一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥多發(fā)性硬化合并尿失禁護(hù)理課件01前言前言作為在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室工作了12年的護(hù)士，我常說：“多發(fā)性硬化（MS）患者的痛苦，往往藏在那些‘看不見的癥狀’里?！彼麄兛赡苤w震顫、行走困難，但最讓患者羞于啟齒、卻又嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的，是尿失禁——這個(gè)被很多人視為“難言之隱”的問題。多發(fā)性硬化是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯淖陨砻庖咝约膊?，好發(fā)于20-40歲的青壯年，女性略多。隨著病程進(jìn)展，約80%的患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱功能障礙，表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿失禁或尿潴留，其中尿失禁的發(fā)生率高達(dá)50%-70%。在急危重癥階段，患者因病情急性加重（如復(fù)發(fā)期）或合并感染、電解質(zhì)紊亂等，膀胱功能障礙可能突然惡化，不僅增加尿路感染、皮膚損傷等風(fēng)險(xiǎn)，更會(huì)讓患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的羞恥感、焦慮甚至抑郁，形成“身體-心理-社會(huì)”的三重負(fù)擔(dān)。前言這份課件，是我結(jié)合近5年參與的23例MS急危重癥合并尿失禁患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)整理而成。我們將從真實(shí)病例出發(fā)，拆解護(hù)理評(píng)估的關(guān)鍵點(diǎn)，制定針對(duì)性干預(yù)措施，并探討如何通過專業(yè)護(hù)理幫助患者重獲“控制感”——這不僅是對(duì)生理功能的修復(fù)，更是對(duì)尊嚴(yán)的守護(hù)。02病例介紹病例介紹記得去年冬天，我在神經(jīng)ICU管過一位42歲的MS患者林女士。她是一名中學(xué)教師，2年前確診復(fù)發(fā)緩解型MS，曾因右下肢麻木、視力下降住院治療2次，規(guī)律使用疾病修正治療（DMT）藥物。這次入院是因“突發(fā)雙下肢無力伴排尿困難3天，加重1天”急診收入。入院時(shí)，林女士意識(shí)清楚，但表情痛苦，雙下肢肌力僅2級(jí)（不能對(duì)抗重力），扶坐時(shí)軀干搖晃；追問病史，她自述3天前晨起發(fā)現(xiàn)“想上廁所卻等不及脫褲子”，隨后逐漸出現(xiàn)排尿費(fèi)力，昨夜開始完全無法自主排尿，下腹部脹痛，家屬用尿墊接尿時(shí)發(fā)現(xiàn)尿液渾濁，有異味。查體：下腹部膨隆，觸診有壓痛，叩診呈濁音（提示膀胱充盈）；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)巴氏征陽性，會(huì)陰部痛覺減退（鞍區(qū)感覺障礙）。輔助檢查：尿常規(guī)提示白細(xì)胞（+++），尿培養(yǎng)檢出大腸埃希菌；泌尿系B超顯示殘余尿量約650ml（正常≤50ml）；頭顱MRI提示腦室周圍新發(fā)病灶。病例介紹入院診斷：多發(fā)性硬化急性復(fù)發(fā)期；神經(jīng)源性膀胱（充盈性尿失禁）；尿路感染。林女士入院時(shí)反復(fù)說：“我怎么變成這樣了……學(xué)生還等著我上課呢……”她的丈夫紅著眼眶補(bǔ)充：“她昨晚偷偷哭，說‘活著沒尊嚴(yán)’?！蹦且豢涛乙庾R(shí)到，我們要護(hù)理的不僅是一個(gè)“尿失禁的膀胱”，更是一個(gè)因疾病而破碎的、渴望被尊重的靈魂。