2025年呼吸科實(shí)習(xí)醫(yī)生出科考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.關(guān)于肺段解剖的描述，正確的是：A.右肺上葉分為尖段、前段、后段B.左肺上葉分為尖后段、前段、舌段C.右肺中葉分為內(nèi)側(cè)段、外側(cè)段D.左肺下葉分為背段、前內(nèi)基底段、外基底段、后基底段答案：C2.患者男性，65歲，COPD病史10年，血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??34mmol/L。該患者酸堿失衡類型為：A.呼吸性酸中毒失代償B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒D.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒答案：A（解析：pH<7.35提示酸中毒，PaCO?↑提示呼吸性酸中毒，HCO??代償性升高但未超過慢性呼酸代償上限（預(yù)計(jì)HCO??=24+0.4×ΔPaCO?±3=24+0.4×(68-40)±3=24+11.2±3=32.2-38.2，實(shí)際34mmol/L在此范圍內(nèi)，故為單純慢性呼吸性酸中毒失代償）3.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）最常見的病原體是：A.肺炎鏈球菌B.流感嗜血桿菌C.肺炎支原體D.金黃色葡萄球菌答案：A4.關(guān)于特發(fā)性肺纖維化（IPF）的高分辨率CT（HRCT）特征，錯(cuò)誤的是：A.雙肺基底部為主的網(wǎng)格影B.蜂窩肺C.磨玻璃影為主D.牽拉性支氣管擴(kuò)張答案：C（解析：IPF典型HRCT表現(xiàn)為雙下肺外周分布的網(wǎng)格影、蜂窩肺和牽拉性支擴(kuò)，磨玻璃影不顯著）5.患者突發(fā)胸痛、呼吸困難，D-二聚體5.2μg/mL（正常<0.5μg/mL），首選的確診檢查是：A.肺動(dòng)脈CT血管造影（CTPA）B.肺通氣/灌注掃描（V/Q）C.超聲心動(dòng)圖D.數(shù)字減影血管造影（DSA）答案：A6.支氣管哮喘急性發(fā)作期治療的首選藥物是：A.短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）B.長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑（LABA）C.吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）D.白三烯調(diào)節(jié)劑答案：A7.患者發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰，胸片示右肺中葉大片致密影，最可能的診斷是：A.肺炎克雷伯桿菌肺炎B.肺炎鏈球菌肺炎C.金黃色葡萄球菌肺炎D.支原體肺炎答案：B8.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期長(zhǎng)期氧療的指征是：A.PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，無論是否有高碳酸血癥B.PaO?≤60mmHg且SaO?≤89%，伴肺動(dòng)脈高壓C.PaO?55-60mmHg且SaO?≤89%，伴紅細(xì)胞增多癥D.以上均是答案：D（解析：符合以下任一條件：①PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%；②PaO?55-60mmHg或SaO?≤89%，且合并肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥（Hct>55%））9.關(guān)于胸腔積液的描述，錯(cuò)誤的是：A.漏出液LDH<200U/L，胸水/血清LDH<0.6B.滲出液蛋白定量>30g/L，胸水/血清蛋白>0.5C.膿性胸水白細(xì)胞>10×10?/L，以中性粒細(xì)胞為主D.血性胸水紅細(xì)胞>10×10?/L，多見于結(jié)核或腫瘤答案：C（解析：膿性胸水白細(xì)胞>10×10?/L，以中性粒細(xì)胞為主；結(jié)核性胸水以淋巴細(xì)胞為主）10.患者男性，30歲，反復(fù)咯血2年，高分辨CT示雙肺下葉支氣管囊狀擴(kuò)張，最可能的體征是：A.雙肺底濕啰音B.局限性哮鳴音C.杵狀指（趾）D.