2025年不良事件考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2024年修訂的《醫(yī)療質(zhì)量安全事件分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，以下哪項屬于Ⅱ級（嚴(yán)重）不良事件？A.患者非預(yù)期跌倒致皮膚擦傷B.手術(shù)中使用過期1天的無菌器械包（未造成感染）C.輸血時錯輸AB型血給O型血患者，引發(fā)急性溶血反應(yīng)D.住院患者漏服一次降壓藥（血壓未出現(xiàn)波動）2.某三級醫(yī)院急診科于2025年3月15日19:00發(fā)現(xiàn)一例患者身份識別錯誤（患者A被錯誤標(biāo)記為患者B并完成檢查），經(jīng)核實未造成身體傷害。責(zé)任科室應(yīng)在多長時間內(nèi)通過醫(yī)院不良事件信息系統(tǒng)完成初步報告？A.立即（30分鐘內(nèi)）B.2小時內(nèi)C.24小時內(nèi)D.72小時內(nèi)3.關(guān)于“警訊事件”（SentinelEvent）的處理要求，以下描述錯誤的是？A.需在事件發(fā)生后48小時內(nèi)向?qū)俚匦l(wèi)生健康行政部門報告B.必須由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行根本原因分析（RCA）C.分析報告需包含事件經(jīng)過、直接原因、系統(tǒng)漏洞及改進(jìn)措施D.改進(jìn)措施應(yīng)在RCA完成后1個月內(nèi)落實并反饋效果4.某科室發(fā)生靜脈輸液外滲導(dǎo)致患者局部組織壞死（經(jīng)鑒定為四級醫(yī)療事故），在不良事件分類中應(yīng)歸為：A.患者安全事件B.醫(yī)療質(zhì)量事件C.藥品安全事件D.護(hù)理安全事件5.下列哪項不屬于“非預(yù)期性不良事件”的判定要素？A.事件發(fā)生前無明確預(yù)警信號B.超出現(xiàn)有臨床診療規(guī)范可預(yù)見范圍C.與患者基礎(chǔ)疾病自然轉(zhuǎn)歸無關(guān)D.經(jīng)積極處理后未造成永久性損害6.某醫(yī)院推行“不良事件自愿報告系統(tǒng)”，以下激勵措施中符合規(guī)范的是？A.對主動報告重大風(fēng)險的個人給予500元獎勵B.對漏報重大事件的科室扣減季度績效10%C.將報告數(shù)量納入科室年度評優(yōu)核心指標(biāo)（占比40%）D.對重復(fù)發(fā)生同類事件的個人進(jìn)行全院通報批評7.關(guān)于“根本原因分析（RCA）”的實施步驟，正確的順序是：①繪制事件時間線②確定根本原因③制定改進(jìn)措施④收集事件相關(guān)資料⑤分析直接原因與系統(tǒng)因素A.④→①→⑤→②→③B.①→④→⑤→②→③C.④→⑤→①→②→③D.①→⑤→④→②→③8.某兒科病房發(fā)現(xiàn)3例新生兒低血糖未及時處理（均未造成腦損傷），經(jīng)排查原因為夜間護(hù)理人力不足導(dǎo)致血糖監(jiān)測間隔延長。此類事件的改進(jìn)重點應(yīng)優(yōu)先關(guān)注：A.加強(qiáng)護(hù)士低血糖識別培訓(xùn)B.調(diào)整夜間排班模式增加人力C.修訂新生兒血糖監(jiān)測規(guī)范D.安裝血糖自動預(yù)警系統(tǒng)9.以下哪項符合“不良事件根本原因”的定義？A.護(hù)士未執(zhí)行雙人核對制度（直接原因）B.科室未將核對流程納入月度培訓(xùn)（系統(tǒng)原因）C.醫(yī)院信息系統(tǒng)無藥品批號自動比對功能（根本原因）D.患者家屬拒絕配合身份核對（外部因素）10.根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點（2025年版）》，高風(fēng)險操作前未執(zhí)行“三方核查”導(dǎo)致的不良事件，其責(zé)任主體首先是：A.主刀醫(yī)生B.手術(shù)室護(hù)士C.麻醉醫(yī)師D.參與核查的全體人員二、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.門診患者取藥后未按醫(yī)囑服用導(dǎo)致的不良反應(yīng)屬于醫(yī)院不良事件。（）2.警訊事件必須在醫(yī)院內(nèi)部公示具體責(zé)任人姓名及處理結(jié)果。（）3.護(hù)理文書記錄錯誤但未影響診療決策，屬于Ⅰ級（一般）不良事件。（）4.藥品不良反應(yīng)（ADR）無論是否可預(yù)見均需通過不良事件系統(tǒng)報告。（）5.患者因疾病本身進(jìn)展導(dǎo)致的非預(yù)期死亡不屬于不良事件。（）6.實習(xí)生操作失誤導(dǎo)致的不良事件，責(zé)任由帶教老師與實習(xí)生共同承擔(dān)。