)后回報(bào)大腸埃希菌），予去甲腎上腺素升壓（0.1μg/kg/min）、美羅培南抗感染（1gq8h），并加強(qiáng)創(chuàng)面清創(chuàng)（每日2次）。3天后體溫降至37.8℃，血壓穩(wěn)定，提示感染控制。電解質(zhì)紊亂由于大量滲液（含Na?、K?）及利尿治療，李某治療第3天出現(xiàn)乏力、腹脹，查K?2.9mmol/L，Na?128mmol/L。我們予10%氯化鉀（15ml加入500ml糖鹽水中緩慢靜滴），口服枸櫞酸鉀顆粒（10gtid），并監(jiān)測(cè)心電圖（無U波），3天后電解質(zhì)恢復(fù)正常。眼部并發(fā)癥TEN患者約70%出現(xiàn)眼部損傷，嚴(yán)重者可致角膜潰瘍、失明。李某治療初期因分泌物黏連，我們每日用無菌棉簽輕柔清理眼周（從內(nèi)眥到外眥），避免暴力擦拭；后期角膜出現(xiàn)點(diǎn)狀浸潤（裂隙燈檢查），加用玻璃酸鈉滴眼液（qid）潤滑，最終未遺留視力障礙。07健康教育健康教育患者住院28天后，創(chuàng)面80%愈合（僅剩雙下肢少量脫屑），ALB36g/L，體溫正常，順利轉(zhuǎn)出ICU。出院前，我們針對(duì)“防復(fù)發(fā)、促康復(fù)、長期管理”進(jìn)行了詳細(xì)指導(dǎo)：疾病認(rèn)知教育告知患者及家屬“重癥多形紅斑與藥物過敏密切相關(guān)”，需嚴(yán)格避免再次使用復(fù)方氨酚烷胺片及同類藥物（如含對(duì)乙酰氨基酚的感冒藥），就診時(shí)主動(dòng)告知過敏史（制作“藥物過敏卡”隨身攜帶）。皮膚護(hù)理指導(dǎo)01愈合期皮膚干燥脫屑，需每日外用凡士林軟膏（2-3次），避免搔抓（剪短指甲，戴棉質(zhì)手套）；3個(gè)月內(nèi)避免日曬（紫外線可能加重色素沉著），外出穿長袖衣物，涂抹物理防曬霜（SPF30+）；如出現(xiàn)新發(fā)皮疹、瘙癢，立即就診（早期干預(yù)可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）。0203營養(yǎng)與康復(fù)指導(dǎo)繼續(xù)高蛋白飲食（雞蛋、魚肉、豆制品），每日蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.5g/kg；010203逐步恢復(fù)活動(dòng)（從床邊站立到室內(nèi)行走），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（防摩擦創(chuàng)面）；口腔黏膜完全愈合前（約1個(gè)月），避免進(jìn)食辛辣、過燙食物。心理支持建議家屬多陪伴患者（李某出院后每周和女兒視頻3次），鼓勵(lì)其參與輕度社交活動(dòng)（如小區(qū)散步），必要時(shí)聯(lián)系心理科（出院時(shí)SAS評(píng)分42分，已無明顯焦慮）。08總結(jié)總結(jié)回顧這例患者的護(hù)理過程，我深刻體會(huì)到：重癥多形紅斑的護(hù)理絕非“簡單換藥”，而是一場(chǎng)“多維度的生命保衛(wèi)戰(zhàn)”——從創(chuàng)面的精細(xì)管理到疼痛的精準(zhǔn)控制，從感染的嚴(yán)