三凹征答案：C（解析：支氣管擴(kuò)張癥患者約50%出現(xiàn)杵狀指，尤其病程長(zhǎng)者）11.肺血栓栓塞癥（PTE）的溶栓治療絕對(duì)禁忌證是：A.2周內(nèi)大手術(shù)史B.1個(gè)月內(nèi)胃腸道出血C.未控制的嚴(yán)重高血壓（>180/110mmHg）D.活動(dòng)性內(nèi)出血答案：D（解析：絕對(duì)禁忌證包括活動(dòng)性內(nèi)出血、近期（3個(gè)月）自發(fā)性顱內(nèi)出血；相對(duì)禁忌證包括2周內(nèi)大手術(shù)、1個(gè)月內(nèi)胃腸道出血、未控制的嚴(yán)重高血壓等）12.患者COPD急性加重期，血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ?，機(jī)械通氣模式首選：A.同步間歇指令通氣（SIMV）B.壓力支持通氣（PSV）C.持續(xù)氣道正壓（CPAP）D.輔助控制通氣（AC）答案：D（解析：COPD急性加重伴嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)，需保證足夠通氣量，輔助控制通氣（AC）可提供預(yù)設(shè)潮氣量或分鐘通氣量，更適合初始治療）13.關(guān)于肺癌的轉(zhuǎn)移方式，錯(cuò)誤的是：A.小細(xì)胞肺癌易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移B.肺腺癌常沿支氣管肺泡播散C.鱗癌多經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較晚D.大細(xì)胞肺癌以淋巴轉(zhuǎn)移為主答案：D（解析：大細(xì)胞肺癌惡性程度高，早期易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移）14.患者女性，45歲，反復(fù)干咳、活動(dòng)后氣促3年，肺功能示限制性通氣功能障礙，彌散量（DLCO）降低，最可能的診斷是：A.支氣管哮喘B.COPDC.特發(fā)性肺纖維化D.支氣管擴(kuò)張答案：C（解析：限制性通氣功能障礙（VC↓、FEV1/FVC正?；颉?DLCO↓是間質(zhì)性肺疾病的典型表現(xiàn)）15.結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：A.硬結(jié)直徑<5mmB.硬結(jié)直徑5-9mmC.硬結(jié)直徑≥10mmD.紅暈直徑≥10mm答案：C（解析：PPD陽(yáng)性為硬結(jié)直徑≥10mm（無免疫抑制者），≥5mm（HIV感染、密切接觸者等高危人群））16.患者突發(fā)呼吸困難，查體：氣管向左側(cè)偏移，右胸叩診鼓音，呼吸音消失，最可能的診斷是：A.右側(cè)胸腔積液B.右側(cè)氣胸C.右側(cè)大葉性肺炎D.右側(cè)肺不張答案：B（解析：氣胸典型體征為患側(cè)胸廓飽滿、氣管偏移、叩診鼓音、呼吸音消失）17.關(guān)于ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（柏林標(biāo)準(zhǔn)），錯(cuò)誤的是：A.起病時(shí)間≤7天B.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（無論P(yáng)EEP水平）C.雙肺透亮度降低（胸片或CT）D.排除心源性肺水腫答案：B（解析：柏林標(biāo)準(zhǔn)要求氧合指數(shù)≤300mmHg（PEEP≥5cmH?O），并根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕度（200-300）、中度（100-200）、重度（<100））18.患者男性，70歲，長(zhǎng)期吸煙史，痰中帶血1個(gè)月，胸片示右肺門腫塊影，最可能的檢查是：A.痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查B.纖維支氣管鏡檢查C.經(jīng)皮肺穿刺活檢D.胸部增強(qiáng)CT答案：B（解析：中央型肺癌（肺門腫塊）首選纖維支氣管鏡檢查+活檢）19.關(guān)于慢性肺源性心臟病的心電圖表現(xiàn)，錯(cuò)誤的是：A.電軸右偏（≥+90°）B.肺型P波（P波高尖，振幅≥0.25mV）C.V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1D.