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)林女士這樣的患者，系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估是制定方案的基礎(chǔ)。我們需要從“生理-心理-社會(huì)”三維度切入，尤其關(guān)注神經(jīng)功能與膀胱功能的關(guān)聯(lián)。生理評(píng)估：抓住“神經(jīng)-膀胱”軸的核心神經(jīng)系統(tǒng)功能：MS患者的膀胱功能障礙本質(zhì)是脊髓或腦干排尿中樞受損。我們重點(diǎn)評(píng)估：①錐體束征（如巴氏征、霍夫曼征），判斷上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷程度；②鞍區(qū)感覺（會(huì)陰部痛覺、觸覺），這是支配膀胱的骶髓（S2-S4）神經(jīng)功能的直接反映；③下肢肌力與肌張力，因?yàn)榛顒?dòng)能力影響患者能否及時(shí)如廁。林女士鞍區(qū)痛覺減退、雙下肢肌力2級(jí)，提示骶髓及錐體束受累，是導(dǎo)致膀胱逼尿肌收縮無力（充盈性尿失禁）的關(guān)鍵。膀胱功能評(píng)估：排尿日記：記錄24小時(shí)排尿次數(shù)、每次尿量、尿失禁發(fā)生時(shí)間及誘因（如咳嗽、體位改變）。林女士入院前3天排尿次數(shù)10-12次/日，每次尿量50-100ml（正常300-500ml），夜間有3次不自主漏尿。生理評(píng)估：抓住“神經(jīng)-膀胱”軸的核心殘余尿量（PVR）：通過超聲或?qū)驕y(cè)量，是判斷膀胱排空能力的金標(biāo)準(zhǔn)。林女士首次導(dǎo)尿引出650ml尿液，PVR顯著升高，符合充盈性尿失禁（膀胱過度充盈后尿液不自主溢出）。尿流動(dòng)力學(xué)檢查：雖急危重癥期患者可能無法完成，但可通過膀胱壓力試驗(yàn)（如咳嗽時(shí)漏尿情況）初步判斷是急迫性（逼尿肌過度活動(dòng)）還是充盈性尿失禁（逼尿肌收縮無力）。林女士咳嗽時(shí)無漏尿，但膀胱充盈至400ml時(shí)出現(xiàn)不自主漏尿，支持充盈性。心理社會(huì)評(píng)估：理解“病恥感”的根源尿失禁對(duì)患者的心理沖擊常被低估。我們通過訪談發(fā)現(xiàn)，林女士的焦慮主要來自三點(diǎn)：①自我形象受損（“以前站在講臺(tái)很體面，現(xiàn)在連褲子都管不住”）；②對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼（“是不是病情惡化了？還能好嗎？”）；③對(duì)家庭的愧疚（“拖累丈夫，他還要上班還要照顧我”）。此外，她的社會(huì)支持系統(tǒng)較完善（丈夫全職陪護(hù)，女兒在讀大學(xué)常視頻安慰），但缺乏MS膀胱管理的相關(guān)知識(shí)，家屬對(duì)“是否該頻繁導(dǎo)尿”“如何清潔皮膚”存在困惑。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急危重癥期需重點(diǎn)關(guān)注：①尿路感染（尿渾濁、異味、白細(xì)胞升高）；②皮膚完整性（會(huì)陰部皮膚有無發(fā)紅、破潰）；③腎功能（長(zhǎng)期尿潴留可能導(dǎo)致腎盂積水，監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮）。林女士入院時(shí)尿常規(guī)已提示感染，會(huì)陰部皮膚因尿液刺激輕度發(fā)紅，血肌酐102μmol/L（正常上限97），提示早期腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估，我們?yōu)榱峙看_定了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：2尿失禁（充盈性）與骶髓神經(jīng)損傷導(dǎo)致膀胱逼尿肌收縮無力、尿道括約肌功能失調(diào)有關(guān)（主要生理問題）；3