解讀2025BSR指南：生物和靶向合成DMARDs治療中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎精準(zhǔn)治療新時(shí)代的臨床實(shí)踐目錄第一章第二章第三章指南背景與疾病概述診斷標(biāo)準(zhǔn)與患者評(píng)估治療藥物分類與作用機(jī)制目錄第四章第五章第六章治療策略與用藥方案安全性管理與監(jiān)測(cè)要點(diǎn)特殊人群與未來展望指南背景與疾病概述1.2025BSR指南核心更新目的基于最新臨床證據(jù)，明確生物和靶向合成DMARDs的適用人群、劑量調(diào)整及聯(lián)合用藥方案，提升治療精準(zhǔn)性。優(yōu)化治療策略新增藥物安全性監(jiān)測(cè)指標(biāo)（如感染風(fēng)險(xiǎn)、肝功能異常等），完善治療期間隨訪頻率和評(píng)估工具的使用標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范監(jiān)測(cè)流程針對(duì)難治性中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者，提出新型靶向藥物（如JAK抑制劑、IL-17A拮抗劑）的循證推薦等級(jí)和切換時(shí)機(jī)。填補(bǔ)臨床空白以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱慢性炎癥為主要病理基礎(chǔ)，伴隨新骨形成和骨結(jié)構(gòu)破壞的免疫介導(dǎo)性疾病。核心病理特征根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)分為放射學(xué)陽(yáng)性（r-axSpA，即傳統(tǒng)強(qiáng)直性脊柱炎）和非放射學(xué)axSpA（nr-axSpA）兩大亞型。臨床分型標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)HLA-B27與CRP/ESR的聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值，但指出約20-30%患者血清學(xué)標(biāo)志物持續(xù)陰性。診斷標(biāo)志物部分患者以脊柱融合為主要轉(zhuǎn)歸，另一部分則表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的附著點(diǎn)炎或外周關(guān)節(jié)炎。疾病進(jìn)展異質(zhì)性中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎(axSpA)定義與分類治療階梯選擇：比奇珠單抗作為首個(gè)IL-17A/F雙靶點(diǎn)藥物，覆蓋axSpA全疾病譜，尤其適合放射學(xué)陰性早期患者。機(jī)制互補(bǔ)性：烏帕替尼通過JAK-STAT通路干預(yù)細(xì)胞因子風(fēng)暴，為TNF-α抑制劑失效患者提供新選擇。診斷延遲影響：平均7年診斷延遲導(dǎo)致NSAIDs過度使用，錯(cuò)過生物制劑最佳干預(yù)窗口。性別差異關(guān)注：女性患者診斷延遲更顯著，需加強(qiáng)基層醫(yī)療對(duì)非典型癥狀的識(shí)別。合并癥管理：比奇珠單抗需警惕葡萄膜炎，烏帕替尼需預(yù)防帶狀皰疹，體現(xiàn)靶向治療副作用特異性。成本效益平衡：傳統(tǒng)DMARDs對(duì)中軸病變效果有限但成本低，生物制劑療效顯著但需考慮長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。治療藥物作用機(jī)制適用階段優(yōu)勢(shì)局限性烏帕替尼JAK抑制劑生物制劑失效后口服便捷，多靶點(diǎn)抗炎帶狀皰疹感染風(fēng)險(xiǎn)比奇珠單抗IL-17A/F雙靶點(diǎn)抑制放射學(xué)陰性axSpA覆蓋全疾病譜需監(jiān)測(cè)葡萄膜炎TNF-α抑制劑阻斷腫瘤壞死因子中晚期axSpA快速緩解炎癥部分患者原發(fā)性無應(yīng)答NSAIDs環(huán)氧酶抑制早期癥狀控制成本低，廣泛可用無法阻止結(jié)構(gòu)性進(jìn)展傳統(tǒng)合成DMARDs免疫調(diào)節(jié)合并外周關(guān)節(jié)炎延緩關(guān)節(jié)破壞對(duì)中軸病變效果有限疾病負(fù)擔(dān)與未滿足的臨床需求診斷標(biāo)準(zhǔn)與患者評(píng)估2.HLA-B27檢測(cè)約80-90%的放射學(xué)陽(yáng)性axSpA患者呈陽(yáng)性，但陰性結(jié)果不能排除診斷骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)證據(jù)X線顯示雙側(cè)≥2級(jí)或單側(cè)≥3級(jí)骶髂關(guān)節(jié)破壞，或MRI顯示骨髓水腫/骨炎等活動(dòng)性炎癥改變炎癥性背痛特征晨僵持續(xù)超過30分鐘、夜間痛醒、活動(dòng)后改善但休息不緩解，這是axSpA最具鑒別價(jià)值的臨床癥狀關(guān)節(jié)外表現(xiàn)評(píng)估需系統(tǒng)篩查葡萄膜炎（裂隙燈檢查）、銀屑?。