左心室肥大答案：D（解析：慢性肺心病主要為右心室肥大，心電圖表現(xiàn)為右心室高電壓、電軸右偏等）20.患者哮喘急性發(fā)作，使用沙丁胺醇霧化后癥狀無緩解，查體：呼吸30次/分，心率120次/分，雙肺滿布哮鳴音，血?dú)夥治觯篜aO?65mmHg，PaCO?32mmHg，下一步應(yīng)：A.繼續(xù)霧化沙丁胺醇B.靜脈注射氨茶堿C.靜脈使用糖皮質(zhì)激素D.機(jī)械通氣答案：C（解析：哮喘重度急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)盡早使用全身糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍），同時(shí)聯(lián)合SABA、抗膽堿能藥物等）二、病例分析題（每題15分，共45分）病例1：患者男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴氣促3天”入院。15年來每年冬季咳嗽、咳痰，量約30-50ml/日，為白色黏痰，無咯血。3天前受涼后咳嗽加重，痰轉(zhuǎn)為黃色膿痰，量增多至80ml/日，伴活動(dòng)后氣促（上2層樓即需休息），無發(fā)熱、胸痛。既往吸煙40年，20支/日，已戒3年。查體：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP135/85mmHg。桶狀胸，雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診過清音，雙肺底可聞及散在濕啰音及少量哮鳴音。心界不大，心率92次/分，律齊，無雜音。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N82%，L15%。胸片：雙肺透亮度增高，肺紋理增粗紊亂，膈肌低平。肺功能：FEV1/FVC=58%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值45%。血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.38，PaO?68mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??31mmol/L。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)？（5分）問題2：需要與哪些疾病鑒別？（5分）問題3：治療原則是什么？（5分）答案1：初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD3級(jí)，中重度急性加重）；Ⅱ型呼吸衰竭（低流量吸氧下）。診斷依據(jù)：①老年男性，長(zhǎng)期吸煙史，慢性咳嗽、咳痰15年（每年持續(xù)≥3個(gè)月）；②急性加重表現(xiàn)：痰量增多、膿性痰、氣促加重；③體征：桶狀胸、過清音、雙肺濕啰音及哮鳴音；④肺功能：FEV1/FVC<70%（58%），F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值45%（GOLD3級(jí)：30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值）；⑤血?dú)夥治觯篜aO?<60mmHg（68mmHg，但吸氧下需結(jié)合未吸氧時(shí)結(jié)果，推測(cè)未吸氧時(shí)可能更低），PaCO?>50mmHg（52mmHg），提示Ⅱ型呼吸衰竭。答案2：鑒別診斷：①支氣管哮喘：多有反復(fù)發(fā)作性喘息，夜間/凌晨加重，肺功能可逆性氣流受限（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性），但部分老年哮喘與COPD重疊需注意；②支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咳膿痰、咯血，HRCT可見支氣管擴(kuò)張征；③肺結(jié)核：常有低熱、盜汗，痰找抗酸桿菌或結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，胸片可見結(jié)核病灶；④充血性心力衰竭：多有心臟病史，咳粉紅色泡沫痰，肺底濕啰音，BNP升高，胸片示肺淤血；⑤肺癌：多有痰中帶血，胸片或CT可見占位性病變，痰細(xì)胞學(xué)或活檢可確診。