心血管科急診常見危急值詳解心血管科急診是急危重癥的高發(fā)陣地，危急值（CriticalValue）作為“生命預(yù)警信號(hào)”，指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果顯著偏離正常范圍，提示患者可能處于生命危險(xiǎn)狀態(tài)，需立即干預(yù)。本文從指標(biāo)內(nèi)涵、臨床警示、處理策略三方面，拆解心血管科急診常見危急值，為一線醫(yī)護(hù)提供實(shí)用參考。一、心肌損傷標(biāo)志物危急值心肌損傷標(biāo)志物是診斷急性冠脈綜合征（ACS）、重癥心肌炎的核心依據(jù)，其急劇升高或動(dòng)態(tài)變化需高度警惕。1.心肌肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）定義：不同檢測(cè)平臺(tái)的危急值閾值存在差異，通常以“超參考上限99百分位值”為界（如cTnI>5ng/ml、cTnT>0.1ng/ml），或動(dòng)態(tài)升高幅度>20%/h（提示急性心肌壞死進(jìn)展）。臨床意義：肌鈣蛋白是心肌細(xì)胞特異性結(jié)構(gòu)蛋白，升高提示心肌細(xì)胞壞死。結(jié)合胸痛、心電圖改變，可快速診斷急性ST段抬高型心梗（STEMI）、非ST段抬高型心梗（NSTEMI）；若伴發(fā)熱、心律失常，需考慮暴發(fā)性心肌炎（心肌彌漫性損傷）。急診處理：立即啟動(dòng)ACS救治流程：復(fù)查心電圖+動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)cTn，予阿司匹林（300mg嚼服）、替格瑞洛（180mg口服）抗栓，低分子肝素抗凝；STEMI患者評(píng)估再灌注時(shí)機(jī)：發(fā)病<12h首選急診PCI，無PCI條件時(shí)予溶栓（rt-PA等）；暴發(fā)性心肌炎需激素（甲潑尼龍）、丙種球蛋白沖擊，必要時(shí)ECMO支持。2.肌酸激酶同工酶（CK-MB）定義：危急值通常為CK-MB質(zhì)量>5ng/ml（或活性法>25U/L），或動(dòng)態(tài)升高幅度>50%/2h。臨床意義：CK-MB主要存在于心肌，但骨骼肌損傷也可輕度升高（特異性弱于肌鈣蛋白）。急診中需結(jié)合cTn、臨床場(chǎng)景判斷：若CK-MB與cTn同步升高，支持心梗診斷；若單獨(dú)升高伴肌痛，需排查橫紋肌溶解（如他汀類藥物不良反應(yīng)）。急診處理：同肌鈣蛋白升高的ACS流程；若為橫紋肌溶解，予大量補(bǔ)液（生理鹽水1000-2000ml/h）、堿化尿液（5%碳酸氫鈉），警惕急性腎損傷。二、心律失常相關(guān)危急值心律失常可直接導(dǎo)致心輸出量驟降，甚至心搏驟停，需根據(jù)心率、節(jié)律、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分層處理。1.嚴(yán)重心動(dòng)過緩（心室率<35次/分）定義：包括竇性心動(dòng)過緩（竇率<40次/分且伴黑矇、低血壓）、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（心室率<40次/分）、竇性停搏（停搏時(shí)間>3秒，或反復(fù)停搏）。臨床意義：心率過慢導(dǎo)致心輸出量不足，可出現(xiàn)暈厥、阿斯綜合征（心源性腦缺血）。常見病因：急性心梗（下壁心梗致竇房結(jié)/房室結(jié)缺血）、藥物過量（β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑）、高鉀血癥。急診處理：停用負(fù)性心率藥物；阿托品（0.5-1mg靜推，可重復(fù)）提升心率；無效時(shí)予異丙腎上腺素（1-4μg/min靜滴）；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如暈厥、休克）時(shí)，緊急植入臨時(shí)起搏器；針對(duì)病因（如心梗行再灌注，高鉀予降鉀處理）。2.惡性室性心律失常（室速/室顫）定義：室顫（VF）：心電圖呈不規(guī)則顫動(dòng)波，無有效泵血，需立即電除顫；持續(xù)性室速（VT）：持續(xù)>30秒或伴血流動(dòng)力學(xué)障礙（低血壓、意識(shí)障礙），包括單形性VT（QRS形態(tài)一致）、多形性VT（QRS形態(tài)多變）；若伴QT間期延長(zhǎng)則為尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）。臨床意義：室顫/無脈室速是心搏驟停的主要原因；持續(xù)性室速可致低血壓、心衰，進(jìn)展為室顫。常見誘因：心梗、心肌病、長(zhǎng)QT綜合征、低鉀/低鎂、藥物（抗心律失常藥、三環(huán)類抗抑郁藥）。