2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥膽管炎護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著樓下銀杏葉在秋風(fēng)里打著旋兒落下，我想起上個(gè)月夜班收的那位重癥膽管炎患者——58歲的李叔，捂著右上腹蜷在平車上，額頭的汗把病號(hào)服都浸透了。那是我今年經(jīng)手的第7例急性重癥膽管炎（ACST）病例。作為急危重癥護(hù)理的“硬仗”，ACST以起病急、進(jìn)展快、死亡率高著稱，尤其在2025年的臨床實(shí)踐中，隨著老齡化加劇和膽道結(jié)石發(fā)病率上升，我們面對(duì)的挑戰(zhàn)更復(fù)雜了。重癥膽管炎本質(zhì)是膽道梗阻基礎(chǔ)上的急性化膿性感染，典型的“夏科三聯(lián)征”（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）進(jìn)展為“雷諾五聯(lián)征”（加休克、中樞神經(jīng)抑制）時(shí)，患者的生命時(shí)鐘便進(jìn)入了“倒計(jì)時(shí)”。我曾在監(jiān)護(hù)室見過最兇險(xiǎn)的一例：患者從入院到出現(xiàn)感染性休克僅用了4小時(shí)，血壓一度掉到70/40mmHg，瞳孔對(duì)光反射遲鈍。這讓我深刻意識(shí)到，護(hù)理不僅是“執(zhí)行醫(yī)囑”，更是“早期預(yù)警的哨兵”——從體溫的細(xì)微波動(dòng)到患者一句“心里發(fā)慌”，都可能是病情惡化的信號(hào)。前言今天，我想用親身經(jīng)歷的病例，結(jié)合2025年最新的《急危重癥膽管炎診療與護(hù)理專家共識(shí)》，和大家聊聊這類患者的全程護(hù)理。02病例介紹病例介紹李叔是10月12日晚8點(diǎn)由急診轉(zhuǎn)入的。主訴“右上腹持續(xù)絞痛1天，伴高熱、皮膚發(fā)黃4小時(shí)”。家屬說他有膽囊結(jié)石病史5年，平時(shí)總說“忍忍就好”，直到今天疼得在地上打滾才肯來醫(yī)院。接診時(shí)，他體溫39.8℃，呼吸28次/分，心率125次/分，血壓95/60mmHg（比正常值偏低）；皮膚、鞏膜明顯黃染，右上腹壓痛（++）、反跳痛（+），墨菲征陽性；急診血常規(guī)：白細(xì)胞22×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞89%；總膽紅素186μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素120μmol/L；腹部CT提示膽總管下段結(jié)石（直徑約1.2cm），肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張（最寬處約1.8cm），膽囊增大。病例介紹根據(jù)“2025版ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)”，李叔符合：①膽道梗阻證據(jù)（CT示膽管擴(kuò)張、結(jié)石）；②感染中毒表現(xiàn)（高熱、白細(xì)胞顯著升高）；③器官功能不全（血壓偏低、心率快提示早期休克）。因此確診為急性重癥膽管炎，立即啟動(dòng)多學(xué)科搶救：急診ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）取石+鼻膽管引流，同時(shí)予廣譜抗生素（美羅培南）、補(bǔ)液擴(kuò)容、血管活性藥物（去甲腎上腺素）維持血壓。術(shù)后，李叔轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)。鼻膽管引出深綠色膿性膽汁約200ml，留置尿管監(jiān)測(cè)尿量，右頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。這時(shí)候，護(hù)理的“接力賽”才真正開始。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)ACST患者，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”，就像給患者做一次“動(dòng)態(tài)掃描”。我習(xí)慣從“生命體征-局部體征-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)-心理狀態(tài)-社會(huì)支持”五個(gè)維度展開。1.生命體征評(píng)估：李叔入科時(shí)，心電監(jiān)護(hù)顯示：體溫39.2℃（術(shù)后1小時(shí)未降），心率115次/分（仍快），血壓105/65mmHg（去甲腎上腺素維持下），呼吸24次/分（淺快）。