（）7.電子病歷系統(tǒng)中“不良事件報告模塊”應(yīng)設(shè)置為強(qiáng)制填寫（否則無法提交病歷）。（）8.根本原因分析（RCA）的核心是找出“人”的錯誤而非系統(tǒng)漏洞。（）9.同一科室1年內(nèi)發(fā)生3次同類不良事件，需啟動科室質(zhì)量安全專項整改。（）10.患者家屬隱瞞過敏史導(dǎo)致的用藥反應(yīng)，醫(yī)院無需進(jìn)行不良事件報告。（）三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述2025年版《醫(yī)療不良事件分類標(biāo)準(zhǔn)》中“患者安全事件”的子類別及各子類別定義。2.列舉不良事件報告的“四不放過”原則，并分別說明其具體要求。3.某科室連續(xù)3個月發(fā)生靜脈穿刺失敗導(dǎo)致患者投訴（未造成身體傷害），請從“系統(tǒng)改進(jìn)”角度提出3項具體干預(yù)措施。4.簡述“警訊事件”與“一般不良事件”在處理流程上的主要差異。5.結(jié)合《患者身份識別制度》，說明手術(shù)患者“三方核查”的具體內(nèi)容及關(guān)鍵時間節(jié)點。四、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：2025年5月8日，某三甲醫(yī)院骨科發(fā)生一起不良事件：患者張某（65歲，右股骨骨折）擬于14:00在腰硬聯(lián)合麻醉下行“右股骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。13:30，巡回護(hù)士將患者接入手術(shù)室，未核對患者手腕帶信息（僅詢問姓名）；13:45，麻醉醫(yī)師未查看影像學(xué)資料即實施麻醉；14:05，主刀醫(yī)生上臺后發(fā)現(xiàn)患者左股骨存在陳舊性骨折（與術(shù)前討論的“右股骨”不符），立即暫停手術(shù)。經(jīng)核查，患者入院時急診病歷記錄為“右股骨骨折”，但CT報告誤標(biāo)為“左股骨”，住院醫(yī)師未核對影像報告與病歷一致性即開具手術(shù)醫(yī)囑。問題：（1）請對該事件進(jìn)行分級（需說明依據(jù)）；（2）列出事件中存在的5項關(guān)鍵缺陷；（3）提出3項系統(tǒng)性改進(jìn)措施。案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2025年7月6月內(nèi)先后有2名糖尿病患者在注射胰島素后出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖（其中1例昏迷送醫(yī)）。經(jīng)調(diào)查：①護(hù)士均按患者自述劑量注射（未核對門診病歷）；②患者均為老年獨居，未攜帶胰島素筆（使用中心備用筆）；③注射后未按規(guī)范留觀30分鐘；④中心未建立胰島素注射患者的風(fēng)險評估流程。問題：（1）分析該事件的根本原因（需區(qū)分直接原因與系統(tǒng)原因）；（2）設(shè)計一套針對社區(qū)胰島素注射的安全管理流程（要求包含關(guān)鍵環(huán)節(jié)及防控措施）。答案及解析一、單項選擇題1.C（解析：Ⅱ級事件指造成患者永久性功能障礙或嚴(yán)重傷害，C選項符合“急性溶血反應(yīng)”的嚴(yán)重傷害標(biāo)準(zhǔn)）2.B（解析：未造成傷害的Ⅱ級以下事件需2小時內(nèi)初步報告，造成傷害的需立即報告）3.A（解析：警訊事件需在24小時內(nèi)向衛(wèi)生行政部門報告）4.A（解析：靜脈外滲屬于患者安全事件中的“診療操作相關(guān)事件”）5.D（解析：非預(yù)期性強(qiáng)調(diào)不可預(yù)見，與損害程度無關(guān)）6.A（解析：B、C、D均可能引發(fā)瞞報，A為正向激勵）7.A（解析：RCA步驟為：收集資料→時間線→分析因素→確定根本原因→制定措施）8.B（解析：人力不足為系統(tǒng)層面根本原因，需優(yōu)先調(diào)整排班）9.C（解析：根本原因指導(dǎo)致事件發(fā)生的底層系統(tǒng)缺陷）10.D（解析：三方核查需手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護(hù)士共同確認(rèn)，責(zé)任共擔(dān)）二、判斷題1.×（解析：患者未遵醫(yī)囑屬于個人行為，非醫(yī)院責(zé)任事件）2.×（解析：警訊事件需保護(hù)當(dāng)事人隱私，不公示個人信息）3.×（解析：未影響診療的文書錯誤屬于Ⅳ級（隱患）事件）4.×（解析：已知ADR按藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)報告，不重復(fù)通過不良事件系統(tǒng)上報）5.