ㄆつw科評(píng)估）、炎癥性腸?。c鏡/鈣衛(wèi)蛋白檢測(cè)）功能受限評(píng)估采用Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)量化日常活動(dòng)能力障礙程度關(guān)鍵臨床及影像學(xué)診斷依據(jù)整合患者報(bào)告癥狀（背痛、晨僵、整體評(píng)估）與C反應(yīng)蛋白水平，能更敏感反映疾病活動(dòng)度ASDAS-CRP復(fù)合指標(biāo)BASDAI評(píng)分系統(tǒng)客觀炎癥標(biāo)志物影像學(xué)進(jìn)展監(jiān)測(cè)通過6個(gè)視覺模擬量表評(píng)估疲勞、脊柱痛、關(guān)節(jié)腫脹等主觀癥狀，需注意可能高估活動(dòng)度CRP和ESR升高提示系統(tǒng)性炎癥，但約40%活動(dòng)期患者可表現(xiàn)正常建議每2-3年復(fù)查脊柱/骶髂關(guān)節(jié)MRI，評(píng)估脂肪沉積、骨贅形成等結(jié)構(gòu)性改變活動(dòng)期與緩解期評(píng)估指標(biāo)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定期監(jiān)測(cè)血壓、血脂、血糖，axSpA患者動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍骨質(zhì)疏松篩查DXA檢測(cè)骨密度，尤其關(guān)注椎體骨折高風(fēng)險(xiǎn)人群（長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素使用、疾病活動(dòng)度高者）精神心理共病管理抑郁/焦慮篩查（PHQ-9/GAD-7量表），慢性疼痛患者心理干預(yù)需求率達(dá)35-50%合并癥及預(yù)后因素篩查治療藥物分類與作用機(jī)制3.TNF-α抑制劑通過阻斷腫瘤壞死因子-α的炎癥信號(hào)通路，顯著改善中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者的脊柱炎癥和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，代表藥物包括阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗等。IL-17抑制劑靶向抑制白介素-17介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，對(duì)伴發(fā)銀屑病或葡萄膜炎的患者具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，代表藥物為司庫(kù)奇尤單抗和依奇珠單抗。IL-12/23抑制劑通過阻斷p40亞基共同抑制IL-12和IL-23通路，適用于合并銀屑病的患者，代表藥物為烏司奴單抗。JAK抑制劑雖然歸類為靶向合成DMARDs，但部分JAK抑制劑（如托法替布）通過口服小分子機(jī)制干擾細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)，展現(xiàn)出與生物制劑相當(dāng)?shù)寞熜А?1020304生物DMARDs(bDMARDs)主要類型靶向合成DMARDs(tsDMARDs)代表藥物JAK/STAT通路抑制劑：通過抑制Janus激酶家族阻斷下游STAT信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，改善炎癥和骨破壞，代表藥物包括巴瑞替尼和烏帕替尼。PDE4抑制劑：通過增加細(xì)胞內(nèi)cAMP水平調(diào)節(jié)炎癥因子釋放，對(duì)輕中度外周關(guān)節(jié)炎有效，代表藥物為阿普斯特。TYK2抑制劑：選擇性抑制酪氨酸激酶2，影響IL-23和I型干擾素通路，新興藥物如德卡伐替尼正在拓展治療選擇。細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)控bDMARDs通過中和或阻斷TNF-α、IL-17等促炎因子，打破"炎癥-骨破壞"惡性循環(huán)，顯著降低CRP和ESR等炎癥指標(biāo)。