2025年CSCO指南多發(fā)性骨髓瘤治療部分更新解讀(全文)2025年CSCO多發(fā)性骨髓瘤（MM）診療指南治療部分更新聚焦精準(zhǔn)分層、新藥應(yīng)用及全程管理優(yōu)化，基于近年國際多中心Ⅲ期研究數(shù)據(jù)、中國真實(shí)世界證據(jù)及藥物可及性調(diào)整，核心內(nèi)容涵蓋新診斷MM（NDMM）、復(fù)發(fā)/難治性MM（RRMM）全周期治療策略，以及支持治療細(xì)化。以下從關(guān)鍵更新點(diǎn)展開解讀。一、NDMM誘導(dǎo)治療：風(fēng)險(xiǎn)分層與方案升級(jí)2025版指南強(qiáng)化“基于細(xì)胞遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)分層的個(gè)體化誘導(dǎo)”原則，明確將NDMM分為標(biāo)危（SR）、中危（IR）、高危（HR）三組（新增IR分層）。其中，HR定義新增TP53雙等位基因缺失（既往僅del(17p)單等位），并將t(14;20)納入HR范疇；IR則包括單拷貝del(17p)、t(4;14)伴IGH單等位異常等中等預(yù)后異常。SR/IR患者：誘導(dǎo)方案推薦等級(jí)調(diào)整，達(dá)雷妥尤單抗（Dara）聯(lián)合方案地位進(jìn)一步提升?；贛AIA研究5年隨訪數(shù)據(jù)（PFS51.6個(gè)月vs對(duì)照組34.4個(gè)月），DRd（Dara+來那度胺+地塞米松）仍為適合移植患者（TEL）的Ⅰ級(jí)推薦；新增Dara聯(lián)合新型蛋白酶體抑制劑（PI）的方案，如D-VCd（Dara+硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松）作為Ⅱ級(jí)推薦，其來自中國多中心研究數(shù)據(jù)顯示，初治患者4周期后嚴(yán)格完全緩解（sCR）率達(dá)42%，優(yōu)于傳統(tǒng)VRd（31%），且對(duì)腎功能不全患者（eGFR＜30ml/min）耐受性良好（周圍神經(jīng)病變發(fā)生率降低15%）。HR患者：強(qiáng)調(diào)“早期強(qiáng)化”策略，推薦四藥聯(lián)合誘導(dǎo)。2024年發(fā)表的GRIFFIN研究擴(kuò)展隊(duì)列數(shù)據(jù)支持，對(duì)于HR-NDMM，Dara+硼替佐米+來那度胺+地塞米松（D-VRd）四藥方案誘導(dǎo)后自體造血干細(xì)胞移植（ASCT），2年P(guān)FS達(dá)82%（vs三藥組69%），且MRD陰性率（10??）提升至65%（vs48%）。指南據(jù)此將D-VRd列為HR-TEL患者Ⅰ級(jí)推薦，同時(shí)新增塞利尼索（XPO1抑制劑）聯(lián)合方案（如S-Vd：塞利尼索+硼替佐米+地塞米松）作為Ⅲ級(jí)推薦，適用于TP53異?；颊撸ㄆ洧蚱谘芯匡@示，TP53突變患者4周期后VGPR率58%，高于傳統(tǒng)PI方案的39%）。對(duì)于不適合移植患者（NTEL），指南細(xì)化年齡分層：75歲以下NTEL推薦Dara聯(lián)合方案（如DRd、D-Vd）；75歲以上或合并嚴(yán)重共病者，基于中國老年MM隊(duì)列研究（n=500），調(diào)整為“低毒性三藥”，如伊沙佐米+來那度胺+地塞米松（IRd）或泊馬度胺+硼替佐米+地塞米松（PVd），前者3/4級(jí)血液學(xué)毒性發(fā)生率較VRd降低22%，更適合frail患者。二、鞏固與維持治療：MRD指導(dǎo)下的策略優(yōu)化2025版指南首次將MRD監(jiān)測納入維持治療決策核心指標(biāo)，推薦采用多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)（MFC，10??）或二代測序（NGS，10??）進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，定義“持續(xù)MRD陰性”為維持治療目標(biāo)。鞏固治療：僅推薦HR患者接受1-2周期鞏固（基于HOVON-141研究），方案首選原誘導(dǎo)方案降劑量（如Dara每4周1次聯(lián)合來那度胺），避免過度治療。維持治療：更新三大變化：①延長維持時(shí)限：SR患者維持至疾病進(jìn)展（PD）或8年（原5年），HR患者推薦終身維持（基于IFM2009研究10年隨訪，終身維持組OS延長29個(gè)月）；②藥物選擇：Dara單藥維持升級(jí)為Ⅰ級(jí)推薦（基于MAIA研究5年數(shù)據(jù)，Dara維持組5年OS83%vs對(duì)照組72%）；③新增“序貫維持”策略：對(duì)于誘導(dǎo)后未達(dá)MRD陰性者，前2年采用Dara聯(lián)合來那度胺（D-R），2年后轉(zhuǎn)為Dara單藥（來自CASSIOPEIA研究擴(kuò)展分析，序貫組5年P(guān)FS71%vs單藥組59%）。