答案3：治療原則：①控制感染：根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡V經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素（如頭孢三代、呼吸喹諾酮類），待痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整；②支氣管擴(kuò)張劑：短效β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）霧化吸入，必要時(shí)加用茶堿類；③糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈使用（如潑尼松30-40mg/d，療程5-7天）；④氧療：維持SpO?88%-92%（避免高濃度吸氧加重CO?潴留）；⑤祛痰治療：氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等；⑥病情監(jiān)測(cè)：血?dú)夥治?、感染指?biāo)（CRP、PCT）、肺功能變化；⑦教育：戒煙、疫苗接種（流感疫苗、肺炎球菌疫苗）、穩(wěn)定期肺康復(fù)訓(xùn)練。病例2：患者女性，32歲，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難2小時(shí)”急診入院。2小時(shí)前起床時(shí)突感左側(cè)胸痛，呈銳痛，深呼吸時(shí)加重，伴氣促、大汗，無咳嗽、咯血。既往體健，近1個(gè)月因“下肢骨折”臥床制動(dòng)。查體：T36.5℃，P110次/分，R28次/分，BP105/65mmHg?？诖捷p度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。左肺呼吸音稍低，未聞及干濕啰音。心率110次/分，律齊，P2亢進(jìn)。雙下肢左大腿腫脹（周徑較右側(cè)粗4cm），皮膚無發(fā)紅。輔助檢查：D-二聚體5.8μg/mL（正常<0.5μg/mL）；血?dú)夥治觯簆H7.45，PaO?72mmHg，PaCO?30mmHg；心電圖：竇性心動(dòng)過速，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置。問題1：最可能的診斷及診斷依據(jù)？（5分）問題2：需完善哪些檢查明確診斷？（5分）問題3：急性期治療措施有哪些？（5分）答案1：最可能的診斷：急性肺血栓栓塞癥（PTE）；左下肢深靜脈血栓形成（DVT）。診斷依據(jù)：①青年女性，有DVT高危因素（下肢骨折后臥床制動(dòng)）；②癥狀：突發(fā)胸痛（胸膜性）、呼吸困難；③體征：呼吸頻率增快（28次/分），P2亢進(jìn)（肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)），左下肢腫脹（周徑差>2cm）；④輔助檢查：D-二聚體顯著升高，低氧血癥（PaO?72mmHg），低碳酸血癥（PaCO?30mmHg），心電圖竇性心動(dòng)過速、V1-V3T波倒置（符合右心負(fù)荷增加表現(xiàn)）。答案2：需完善檢查：①肺動(dòng)脈CT血管造影（CTPA）：確診PTE的首選影像學(xué)檢查；②下肢靜脈超聲：明確DVT；③心臟超聲：評(píng)估右心功能（是否存在右心室擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)異常）及估測(cè)肺動(dòng)脈壓；④血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；⑤凝血功能（PT、APTT、INR）、血型及交叉配血（備溶栓/抗凝）；⑥肌鈣蛋白、BNP：評(píng)估心肌損傷及心功能；⑦D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（溶栓后可能升高）。答案3：急性期治療措施：①一般處理：臥床制動(dòng)（避免栓子脫落），氧療（維持SpO?≥90%），鎮(zhèn)痛（如嗎啡），監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、SpO?）；②抗凝治療：首選低分子肝素（如依諾肝素1mg/kgq12h）或普通肝素（維持APTT1.5-2.5倍），序貫口服新型口服抗凝藥（如利伐沙班）或華法林（INR目標(biāo)2.0-3.0）；③溶栓治療：若為高危PTE（存在休克或低血壓），或中高危PTE（右心功能不全且心肌損傷），可考慮rt-PA（50-100mg靜脈滴注2小時(shí)）；④其他：若抗凝禁忌或溶栓失敗，可考慮導(dǎo)管碎栓或外科取栓；⑤DVT治療：抬高患肢，避免擠壓，彈力襪輔助。