每15分鐘記錄一次，發(fā)現(xiàn)他的末梢血氧飽和度（SpO?）在93%-95%（正?！?5%），提示可能存在組織缺氧。2.腹部體征評(píng)估：掀開蓋被，李叔的腹部稍膨隆，右上腹可見手術(shù)穿刺點(diǎn)（ERCP無體表切口），無滲血；觸診時(shí)他皺眉說“還是有點(diǎn)脹疼”，但反跳痛較前減輕（從+到±）；叩診肝區(qū)有叩擊痛（+），腸鳴音3次/分（正常4-5次），提示腸功能未完全恢復(fù)。護(hù)理評(píng)估3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤：術(shù)后2小時(shí)復(fù)查：C反應(yīng)蛋白（CRP）180mg/L（正常＜10），降鈣素原（PCT）8.5ng/ml（正常＜0.5），提示感染仍未控制；乳酸（Lac）2.8mmol/L（正常＜2），提示組織灌注不足；血?dú)夥治觯簆H7.32（正常7.35-7.45），BE（剩余堿）-3mmol/L，提示輕度代謝性酸中毒。4.引流管與體液平衡：鼻膽管每小時(shí)引流量約30ml，顏色由膿性轉(zhuǎn)為深綠色（提示感染部分控制），但仍渾濁；尿管每小時(shí)尿量40ml（正?！?.5ml/kg/h，李叔65kg，需≥32.5ml/h），CVP8cmH?O（正常5-12），提示容量狀態(tài)尚可，但需警惕感染性休克導(dǎo)致的毛細(xì)血管滲漏。護(hù)理評(píng)估5.心理與社會(huì)評(píng)估：李叔攥著老伴的手說：“這病是不是沒救了？”眼神里全是恐懼；老伴抹著淚說：“他平時(shí)舍不得花錢，拖到現(xiàn)在……”經(jīng)濟(jì)壓力和疾病突發(fā)讓兩人都處于應(yīng)激狀態(tài)。這些評(píng)估不是“一次性任務(wù)”，而是貫穿整個(gè)護(hù)理過程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。比如術(shù)后6小時(shí)，李叔的體溫升至40.1℃，心率130次/分，血壓又掉到90/55mmHg——這正是感染擴(kuò)散的信號(hào)，我們立即報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整了抗生素方案。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我為李叔制定了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：05體液不足（潛在）：與高熱、感染性休克導(dǎo)致的血管通透性增加有關(guān)（依據(jù)：心率快、乳酸升高）。03潛在并發(fā)癥：感染性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）（依據(jù)：血壓波動(dòng)、乳酸升高、SpO?偏低）。02體溫過高：與膽道化膿性感染、毒素吸收有關(guān)（依據(jù)：體溫40.1℃，PCT、CRP顯著升高）。04急性疼痛：與膽道梗阻、手術(shù)刺激有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“脹疼”，VAS評(píng)分5分/10分）。焦慮：與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能不能好”，睡眠差）。06護(hù)理診斷這些診斷不是孤立的，比如“體溫過高”會(huì)加重“體液不足”，“焦慮”會(huì)影響心率和血壓控制，需要護(hù)理措施環(huán)環(huán)相扣。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可量化、有時(shí)限”，措施要“具體、可操作”。針對(duì)李叔的情況，我們制定了以下方案：目標(biāo)1：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常措施：①物理降溫：冰袋置于腋窩、腹股溝（避開腹部以免刺激腸道），每30分鐘更換位置；溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），重點(diǎn)擦拭大血管走行處；②藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚1g口服（注意監(jiān)測(cè)出汗情況，避免虛脫）；③動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)測(cè)體溫1次，記錄降溫效果；④環(huán)境控制：調(diào)節(jié)室溫22-24℃，濕度50%-60%，減少蓋被（李叔寒戰(zhàn)期除外）。