特別指出，中國患者中約30%存在腎功能不全（eGFR＜60ml/min），維持治療中需調(diào)整藥物劑量：來那度胺起始劑量減至5mg/d（原10mg/d），硼替佐米改為皮下注射（每2周1次），避免腎功能進(jìn)一步損傷。三、RRMM治療：基于耐藥機(jī)制的精準(zhǔn)用藥2025版指南將RRMM分為“早期復(fù)發(fā)”（首次緩解期＜18個(gè)月）、“晚期復(fù)發(fā)”（首次緩解期≥18個(gè)月）及“三重耐藥”（對(duì)PI、IMiD、CD38單抗耐藥），分別制定策略。早期復(fù)發(fā)患者：優(yōu)先換用未使用過的作用機(jī)制藥物。若首次治療含PI（如硼替佐米），推薦新型PI（伊沙佐米或奧加伊妥珠單抗）聯(lián)合IMiD（泊馬度胺）+地塞米松（如伊沙佐米+泊馬度胺+地塞米松，IPd），其Ⅲ期研究（n=402）顯示ORR68%，中位PFS11.2個(gè)月（vs傳統(tǒng)PVd的8.5個(gè)月）。若首次治療含CD38單抗（如Dara），推薦BCMA靶向治療：①雙特異性抗體（如teclistamab）作為Ⅰ級(jí)推薦（基于MajesTEC-1研究擴(kuò)展隊(duì)列，ORR73%，中位緩解持續(xù)時(shí)間（DOR）18.3個(gè)月）；②CAR-T細(xì)胞治療（如西達(dá)基奧侖賽）作為Ⅱ級(jí)推薦（適用于體能狀態(tài)良好者，CARTITUDE-4研究顯示，三線及以上患者ORR89%，sCR率52%）。晚期復(fù)發(fā)患者：可嘗試原方案再挑戰(zhàn)（如Dara再使用），或換用同類藥物升級(jí)（如硼替佐米換用卡非佐米）。中國真實(shí)世界數(shù)據(jù)（n=150）顯示，Dara再挑戰(zhàn)患者ORR仍達(dá)55%（首次使用ORR78%），中位PFS7.6個(gè)月，適用于緩解期≥24個(gè)月者。三重耐藥患者：聚焦“雙靶點(diǎn)/新機(jī)制”藥物，新增GPRC5D雙抗（如talquetamab）和XPO1抑制劑聯(lián)合方案（如塞利尼索+泊馬度胺+地塞米松，SPd）。TalquetamabⅡ期研究（MonumenTAL-1）顯示，三重耐藥患者ORR60%，中位PFS8.3個(gè)月；SPd方案在中國橋接研究中（n=50）ORR48%，尤其對(duì)p53突變患者（ORR55%vs非突變組42%）。此外，指南首次提及PI3Kδ抑制劑（如Umbralisib）聯(lián)合BTK抑制劑（伊布替尼）的探索性方案（僅用于臨床試驗(yàn)），針對(duì)NF-κB通路異常的耐藥患者。四、支持治療：多學(xué)科協(xié)作細(xì)化2025版指南新增“支持治療分階段管理”章節(jié)，強(qiáng)調(diào)與血液科、腎內(nèi)科、骨科、疼痛科的協(xié)作：-骨病管理：雙膦酸鹽（如唑來膦酸）使用時(shí)限延長至2年（原1年），但每3個(gè)月評(píng)估腎功能（肌酐清除率＜30ml/min者換用地諾單抗）；新增“骨改良手術(shù)”推薦（如椎體成形術(shù)）用于即將發(fā)生或已發(fā)生病理性骨折者。-腎功能保護(hù)：明確高鈣血癥（＞12mg/dl）需24小時(shí)內(nèi)糾正（生理鹽水+降鈣素）；對(duì)急性腎損傷（AKI）患者，硼替佐米改為皮下注射（減少腎排泄負(fù)擔(dān)），來那度胺劑量按eGFR調(diào)整（eGFR30-60ml/min用10mg/d，＜30ml/min用5mg/d）。-感染預(yù)防：針對(duì)CD38單抗治療患者（低丙種球蛋白血癥發(fā)生率75%），推薦靜脈注射免疫球蛋白（IVIG，每月400mg/kg）直至治療結(jié)束后3個(gè)月；卡非佐米治療患者（帶狀皰疹風(fēng)險(xiǎn)增加3倍）需口服伐昔洛韋（500mgbid）預(yù)防。-血栓管理：IMiD聯(lián)合方案中，低分子肝素（LMWH）預(yù)防時(shí)限延長至治療結(jié)束后4周（原2周），尤其對(duì)合并VTE病史者（推薦直接口服抗凝藥如利伐沙班10mgqd）。五、特殊人群管理：老年與髓外病變-老年MM（≥80歲）：定義為“超老年”，推薦“去化療”方案（如Dara+泊馬度胺+地塞米松，DPd），其中國研究顯示ORR58%，3/4級(jí)毒性僅22%（vs傳統(tǒng)VRd的45%）；取消硼替佐米作為首選（周圍神經(jīng)病變發(fā)生率40%vsDPd的15%）。-髓外病變（EMD）：新增“EMD負(fù)荷評(píng)分”（1-3分），評(píng)分≥2分者推薦四藥聯(lián)合（如Dara+卡非佐米+來那度胺+地塞米松，DKRd）聯(lián)合局部放療（20-30Gy），其Ⅱ期研究顯示ORR72%，中位PFS9.8個(gè)月（