病例3：患者男性，50歲，因“反復(fù)咳嗽、痰中帶血3個(gè)月，加重伴發(fā)熱1周”入院。3個(gè)月前無誘因出現(xiàn)干咳，偶有痰中帶血絲，未診治。1周前發(fā)熱（T38-39℃），伴胸痛、咳黃膿痰，量約50ml/日。既往體健，吸煙30年，25支/日。查體：T38.5℃，P95次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。右上肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及濕啰音。心率95次/分，律齊。輔助檢查：血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，N85%，L12%。胸片：右上肺大片致密影，內(nèi)見直徑3cm空洞，洞壁較厚，內(nèi)壁欠光滑，可見液平。問題1：初步診斷及診斷依據(jù)？（5分）問題2：需與哪些疾病鑒別？（5分）問題3：進(jìn)一步檢查及治療原則？（5分）答案1：初步診斷：右上肺肺膿腫（吸入性可能性大）；肺癌合并阻塞性肺炎？診斷依據(jù)：①中年男性，長(zhǎng)期吸煙史；②癥狀：慢性咳嗽、痰中帶血，近期出現(xiàn)高熱、咳大量膿痰；③體征：右上肺實(shí)變體征（語(yǔ)顫增強(qiáng)、濁音、支氣管呼吸音及濕啰音）；④胸片：右上肺大片致密影伴厚壁空洞、液平（符合肺膿腫表現(xiàn)），但需警惕肺癌（厚壁空洞、內(nèi)壁不光滑）。答案2：鑒別診斷：①肺結(jié)核空洞：多有低熱、盜汗，空洞多位于上葉尖后段或下葉背段，壁薄，周圍有衛(wèi)星灶，痰找抗酸桿菌陽(yáng)性；②肺癌空洞：多為偏心空洞，壁不規(guī)則，可見壁結(jié)節(jié)，結(jié)合CT增強(qiáng)（明顯強(qiáng)化）、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CYFRA21-1）、病理活檢可鑒別；③肺囊腫繼發(fā)感染：既往可能有反復(fù)感染史，囊腫壁薄，周圍炎癥輕，感染控制后可見囊腔；④肺真菌?。ㄈ缜骨颍憾嘤忻庖咭种剖?，CT可見“空氣新月征”，G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)陽(yáng)性。答案3：進(jìn)一步檢查：①胸部增強(qiáng)CT：明確空洞形態(tài)、周圍結(jié)構(gòu)及血供情況；②痰病原學(xué)檢查：痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)（需氧菌+厭氧菌）、痰找抗酸桿菌、痰真菌涂片及培養(yǎng)；③腫瘤標(biāo)志物：CEA、SCC、NSE等；④纖維支氣管鏡檢查：取深部痰液送檢，觀察支氣管內(nèi)情況（有無新生物），必要時(shí)活檢；⑤血常規(guī)、CRP、PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)感染程度。治療原則：①抗感染治療：吸入性肺膿腫多為厭氧菌（如脆弱擬桿菌）合并需氧菌（如肺炎鏈球菌），首選青霉素（480-1000萬U/d），或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如哌拉西林他唑巴坦），合并厭氧菌可加用甲硝唑；若考慮耐藥菌（如MRSA），選用萬古霉素；療程8-12周，直至胸片空洞閉合、炎癥吸收；②體位引流：根據(jù)病變部位采取合適體位（右上肺可取頭低腳高位，患側(cè)在上），每日2-3次，每次15-20分鐘；③支持治療：退熱（物理降溫或?qū)σ阴０被樱⒀a(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持；④若高度懷疑肺癌，待感染控制后復(fù)查CT，必要時(shí)手術(shù)或放化療。三、操作技能題（15分）題目：患者男性，55歲，診斷為“右側(cè)大量胸腔積液（滲出液）”，需行診斷性胸腔穿刺術(shù)。請(qǐng)簡(jiǎn)述操作步驟、注意事項(xiàng)及術(shù)后處理。答案：操作步驟：1.術(shù)前準(zhǔn)備：①核對(duì)患者信息，簽署知情同意書；②評(píng)估患者生命體征（BP、P、R），檢查血小板、凝血功能（INR≤1.5，PLT≥50×10?/L）；③定位：超聲或胸片定位（常選肩胛線第7-9肋間，腋后線第7-8肋間，腋中線第6-7肋間，避免在第9肋間以下穿刺以防損傷肝脾）；④準(zhǔn)備物品：胸腔穿刺包（含穿刺針、50ml注射器、洞巾、紗布）、