2025年肝膽外病例分析題庫(kù)及答案患者男性，58歲，主訴：右上腹隱痛伴乏力3月，加重1周?，F(xiàn)病史：3月前無(wú)誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，間斷性，無(wú)放射，伴乏力、食欲減退，每日進(jìn)食量由200g減至100g，體重下降5kg。1周前疼痛加重，呈持續(xù)性，夜間影響睡眠。既往乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒治療，否認(rèn)飲酒史。查體：慢性病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，肝掌（+），前胸見(jiàn)2枚蜘蛛痣，右上腹壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張，肝肋下3cm，質(zhì)硬，邊緣鈍，脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：AFP865ng/ml（正常<20ng/ml），HBsAg（+），HBeAg（+），HBV-DNA3.2×10^5IU/ml（正常<20IU/ml），ALT68U/L（正常0-40U/L），AST72U/L（正常0-40U/L），總膽紅素21μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素8μmol/L（正常0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（正常35-55g/L），球蛋白30g/L，INR1.1（正常0.8-1.2），Child-Pugh評(píng)分7分（A級(jí)）。上腹部增強(qiáng)CT：肝右葉VII段見(jiàn)一5.2cm×4.8cm腫塊，邊界不清，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化（CT值120HU），門脈期強(qiáng)化減退（CT值65HU），呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，門靜脈右支未見(jiàn)癌栓，余肝實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯子灶，腹腔淋巴結(jié)無(wú)腫大，肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張。（1）初步診斷及診斷依據(jù)診斷：肝細(xì)胞癌（HCC，BCLCB期）；慢性乙型病毒性肝炎（活動(dòng)期）。診斷依據(jù)：①病史：乙肝病史20年，未規(guī)范抗病毒治療；②癥狀：右上腹隱痛、乏力、體重下降；③體征：肝掌、蜘蛛痣、肝大質(zhì)硬；④實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP顯著升高（865ng/ml），HBV-DNA陽(yáng)性，肝功能Child-PughA級(jí)；⑤影像學(xué)：增強(qiáng)CT顯示肝右葉腫塊“快進(jìn)快出”強(qiáng)化模式，符合HCC典型表現(xiàn)。（2）鑒別診斷①肝轉(zhuǎn)移癌：多有結(jié)直腸、胃等原發(fā)腫瘤病史，AFP多正常，影像學(xué)常表現(xiàn)為“牛眼征”，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀強(qiáng)化；②肝血管瘤：多無(wú)肝炎病史，AFP正常，增強(qiáng)CT呈“慢進(jìn)慢出”強(qiáng)化（動(dòng)脈期邊緣結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，門脈期向中心填充）；③肝膿腫：多有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，影像學(xué)表現(xiàn)為液性暗區(qū)，周圍可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化帶，超聲引導(dǎo)穿刺可抽出膿液；④肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）：多見(jiàn)于年輕女性，無(wú)肝炎背景，AFP正常，增強(qiáng)CT動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化，門脈期持續(xù)強(qiáng)化，中心可見(jiàn)星芒狀瘢痕。（3）治療方案及理由①抗病毒治療：立即啟動(dòng)恩替卡韋0.5mgqd口服（或替諾福韋300mgqd），抑制HBV復(fù)制，降低術(shù)后肝炎活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)；②腫瘤治療：患者為單發(fā)腫瘤（直徑5.2cm），無(wú)血管侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-PughA級(jí)（7分），ECOG評(píng)分0分，符合手術(shù)切除指征。