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與尿液持續(xù)刺激會(huì)陰部皮膚有關(guān)（潛在并發(fā)癥）；4焦慮與疾病急性復(fù)發(fā)、尿失禁導(dǎo)致的自尊受損及生活質(zhì)量下降有關(guān)（心理問題）；5知識(shí)缺乏（特定）缺乏MS神經(jīng)源性膀胱的自我管理知識(shí)及家庭照護(hù)技巧（教育需求）；6有感染加重的危險(xiǎn)與殘余尿量增多、膀胱沖洗不充分有關(guān)（感染控制）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“控制癥狀-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持-功能重建”的分層目標(biāo)，措施貫穿患者住院全程，注重醫(yī)護(hù)-患者-家屬三方協(xié)作。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)緩解膀胱充盈，72小時(shí)內(nèi)殘余尿量降至200ml以下，1周內(nèi)建立規(guī)律排尿模式短期干預(yù)（0-24小時(shí)）：解除尿潴留林女士入院時(shí)PVR650ml，已出現(xiàn)下腹脹痛，需緊急處理。我們采用“間歇導(dǎo)尿+藥物輔助”：①無菌操作下一次性導(dǎo)尿排空膀胱（首次放尿≤500ml，避免因突然減壓導(dǎo)致膀胱出血），引出650ml渾濁尿液；②遵醫(yī)囑予坦索羅辛0.2mgqn（α受體阻滯劑，松弛尿道括約?。㈧o脈輸注甲潑尼龍500mg/d（急性期抗炎，減輕神經(jīng)水腫）。中期干預(yù)（24小時(shí)-1周）：重建膀胱功能①定時(shí)膀胱訓(xùn)練：根據(jù)排尿日記，設(shè)定初始排尿間隔為2小時(shí)（患者既往排尿間隔短，需逐步延長(zhǎng)），使用“觸發(fā)排尿法”（輕叩恥骨上區(qū)、摩擦大腿內(nèi)側(cè)）刺激逼尿肌收縮；②盆底肌訓(xùn)練（Kegel運(yùn)動(dòng)）：指導(dǎo)患者收縮肛門括約?。ㄏ胂笾袛嗯拍虻膭?dòng)作），每次收縮5秒，放松10秒，10次/組，3組/日（因患者雙下肢無力，需協(xié)助取側(cè)臥位完成短期干預(yù)（0-24小時(shí)）：解除尿潴留）；③記錄“膀胱日記”：標(biāo)注每次排尿時(shí)間、尿量、是否漏尿，動(dòng)態(tài)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。目標(biāo)2：住院期間會(huì)陰部皮膚無破潰，1周內(nèi)皮膚發(fā)紅消退基礎(chǔ)護(hù)理：每2小時(shí)檢查會(huì)陰部皮膚，溫水清潔后用軟毛巾輕拍吸干（避免摩擦），涂抹含氧化鋅的護(hù)臀膏（形成隔離膜）；尿墊選擇親膚透氣型（如3M長(zhǎng)效吸收墊），污染后及時(shí)更換（林女士前3天每日更換6-8次）。環(huán)境支持：保持病房濕度50%-60%（避免皮膚干燥），溫度22-24℃（減少出汗加重刺激）。目標(biāo)3：3天內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至7分以下短期干預(yù)（0-24小時(shí)）：解除尿潴留認(rèn)知行為干預(yù)：第一天，我握著林女士的手說：“尿失禁不是您的錯(cuò)，是神經(jīng)受損‘指揮’不了膀胱了。我們一起‘訓(xùn)練’膀胱，它會(huì)慢慢‘聽指揮’的?！彪S后用圖示講解MS神經(jīng)損傷與膀胱的關(guān)系，播放同類患者康復(fù)的視頻（經(jīng)同意）；②家屬參與：指導(dǎo)丈夫每天花15分鐘傾聽她的感受（“今天有沒有哪一刻覺得好點(diǎn)了？”），避免說“別想太多”這類否定性語言；③正念放松：教她用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）緩解緊張，每天3次。