急診處理：室顫/無脈室速：?jiǎn)?dòng)CPR，立即電除顫（雙向波200J，單向波360J），無效時(shí)重復(fù)除顫+腎上腺素（1mg靜推，每3-5分鐘一次），必要時(shí)胺碘酮（300mg靜推，后1mg/min靜滴）或利多卡因（1-1.5mg/kg靜推，后1-4mg/min靜滴）；有脈室速：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓、意識(shí)障礙）：立即同步電復(fù)律（100-200J）；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：嘗試藥物轉(zhuǎn)復(fù)（胺碘酮150mg靜推+1mg/min靜滴，或美托洛爾5mg靜推）；TdP需補(bǔ)鎂（2g靜推+8mg/min靜滴）、補(bǔ)鉀（維持血鉀>4.5mmol/L），停用致QT延長(zhǎng)藥物。三、血壓相關(guān)危急值血壓急劇升高或驟降均會(huì)導(dǎo)致靶器官損傷，需根據(jù)“升壓/降壓”目標(biāo)分層干預(yù)。1.惡性高血壓（收縮壓>220mmHg或舒張壓>130mmHg，伴靶器官損害）定義：血壓數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)急劇升高，伴心（胸痛、心衰）、腦（頭痛、嘔吐）、腎（少尿）、眼底（出血/滲出）等靶器官損傷。臨床意義：持續(xù)高壓可致血管內(nèi)皮損傷、血栓形成，誘發(fā)急性心腦血管事件、腎功能衰竭，死亡率高。常見病因：原發(fā)性高血壓未控制、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤。急診處理：快速降壓但避免過度：1小時(shí)內(nèi)降25%左右，24小時(shí)內(nèi)降至160/100mmHg；首選靜脈藥物：硝普鈉（0.5-10μg/kg/min，避光）、硝酸甘油（5-100μg/min）、拉貝洛爾（10-20mg靜推+2mg/min靜滴）；針對(duì)靶器官損傷：高血壓腦病予甘露醇脫水，急性心衰予利尿劑+擴(kuò)血管，急性腎衰予血液凈化；排查并處理病因（如嗜鉻細(xì)胞瘤予α受體阻滯劑）。2.休克血壓（收縮壓<80mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降>30mmHg，伴組織灌注不足）定義：收縮壓<80mmHg（或平均動(dòng)脈壓<65mmHg），伴皮膚濕冷、尿量<0.5ml/kg/h、意識(shí)障礙等休克表現(xiàn)。心血管科常見病因：心源性休克（心梗、重癥心衰）、低血容量性休克（失血、脫水）、梗阻性休克（肺栓塞、心包填塞）。臨床意義：血壓過低導(dǎo)致重要臟器灌注不足，若不及時(shí)糾正，可進(jìn)展為多器官功能衰竭。急診處理：快速補(bǔ)液（心源性休克需謹(jǐn)慎，予5-10ml/kg晶體液試驗(yàn)性補(bǔ)液）；血管活性藥物：心源性休克予多巴胺（5-20μg/kg/min）、去甲腎上腺素（0.05-1μg/kg/min）提升血壓，維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg；病因治療：心梗予急診PCI，肺栓塞予溶栓/抗凝，心包填塞予心包穿刺；監(jiān)測(cè)乳酸、尿量、意識(shí)，評(píng)估組織灌注。四、電解質(zhì)紊亂危急值電解質(zhì)紊亂可直接影響心肌電生理，誘發(fā)惡性心律失常，需緊急糾正。1.高鉀血癥（血清鉀>6.5mmol/L）定義：血清鉀濃度>6.5mmol/L，或心電圖出現(xiàn)高尖T波、PR間期延長(zhǎng)、QRS增寬（即使血鉀未達(dá)6.5，也需按危急值處理）。臨床意義：高鉀抑制心肌電活動(dòng)，可致房室傳導(dǎo)阻滯、室顫，甚至心臟驟停。常見病因：腎功能衰竭、急性心梗（細(xì)胞內(nèi)鉀外移）、保鉀利尿劑過量、酸中毒。急診處理：對(duì)抗鉀的心臟毒性：10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜推（2-5分鐘內(nèi)）；促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：50%葡萄糖50ml+胰島素10U靜推（30分鐘內(nèi)滴完），或5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴（適用于酸中毒）；促進(jìn)鉀排出：呋塞米（20-40mg靜推）利尿，或血液透析（嚴(yán)重腎衰或藥物無效時(shí)）；停用含鉀藥物/食物，糾正病因（如改善腎功能）。2.低鉀血癥（血清鉀<2.5mmol/L）定義：血清鉀<2.5mmol/L，或伴嚴(yán)重心律失常（如多源性室早、室速）。臨床意義：低鉀致心肌興奮性增高、自律性增強(qiáng)，易誘發(fā)室性心律失常（尤其合并洋地黃使用時(shí)，易致洋地黃中毒），還可加重心衰（心肌收縮力下降）。常見病因：利尿劑過量、嘔吐腹瀉、醛固酮增多癥。急診處理：補(bǔ)鉀：嚴(yán)重低鉀（<2.5）予靜脈補(bǔ)鉀，速度≤20mmol/h（即1.5g氯化鉀/h），濃度≤40mmol/L（即3g/L），同時(shí)口服補(bǔ)鉀（氯化鉀緩釋片）；心電監(jiān)護(hù)，警惕心律失常，必要時(shí)予鎂劑（25%硫酸鎂10ml靜推）穩(wěn)定心??