首選腹腔鏡肝右葉部分切除術(shù)（切除范圍包括腫瘤及周圍1cm正常肝組織）；③術(shù)后輔助治療：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT評(píng)估有無(wú)殘留，若存在微小轉(zhuǎn)移灶或高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（如腫瘤分化差、衛(wèi)星灶），可聯(lián)合經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）；④隨訪：術(shù)后每3個(gè)月檢測(cè)AFP、肝功能、HBV-DNA及肝臟超聲，每6個(gè)月行增強(qiáng)CT/MRI，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)及抗病毒療效?；颊吲?，42歲，主訴：右上腹絞痛伴惡心嘔吐6小時(shí)?，F(xiàn)病史：6小時(shí)前進(jìn)食油煎雞蛋后出現(xiàn)右上腹劇烈絞痛，呈陣發(fā)性加劇，向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物2次（非噴射性），無(wú)發(fā)熱、黃疸。既往有“膽囊結(jié)石”病史3年，曾發(fā)作2次類似腹痛（均經(jīng)“輸液”緩解），未規(guī)律治療。查體：T37.8℃，P92次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。急性痛苦面容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，右上腹壓痛（+），Murphy征（+），無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分，未聞及氣過(guò)水聲。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10^9/L（正常4-10×10^9/L），N88%（正常40-75%），Hb135g/L，PLT250×10^9/L；血淀粉酶65U/L（正常0-125U/L）；腹部超聲：膽囊大小8.5cm×4.2cm（正常長(zhǎng)徑<9cm，橫徑<4cm），壁增厚約4mm（正常<3mm），毛糙，腔內(nèi)見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)（最大直徑約1.2cm），后伴聲影，隨體位移動(dòng)，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張（膽總管直徑5mm，正常<8mm）。（1）診斷及診斷依據(jù)診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎（結(jié)石性，輕度）。診斷依據(jù)：①誘因：進(jìn)食油膩食物；②癥狀：右上腹絞痛放射至右肩背，伴惡心嘔吐；③體征：Murphy征陽(yáng)性，右上腹壓痛；④實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；⑤超聲：膽囊壁增厚、毛糙，腔內(nèi)多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。（2）鑒別診斷①消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈刀割樣腹痛，迅速?gòu)浡?，查體板狀腹，肝濁音界消失，立位腹平片可見(jiàn)膈下游離氣體；②急性胰腺炎：腹痛多位于左上腹，向腰背部放射，血淀粉酶、脂肪酶顯著升高（>3倍正常值），CT可見(jiàn)胰腺水腫、滲出；③高位闌尾炎：疼痛初始位于臍周，后轉(zhuǎn)移至右上腹（麥?zhǔn)宵c(diǎn)高位），超聲可見(jiàn)腫大的闌尾；④肝膿腫：多有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，肝區(qū)叩痛，超聲或CT顯示肝內(nèi)液性暗區(qū)。（3）治療原則及具體措施治療原則：控制炎癥、緩解癥狀，擇期手術(shù)切除膽囊。具體措施：①禁食、胃腸減壓（若嘔吐頻繁）；②補(bǔ)液支持：每日補(bǔ)液2000-2500ml（生理鹽水+5%葡萄糖），維持水電解質(zhì)平衡；③抗感染：選擇覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌的抗生素，如頭孢哌酮舒巴坦3gq8h（皮試陰性后）聯(lián)合奧硝唑0.5gq12h靜滴；④解痙止痛：山莨菪堿10mgimq6h（緩解膽道痙攣），疼痛劇烈時(shí)可加用哌替啶50mgim（避免單獨(dú)使用嗎啡，以免Oddi括約肌痙攣）；⑤待炎癥控制（約6-8周后），行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），為首選術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。