目標(biāo)4：出院前患者及家屬掌握間歇導(dǎo)尿、皮膚護(hù)理、癥狀監(jiān)測(cè)的核心技能操作培訓(xùn)：用模型演示間歇導(dǎo)尿步驟（清潔雙手→潤(rùn)滑尿管→緩慢插入約4-6cm→見尿后再進(jìn)1-2cm→排空后拔除），家屬練習(xí)時(shí)我在旁糾正（如“尿管插入角度要向下，避免損傷尿道”）；短期干預(yù)（0-24小時(shí)）：解除尿潴留重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“導(dǎo)尿前一定要洗手，尿管每天煮沸消毒1次，如果尿液變渾濁、有血絲或發(fā)熱，立刻聯(lián)系醫(yī)生。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥期MS合并尿失禁患者最易出現(xiàn)三大并發(fā)癥，需“早識(shí)別、早干預(yù)”。尿路感染：防重于治林女士入院時(shí)已合并感染，我們的護(hù)理重點(diǎn)是：①嚴(yán)格無菌操作（導(dǎo)尿、會(huì)陰清潔）；②鼓勵(lì)飲水（每日1500-2000ml，稀釋尿液），避免咖啡、酒精等刺激性飲品；③監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)1次）、尿常規(guī)（隔日1次），林女士第3天體溫從37.8℃降至36.5℃，尿常規(guī)白細(xì)胞（+），提示感染控制。壓瘡：動(dòng)態(tài)評(píng)估+精準(zhǔn)防護(hù)雖然林女士主要問題是會(huì)陰部皮膚刺激，但長(zhǎng)期臥床（雙下肢無力）仍需預(yù)防骶尾部壓瘡。我們使用水膠體敷料保護(hù)骨突處，每2小時(shí)翻身1次（翻身時(shí)避免拖、拉），并通過營養(yǎng)支持（高蛋白飲食+口服維生素C）促進(jìn)皮膚修復(fù)。腎功能損傷：關(guān)注“沉默的信號(hào)”尿潴留導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓升高，可能逆流至輸尿管、腎臟。我們每日監(jiān)測(cè)殘余尿量（目標(biāo)<200ml），復(fù)查血肌酐（林女士第5天降至89μmol/L），并觀察有無腰痛、血尿（始終未出現(xiàn)）。07健康教育健康教育出院前，我給林女士和丈夫做了詳細(xì)的宣教，內(nèi)容分“近期”和“遠(yuǎn)期”兩部分：近期（出院1個(gè)月內(nèi)）：堅(jiān)持定時(shí)排尿（白天2-3小時(shí)/次，夜間4-5小時(shí)/次），記錄排尿日記（包括尿量、漏尿次數(shù)、尿色）；間歇導(dǎo)尿繼續(xù)（若殘余尿量>100ml），嚴(yán)格手衛(wèi)生，尿管定期更換（每7天1根）；觀察“危險(xiǎn)信號(hào)”：發(fā)熱（>38℃）、尿液渾濁/帶血、腰痛、下肢無力加重，立即就診。遠(yuǎn)期（長(zhǎng)期管理）：疾病知識(shí)：MS是慢性病，復(fù)發(fā)期需及時(shí)激素治療（避免自行停藥）；膀胱功能鍛煉：繼續(xù)Kegel運(yùn)動(dòng)，可加入生物反饋治療（門診隨訪時(shí)預(yù)約）；健康教育心理調(diào)節(jié)：加入MS患者互助小組（線上社群），分享經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感；生活方式：避免勞累、感染（接種流感疫苗）、高溫（熱水浴可能誘發(fā)癥狀加重）。最后，我遞給林女士一本定制的“膀胱管理手冊(cè)”，封面上寫著：“每一次對(duì)膀胱的‘控制’，都是對(duì)生活的‘掌控’。”她紅著眼笑了：“我回去要把手冊(cè)給學(xué)生看——不是講尿失禁，是講‘和疾病和解’的勇氣?！?8總結(jié)總結(jié)從林女士的護(hù)理中，我深刻體會(huì)到：MS合并尿失禁的護(hù)理，是“神經(jīng)科學(xué)+泌尿護(hù)理+心理支持”的綜合實(shí)踐。我們不僅要修復(fù)膀胱的“生理功能”，更要重