√（解析：不良事件需排除疾病自然轉(zhuǎn)歸）6.√（解析：實習(xí)生操作需帶教老師監(jiān)督，責(zé)任共擔(dān)）7.×（解析：強(qiáng)制填寫可能導(dǎo)致瞞報，應(yīng)鼓勵自愿報告）8.×（解析：RCA重點是系統(tǒng)漏洞而非個人錯誤）9.√（解析：同類事件重復(fù)發(fā)生需專項整改）10.×（解析：需報告并完善患者信息采集流程）三、簡答題1.子類別及定義：（1）身份識別事件：因患者、標(biāo)本等身份核對錯誤導(dǎo)致的風(fēng)險或傷害；（2）診療操作事件：手術(shù)、穿刺等操作失誤或并發(fā)癥（非疾病自然轉(zhuǎn)歸）；（3）用藥安全事件：藥品錯誤、配伍禁忌等導(dǎo)致的風(fēng)險或傷害；（4）護(hù)理安全事件：護(hù)理操作、管路管理等失誤導(dǎo)致的風(fēng)險或傷害；（5）醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障、操作不當(dāng)?shù)纫l(fā)的風(fēng)險或傷害。2.四不放過原則及要求：（1）事件原因未查清不放過：需通過RCA明確直接原因與根本原因；（2）責(zé)任人員未處理不放過：區(qū)分個人責(zé)任與系統(tǒng)責(zé)任，對失職人員追責(zé)；（3）整改措施未落實不放過：制定可量化的改進(jìn)計劃并跟蹤效果；（4）有關(guān)人員未受教育不放過：組織全員培訓(xùn)，強(qiáng)化風(fēng)險意識。3.系統(tǒng)改進(jìn)措施：（1）優(yōu)化穿刺流程：引入超聲引導(dǎo)設(shè)備（針對血管條件差患者）；（2）完善培訓(xùn)體系：將穿刺成功率納入護(hù)士分層培訓(xùn)考核指標(biāo)；（3）建立預(yù)警機(jī)制：對穿刺失敗≥2次的患者自動觸發(fā)“高風(fēng)險標(biāo)識”，由高年資護(hù)士處理。4.主要差異：（1）報告層級：警訊事件需上報衛(wèi)生行政部門，一般事件僅院內(nèi)報告；（2）處理時限：警訊事件需48小時內(nèi)啟動RCA，一般事件可72小時內(nèi)完成；（3）參與范圍：警訊事件需院級質(zhì)量管理委員會主導(dǎo)，一般事件由科室自行處理；（4）整改要求：警訊事件需制定全院性改進(jìn)措施，一般事件針對科室局部優(yōu)化。5.三方核查內(nèi)容及時間節(jié)點：（1）內(nèi)容：患者身份（姓名、ID號、手術(shù)部位）、手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備（影像資料、知情同意）、特殊物品（體內(nèi)植入物）；（2）時間節(jié)點：①麻醉實施前（三方確認(rèn)患者身份與手術(shù)部位）；②手術(shù)開始前（三方確認(rèn)手術(shù)物品及準(zhǔn)備情況）；③患者離開手術(shù)室前（三方確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、器械清點結(jié)果）。四、案例分析題案例1答案：（1）分級：Ⅱ級（嚴(yán)重）不良事件。依據(jù)：手術(shù)部位錯誤屬于警訊事件（《醫(yī)療質(zhì)量安全事件分級標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定“手術(shù)患者、部位或術(shù)式錯誤”為警訊事件，歸Ⅱ級）。（2）關(guān)鍵缺陷：①護(hù)士未核對手腕帶（僅詢問姓名）；②麻醉醫(yī)師未查看影像資料；③主刀醫(yī)生未在術(shù)前再次確認(rèn)手術(shù)部位；④住院醫(yī)師未核對病歷與影像報告一致性；⑤醫(yī)院未建立手術(shù)部位“雙標(biāo)記”制度（如患者參與標(biāo)記）。（3）系統(tǒng)性改進(jìn)措施：①修訂手術(shù)安全核查表，增加“影像資料比對”必填項；②推行“患者參與身份核對”流程（如讓患者自述姓名、手術(shù)部位）；③信息系統(tǒng)對接：病歷與影像報告自動關(guān)聯(lián)，不一致時彈出預(yù)警；④每月組織手術(shù)安全案例討論，納入全員培訓(xùn)。案例2答案：（1）根本原因分析：直接原因：①護(hù)士未核對門診病歷（操作失誤）；②未執(zhí)行留觀制度（流程執(zhí)行不到位）。系統(tǒng)原因：①缺乏胰島素注射前風(fēng)險評估流程（如核對病歷、評估患者認(rèn)知能力）；②備用胰島素筆管理不規(guī)范（未標(biāo)注患者專用信息）；③社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)未覆蓋“老年患者用藥安全”專項內(nèi)容。（2）安全管理流程設(shè)計：①注射前評估：核對患者門診病歷（確認(rèn)胰島素類型