若保守治療期間出現(xiàn)高熱（T>39℃）、腹膜炎體征（反跳痛、肌緊張）或膽囊穿孔跡象（超聲見(jiàn)膽囊周圍積液），需急診行LC或開(kāi)腹膽囊切除術(shù)?；颊吣行?，65歲，主訴：皮膚鞏膜黃染伴尿色加深2周，陶土樣便1周?，F(xiàn)病史：2周前無(wú)誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，呈進(jìn)行性加重（每日觀察鞏膜黃染范圍擴(kuò)大），尿色如濃茶（每日尿量約1500ml），1周前出現(xiàn)陶土樣便（每日1次，量約100g），伴皮膚瘙癢（夜間明顯，影響睡眠）、食欲減退（每日進(jìn)食量由150g減至50g），體重下降3kg，無(wú)腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)。既往體健，否認(rèn)肝炎、膽道結(jié)石病史，無(wú)飲酒史。查體：T36.5℃，P88次/分，R16次/分，BP130/80mmHg。皮膚鞏膜重度黃染（皮膚抓痕陽(yáng)性），未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝肋下2cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，膽囊未觸及（Courvoisier征陰性），脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分。輔助檢查：總膽紅素215μmol/L（直接膽紅素182μmol/L，占比84.7%），ALT120U/L，AST95U/L，ALP320U/L（正常40-150U/L），GGT450U/L（正常7-45U/L），CA19-9860U/ml（正常<37U/ml）；乙肝五項(xiàng)（-），抗HCV（-），抗核抗體（-）；上腹部MRCP：肝門部膽管局限性狹窄（長(zhǎng)度約1.5cm），肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張（左肝管直徑8mm，右肝管直徑7mm）呈“軟藤征”，左右肝管匯合部顯示不清，膽囊縮?。ù笮?.0cm×2.0cm），肝外膽管未顯示明顯擴(kuò)張（膽總管直徑4mm）。（1）初步診斷及診斷依據(jù)診斷：肝門部膽管癌（Bismuth-CorletteII型）。診斷依據(jù)：①癥狀：進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸、陶土樣便、皮膚瘙癢；②體征：肝大、Courvoisier征陰性（因腫瘤位于肝門部，膽囊無(wú)法充盈）；③實(shí)驗(yàn)室檢查：以直接膽紅素升高為主（占比>80%），ALP、GGT顯著升高（提示膽道梗阻），CA19-9升高；④影像學(xué)：MRCP顯示肝門部膽管狹窄，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈“軟藤征”，左右肝管匯合部受累（II型）。（2）鑒別診斷①膽總管結(jié)石：多有陣發(fā)性右上腹絞痛，黃疸呈波動(dòng)性（結(jié)石移動(dòng)后減輕），超聲可見(jiàn)膽總管內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞可升高；②胰頭癌：黃疸多伴Courvoisier征陽(yáng)性（膽囊增大），CT顯示胰頭占位，CA19-9升高更顯著；③原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）：多合并炎癥性腸?。ㄈ鐫冃越Y(jié)腸炎），膽管呈節(jié)段性狹窄與擴(kuò)張交替（“串珠征”），ERCP可見(jiàn)膽管多發(fā)狹窄；④肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：多表現(xiàn)為肝內(nèi)腫塊，AFP正常，CA19-9升高，增強(qiáng)CT呈邊緣強(qiáng)化、中心延遲填充。（3）診療流程及具體措施①完善術(shù)前評(píng)估：-增強(qiáng)MRI/CT：明確腫瘤侵犯范圍（是否累及門靜脈左/右支、肝動(dòng)脈分支）；-經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）或ERCP：獲取病理（刷檢或活檢），同時(shí)評(píng)估膽道梗阻程度；-肝功能評(píng)估：Child-Pugh評(píng)分（總膽紅素215μmol/L，白蛋白38g/L，INR1.1，評(píng)分7分，A級(jí)）；-全身評(píng)估：PET-CT排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如肺、腹膜）。②手術(shù)治療（若可切除）：患者為BismuthII型（左右肝管匯合部受累，但未侵犯二級(jí)肝管），若增強(qiáng)MRI顯示門靜脈左支未受侵犯，可行肝門膽管癌根治術(shù)（切除范圍包括肝門部膽管、膽囊、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃，聯(lián)合左半肝切除以確保切緣陰性），術(shù)后行肝管空腸Roux-en-Y吻合。