目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生感染性休克，乳酸＜2mmol/L，CVP維持6-12cmH?O護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①液體管理：根據(jù)CVP、尿量調(diào)整補(bǔ)液速度（CVP＜8cmH?O時(shí)快速補(bǔ)液，＞12cmH?O時(shí)減慢），優(yōu)先補(bǔ)充平衡鹽溶液（晶膠比2:1），必要時(shí)輸注白蛋白（李叔術(shù)后6小時(shí)CVP7cmH?O，尿量35ml/h，予快速補(bǔ)液500ml后CVP升至9cmH?O）；②血管活性藥物：去甲腎上腺素微泵維持，每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整泵速（李叔血壓穩(wěn)定在110/70mmHg左右時(shí)，逐漸下調(diào)劑量）；③乳酸監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)查動(dòng)脈血?dú)猓樗釓?.8mmol/L降至1.5mmol/L時(shí)，提示組織灌注改善；④感染控制：確保抗生素按時(shí)輸注（美羅培南q8h，嚴(yán)格控制輸注時(shí)間30分鐘內(nèi)），觀察鼻膽管引流量、顏色（術(shù)后24小時(shí)引流量增至300ml，顏色變清亮，PCT降至4.2ng/ml）。目標(biāo)3：術(shù)后4小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分≤3分護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①疼痛評(píng)估：使用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每2小時(shí)評(píng)估1次（李叔術(shù)后2小時(shí)NRS5分，主訴“脹悶感明顯”）；②藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（注意呼吸抑制，用藥后30分鐘復(fù)查呼吸22次/分，SpO?96%）；③非藥物干預(yù)：協(xié)助取半臥位（減輕腹部張力），播放輕音樂（李叔喜歡聽豫劇，我們用手機(jī)放了《穆桂英掛帥》），指導(dǎo)深呼吸（用手按壓切口，深吸氣4秒、屏氣2秒、緩慢呼氣6秒）。目標(biāo)4：住院期間體液平衡，尿量≥0.5ml/kg/h，皮膚彈性良好措施：①出入量記錄：使用專用表格，精確記錄每小時(shí)尿量、鼻膽管引流量、嘔吐量（李叔術(shù)后24小時(shí)入量3500ml，出量2800ml，其中尿量1500ml，鼻膽管引流800ml）；②皮膚觀察：每天檢查手背、鎖骨上窩皮膚彈性（李叔術(shù)后第2天皮膚彈性恢復(fù)，無干燥脫屑）；③口腔護(hù)理：用生理鹽水棉球擦拭口腔（李叔高熱時(shí)口干，每天做4次，避免口腔感染）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：3天內(nèi)焦慮情緒緩解，能配合治療措施：①溝通技巧：蹲在床旁，握著李叔的手說：“您看，體溫已經(jīng)降了，膽汁引流通暢，我們都在想辦法?！保ū苊庹f“別擔(dān)心”這種空洞的話）；②家屬參與：教會(huì)老伴如何用溫水幫李叔擦臉、按摩四肢（增加他的安全感）；③信息透明：每天用通俗語言講解病情（“今天白細(xì)胞降了，說明炎癥在控制”），用手機(jī)給他看鼻膽管引流出的膽汁（“您看，昨天是膿樣的，今天清亮多了”）。這些措施執(zhí)行時(shí)，我總想起帶教老師說的：“護(hù)理不是‘完成任務(wù)’，是‘讓患者感受到被關(guān)注’?！崩钍逍g(shù)后第1天，我發(fā)現(xiàn)他盯著鼻膽管發(fā)呆，就主動(dòng)解釋：“這根管子就像‘小吸管’，把膽管里的膿和石頭引出來，等炎癥消了就能拔啦。”他點(diǎn)點(diǎn)頭說：“原來如此，我還以為要戴一輩子呢?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ACST的并發(fā)癥就像“隱藏的炸彈”，稍有疏忽就可能引爆。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下4類：感染性休克觀察要點(diǎn)：血壓＜90/60mmHg（或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）、心率＞110次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、皮膚濕冷、意識(shí)模糊（李叔術(shù)后8小時(shí)曾出現(xiàn)煩躁，我立即摸他的手腳——涼的，趕緊測(cè)血壓90/55mmHg，報(bào)告醫(yī)生后加快補(bǔ)液并上調(diào)去甲腎上腺素劑量，30分鐘后血壓回升）。