；糾正病因（如停用強(qiáng)效利尿劑，治療腹瀉）。3.低鈣血癥（血清總鈣<1.8mmol/L，或離子鈣<0.9mmol/L）定義：血清總鈣<1.8mmol/L（離子鈣更敏感，<0.9mmol/L）。臨床意義：低鈣致心肌收縮力減弱、心律失常（QT間期延長(zhǎng)），還可出現(xiàn)手足抽搐、精神癥狀。心血管科常見于重癥胰腺炎、腎衰竭、甲狀旁腺功能減退。急診處理：靜脈補(bǔ)鈣：10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜推（慢推，避免外滲），必要時(shí)重復(fù)；糾正病因（如胰腺炎予抑酶、透析治療腎衰）；監(jiān)測(cè)離子鈣、心率、心電圖，警惕QT延長(zhǎng)相關(guān)心律失常。五、心功能相關(guān)危急值（BNP/NT-proBNP）BNP/NT-proBNP是心室壁張力的標(biāo)志物，急劇升高提示急性心衰加重或新發(fā)急性心衰。定義：BNP>500pg/ml（或NT-proBNP>2000pg/ml），或短期內(nèi)（24-48h）急劇升高（如基線BNP300，24h后升至1000）。臨床意義：結(jié)合呼吸困難、啰音、射血分?jǐn)?shù)降低，可快速診斷急性心衰（如急性心梗后心衰、慢性心衰急性失代償、重癥心肌炎）。急診處理：心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療：利尿劑（呋塞米20-40mg靜推）、擴(kuò)血管（硝酸甘油）、正性肌力藥（多巴胺、左西孟旦）；針對(duì)原發(fā)?。盒墓Ｓ柙俟嘧ⅲ募⊙子杳庖哒{(diào)節(jié)；無創(chuàng)通氣（如BiPAP）改善氧合，監(jiān)測(cè)血氧、尿量、BNP動(dòng)態(tài)變化。六、心電圖危急值心電圖是心血管急診的“即時(shí)診斷工具”，特定圖形需立即干預(yù)。1.ST段抬高型心梗（STEMI）圖形定義：至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（V1-V4≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）伴心梗癥狀。臨床意義：提示冠狀動(dòng)脈急性閉塞，心肌持續(xù)缺血壞死，若不及時(shí)再灌注，死亡率顯著升高。急診處理：?jiǎn)?dòng)STEMI綠色通道，目標(biāo)：門-球時(shí)間（Door-to-Balloon）≤90分鐘；立即予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服（或氯吡格雷600mg）、低分子肝素抗凝；急診PCI（首選）或溶栓（無PCI條件時(shí)，發(fā)病<12h予rt-PA等）；術(shù)后抗栓、調(diào)脂（他?。?、β受體阻滯劑（無禁忌時(shí)）。2.急性肺栓塞（PE）相關(guān)心電圖改變定義：SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波、T波倒置）、右束支傳導(dǎo)阻滯、電軸右偏，伴心動(dòng)過速（>100次/分）。臨床意義：提示大塊肺栓塞，右心負(fù)荷急劇增加，可進(jìn)展為右心衰竭、休克。結(jié)合D-二聚體升高、胸痛/呼吸困難，需高度懷疑PE。急診處理：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（休克/低血壓）：溶栓治療（rt-PA50-100mg靜滴），或介入取栓；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：抗凝（低分子肝素+利伐沙班）；支持治療：補(bǔ)液（謹(jǐn)慎，避免加重右心負(fù)荷）、血管活性藥物（去甲腎上腺素）維持血壓，吸氧/機(jī)械通氣。七、急診處理原則與流程心血管科急診危急值的處理需遵循“快速識(shí)別-精準(zhǔn)干預(yù)-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”的邏輯：1.快速識(shí)別：接到危急值報(bào)告（檢驗(yàn)/心電圖室電話、床旁監(jiān)測(cè)報(bào)警），立即復(fù)核數(shù)據(jù)（如重復(fù)抽血、復(fù)查心電圖），排除假陽性（如溶血致血鉀升高）；2.啟動(dòng)應(yīng)急：通知上級(jí)醫(yī)師，開啟搶救設(shè)備（除顫儀、臨時(shí)起搏器、呼吸機(jī)），建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)；3.針對(duì)性干預(yù)：根據(jù)危急值類型，選擇藥物（抗栓、抗心律失常、血管活性藥）、器械（電復(fù)律、起搏器）、介入/外科手段（PCI、溶栓、心包穿刺）；4.多學(xué)科協(xié)作：復(fù)雜病例（如心梗合并休克、肺栓塞合并心衰）需心內(nèi)科、I