③無(wú)法切除的處理：若腫瘤侵犯門靜脈主干或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，首選經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）減黃（先引流擴(kuò)張明顯的左/右肝管），2-3周后待總膽紅素降至100μmol/L以下，行姑息性治療（如膽道支架置入、外放療或靶向治療[如FGFR抑制劑]）。④支持治療：-止癢：熊去氧膽酸10mg/kg/d口服，或考來(lái)烯胺4gtid；-營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白、低脂飲食，必要時(shí)補(bǔ)充脂溶性維生素（A、D、E、K）；-監(jiān)測(cè)凝血功能：補(bǔ)充維生素K110mgimqd（糾正凝血異常）?；颊吣行?，40歲，主訴：發(fā)熱伴肝區(qū)疼痛10天。現(xiàn)病史：10天前無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃（每日午后升高），伴寒戰(zhàn)（持續(xù)約30分鐘），右上腹持續(xù)性脹痛（VAS評(píng)分6分），向右側(cè)肩背部放射，食欲減退（每日進(jìn)食量由250g減至100g），無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心嘔吐。既往有“2型糖尿病”病史5年，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖（空腹8-10mmol/L，未用藥）。查體：T38.9℃，P105次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。急性熱病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，右上腹壓痛（+），肝區(qū)叩擊痛（+），肝肋下2cm，質(zhì)軟，邊緣鈍，脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18.2×10^9/L，N92%，Hb120g/L，PLT280×10^9/L；C反應(yīng)蛋白125mg/L（正常<10mg/L）；肝功能：ALT58U/L，AST45U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白35g/L；空腹血糖11.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%（正常4-6%）；腹部超聲：肝右葉見(jiàn)一6.5cm×5.8cm液性暗區(qū)，邊界不清，內(nèi)見(jiàn)細(xì)點(diǎn)狀回聲（提示膿液），周邊肝組織回聲增強(qiáng)（炎癥反應(yīng)）；超聲引導(dǎo)下穿刺抽出黃白色膿液約30ml（有臭味），細(xì)菌培養(yǎng)（+），為大腸埃希菌（ESBL陽(yáng)性），藥敏示對(duì)美羅培南、哌拉西林他唑巴坦敏感，對(duì)頭孢噻肟耐藥。（1）診斷及診斷依據(jù)診斷：細(xì)菌性肝膿腫（大腸埃希菌感染）；2型糖尿?。ㄎ纯刂疲?。診斷依據(jù)：①癥狀：高熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)疼痛；②病史：糖尿病未控制（高血糖為感染危險(xiǎn)因素）；③體征：肝大、肝區(qū)叩痛；④實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著升高，C反應(yīng)蛋白升高，血糖及糖化血紅蛋白升高；⑤影像學(xué)：超聲顯示肝內(nèi)液性暗區(qū)；⑥病原學(xué)：穿刺膿液培養(yǎng)出大腸埃希菌（ESBL陽(yáng)性）。（2）鑒別診斷①肝癌：多無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，AFP升高，增強(qiáng)CT呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化，超聲引導(dǎo)穿刺為血性液體或組織碎塊；②肝囊腫合并感染：既往超聲或CT提示肝囊腫（邊界清晰，囊壁?。腥竞竽冶谠龊?，膿液培養(yǎng)多為單一細(xì)菌（如大腸桿菌），但全身癥狀較輕；③膈下膿腫：多有腹部手術(shù)或腹腔感染史（如胃穿孔），疼痛位于季肋部，呼吸時(shí)加重，超聲或CT顯示膿腫位于膈肌與肝表面之間；④阿米巴肝膿腫：多有痢疾病史，起病較緩，膿液呈巧克力色，血清阿米巴抗體陽(yáng)性，甲硝唑治療有效。