護(hù)理關(guān)鍵：每15-30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征，建立兩條靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于血管活性藥物），保持頭高腳低15（增加回心血量）。多器官功能障礙（MODS）觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分、PaO?＜60mmHg（提示ARDS）；血肌酐＞176.8μmol/L（提示腎損傷）；意識(shí)障礙、瞳孔不等大（提示腦功能障礙）。李叔術(shù)后12小時(shí)查肌酐130μmol/L（正常＜115），我們立即控制補(bǔ)液速度，避免容量過負(fù)荷，3天后肌酐恢復(fù)正常。護(hù)理關(guān)鍵：配合醫(yī)生完善床旁超聲（看腎臟血流）、血?dú)夥治觯囱鹾希涗?4小時(shí)出入量（重點(diǎn)關(guān)注每小時(shí)尿量）。膽瘺觀察要點(diǎn)：腹腔引流管（若有）引出膽汁樣液體（＞100ml/天），或患者出現(xiàn)劇烈腹痛、發(fā)熱（李叔行ERCP無腹腔引流管，但需觀察有無腹膜刺激征）。護(hù)理關(guān)鍵：指導(dǎo)患者避免突然用力（如咳嗽時(shí)按壓腹部），觀察腹部體征（有無壓痛、反跳痛加重）。肝腎功能損傷觀察要點(diǎn)：黃疸加深（總膽紅素＞200μmol/L）、轉(zhuǎn)氨酶升高（ALT＞80U/L）、血氨升高（＞50μmol/L）。李叔術(shù)后第3天總膽紅素降至120μmol/L，ALT65U/L（術(shù)前180U/L），提示肝功能在恢復(fù)。護(hù)理關(guān)鍵：遵醫(yī)囑予保肝藥（異甘草酸鎂），指導(dǎo)低蛋白飲食（避免加重肝負(fù)擔(dān)）。這些觀察需要“眼尖、手快、腦靈”。有次夜班，我發(fā)現(xiàn)李叔的尿量突然從40ml/h降到20ml/h，立即查CVP6cmH?O（偏低），報(bào)告醫(yī)生后加快補(bǔ)液，30分鐘后尿量回升——這可能就是避免了一次急性腎損傷。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“幫患者建立自我管理能力”。我們分三個(gè)階段進(jìn)行：1.術(shù)前（急診階段）：李叔剛?cè)朐簳r(shí)疼得說不出話，我們重點(diǎn)和家屬溝通：“現(xiàn)在需要盡快手術(shù)引流，否則感染會(huì)擴(kuò)散到全身?！苯忉孍RCP的優(yōu)勢(shì)（微創(chuàng)、恢復(fù)快），消除“開大刀”的恐懼；指導(dǎo)家屬“別喂水喂飯，等醫(yī)生通知”（避免麻醉誤吸）。2.術(shù)后（監(jiān)護(hù)階段）：李叔清醒后，我們用“示范+反述”法：①引流管護(hù)理：“鼻膽管要固定好，翻身時(shí)別拽到，您看，我在您衣服上貼個(gè)標(biāo)記（用紅膠布），活動(dòng)時(shí)注意別超過這個(gè)位置?！弊屗麖?fù)述“翻身時(shí)手托著管子”；②飲食指導(dǎo)：“現(xiàn)在只能喝溫水，明天開始喝米湯，慢慢來，別吃油膩的（比如肉湯）?！庇脠D片展示“允許吃的食物”（粥、蒸蛋）和“禁止吃的食物”（炸雞、肥肉）；③活動(dòng)指導(dǎo)：“床上多翻身，明天可以坐起來，后天在床邊站5分鐘——慢慢來，別累著?！苯】到逃?.出院前（康復(fù)階段）：李叔準(zhǔn)備出院時(shí)，我們做了“一對(duì)一強(qiáng)化教育”：①飲食：“要低脂飲食，每天油不超過25g（相當(dāng)于3勺），可以吃魚肉、豆腐；如果吃了油膩的東西，可能會(huì)肚子疼，要馬上來醫(yī)院?！雹谟盟帲骸靶苋パ跄懰嵋埡蟪裕刻?次，吃3個(gè)月；如果出現(xiàn)皮疹、拉肚子，停藥并聯(lián)系我們?！雹蹚?fù)診：“1個(gè)月后來復(fù)查腹部超聲，如果出現(xiàn)皮膚發(fā)黃、發(fā)燒、肚子疼，隨時(shí)來急診。”④生活方式：“別熬夜，戒煙（李叔有30年煙齡），每天走30分鐘——健康比省那點(diǎn)錢重要?！弊詈螅医o了李叔一張“急救聯(lián)系卡”，上面有我的手機(jī)號(hào)：“有問題隨時(shí)打，別自己硬扛?！彼罩ㄕf：“閨女，多虧你們，我以后一定聽勸。”08總結(jié)總結(jié)從李叔入院時(shí)的生死一線，到出院時(shí)笑著和我們告別，這段護(hù)理經(jīng)歷讓我更深刻理解了ACST護(hù)理的核心：“早識(shí)別、快干預(yù)、細(xì)觀察、暖支持”。作為急危重癥護(hù)士，我們不僅要掌握體溫監(jiān)測(cè)、補(bǔ)液計(jì)算