（3）治療方案及關(guān)鍵注意事項(xiàng)①抗感染治療：根據(jù)藥敏結(jié)果，選擇美羅培南1gq8h靜滴（覆蓋ESBL陽(yáng)性大腸埃希菌），療程4-6周（至體溫正常、WBC及CRP正常、膿腔消失）；②膿腫引流：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流（14G豬尾導(dǎo)管），每日用0.9%氯化鈉注射液20ml沖洗膿腔（至沖洗液澄清），記錄每日引流量（初始每日約20-30ml，逐漸減少至<5ml/d）；③控制血糖：采用胰島素強(qiáng)化治療（門冬胰島素30，早餐前12U、晚餐前10U皮下注射），監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)：空腹≤7mmol/L，餐后≤10mmol/L）；④支持治療：高蛋白飲食（1.2-1.5g/kg/d），靜脈補(bǔ)充人血白蛋白（10gqod）糾正低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)平衡；⑤關(guān)鍵注意事項(xiàng)：-引流管需妥善固定，避免脫落，定期復(fù)查超聲評(píng)估膿腔大小（每周1次）；-糖尿病控制不佳可導(dǎo)致感染擴(kuò)散或復(fù)發(fā)，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖；-若引流后體溫持續(xù)不退或膿腔無(wú)縮?。?gt;2周），需考慮多房性膿腫，必要時(shí)行CT引導(dǎo)下多靶點(diǎn)穿刺或開(kāi)腹手術(shù)切開(kāi)引流；-治療結(jié)束后需隨訪3個(gè)月（每2周查超聲、血常規(guī)），確認(rèn)無(wú)復(fù)發(fā)?；颊吲?，60歲，主訴：皮膚鞏膜黃染伴皮膚瘙癢3周，體重下降4kg?，F(xiàn)病史：3周前無(wú)誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，呈進(jìn)行性加重（每日觀察鞏膜黃染范圍擴(kuò)大），伴皮膚瘙癢（夜間明顯，需搔抓至皮膚破損），尿色深黃（每日尿量約1200ml），大便顏色變淺（呈淺黃色，非陶土樣），無(wú)腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，食欲減退（每日進(jìn)食量由200g減至80g），近3周體重下降4kg。既往體健，否認(rèn)肝炎、膽道結(jié)石病史，無(wú)飲酒史。查體：T36.8℃，P85次/分，R16次/分，BP135/85mmHg。皮膚鞏膜中度黃染（無(wú)抓痕），未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝肋下1cm，質(zhì)軟，邊緣銳，膽囊可觸及（Courvoisier征陽(yáng)性，大小約6cm×3cm，無(wú)觸痛），脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分。輔助檢查：總膽紅素158μmol/L（直接膽紅素120μmol/L，占比76%），ALT90U/L，AST75U/L，ALP280U/L，GGT390U/L，CA19-91200U/ml；乙肝五項(xiàng)（-），抗HCV（-）；上腹部增強(qiáng)CT：胰頭區(qū)見(jiàn)一3.5cm×3.0cm低密度腫塊，邊界不清，動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯（CT值45HU），門脈期呈相對(duì)低密度（CT值60HU），與腸系膜上靜脈（SMV）關(guān)系密切（脂肪間隙消失，SMV管壁局部受壓但未閉塞），肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（左肝管直徑6mm，右肝管直徑5mm），膽總管擴(kuò)張（直徑1.2cm），膽囊增大（7.5cm×4.0cm），腹腔淋巴結(jié)無(wú)腫大，未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（1）初步診斷及診斷依據(jù)診斷：胰頭癌（交界可切除）。診斷依據(jù)：①癥狀：進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸、皮膚瘙癢、體重下降；②體征：Courvoisier征陽(yáng)性（膽囊增大）；③實(shí)驗(yàn)室檢查：直接膽紅素升高為主，ALP、GGT升高（膽道梗阻），CA19-9顯著升高；④影像學(xué)：增強(qiáng)CT顯示胰頭占位，與SMV脂肪間隙消失（提示血管受累），肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。（2）鑒別診斷①壺腹周圍癌：黃疸出現(xiàn)早且波動(dòng)（腫瘤壞死脫落可緩解），可伴消化道出血（黑便），內(nèi)鏡可見(jiàn)十二指腸乳頭隆起，活檢可確診；②膽總管下段癌：MRCP顯示膽總管下段狹窄，胰頭無(wú)明顯占位；③慢性胰腺炎：多有長(zhǎng)期飲酒史，腹痛反復(fù)發(fā)作，CT顯示胰腺鈣化、胰管結(jié)石，CA19-9輕度升高；④原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）：多為女性，抗線粒體抗體（AMA）陽(yáng)性，膽管無(wú)擴(kuò)張，肝活檢