細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路干預(yù)tsDMARDs作用于JAK-STAT、PDE4等關(guān)鍵信號(hào)節(jié)點(diǎn)，從轉(zhuǎn)錄水平抑制多種炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，具有更廣泛的免疫調(diào)節(jié)作用。組織特異性保護(hù)機(jī)制IL-17抑制劑可減少肌腱端炎的新骨形成，而TNF抑制劑對(duì)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性損傷的阻止效果最為顯著。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)控制優(yōu)勢(shì)不同靶點(diǎn)藥物對(duì)伴發(fā)葡萄膜炎（TNF抑制劑最優(yōu)）、銀屑?。↖L-17/23抑制劑更佳）或炎癥性腸?。ㄐ璞苊釯L-17抑制劑）具有差異化療效譜。作用靶點(diǎn)與療效機(jī)制解析治療策略與用藥方案4.治療目標(biāo)設(shè)定與國(guó)際共識(shí)首要目標(biāo)是通過靶向治療顯著改善脊柱炎癥性疼痛和晨僵癥狀，使患者達(dá)到臨床緩解或低疾病活動(dòng)度狀態(tài)，恢復(fù)日常功能。臨床癥狀控制長(zhǎng)期治療需關(guān)注抑制放射學(xué)進(jìn)展，特別是骶髂關(guān)節(jié)和脊柱骨贅形成，通過定期影像學(xué)評(píng)估（如MRI/X線）監(jiān)測(cè)結(jié)構(gòu)變化。結(jié)構(gòu)損傷預(yù)防針對(duì)葡萄膜炎、銀屑病等共病制定整合治療方案，需與眼科、皮膚科等多學(xué)科協(xié)作，避免治療沖突（如IL-17抑制劑慎用于炎癥性腸病）。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)管理01020304TNF抑制劑優(yōu)先原則對(duì)于活動(dòng)性axSpA患者，當(dāng)NSAIDs治療失敗后，指南推薦TNF-α抑制劑（如阿達(dá)木單抗）作為一線生物制劑，因其長(zhǎng)期療效和安全性證據(jù)充分。IL-17抑制劑差異化應(yīng)用對(duì)合并銀屑病或TNF抑制劑應(yīng)答不佳者，可選用IL-17A抑制劑（如司庫(kù)奇尤單抗），但需評(píng)估炎癥性腸病風(fēng)險(xiǎn)。JAK抑制劑特定人群靶向合成DMARDs（如托法替布）適用于對(duì)生物制劑不耐受者，但需嚴(yán)格篩查血栓和心血管風(fēng)險(xiǎn)因素。聯(lián)合治療限制明確不推薦常規(guī)聯(lián)用兩種靶向藥物，僅在特殊情況下（如難治性外周關(guān)節(jié)炎）可考慮短期聯(lián)合csDMARDs。藥物起始、轉(zhuǎn)換與聯(lián)合策略標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具采用ASDAS-CRP或BASDAI量表每12周定期評(píng)估，目標(biāo)為ASDAS<2.1（低疾病活動(dòng)度）或較基線下降≥1.1分。原發(fā)失效處理對(duì)治療3-6個(gè)月未達(dá)目標(biāo)者，建議轉(zhuǎn)換至不同機(jī)制藥物（如TNF抑制劑無效轉(zhuǎn)IL-17抑制劑），而非劑量遞增。減量決策流程持續(xù)緩解（ASDAS<1.3）≥6個(gè)月者可考慮逐步減量，但需密切監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)跡象，優(yōu)先減少給藥頻率而非單次劑量。療效評(píng)估與劑量調(diào)整節(jié)點(diǎn)安全性管理與監(jiān)測(cè)要點(diǎn)5.要點(diǎn)三注射部位反應(yīng)包括紅斑、瘙癢或疼痛，通常為輕度自限性，建議輪換注射部位并使用冷敷緩解癥狀。若持續(xù)超過48小時(shí)或出現(xiàn)壞死需立即就醫(yī)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二機(jī)會(huì)性感染風(fēng)險(xiǎn)生物制劑可能增加結(jié)核、帶狀皰疹等感染概率，治療前需完成潛伏結(jié)核篩查（T-SPOT/PPD試驗(yàn)），活動(dòng)性感染期間暫停用藥并啟動(dòng)抗感染治療。肝功能異常定期監(jiān)測(cè)ALT/AST水平，若升高至正常上限3倍以上應(yīng)暫停用藥并排查藥物性肝損傷，必要時(shí)聯(lián)合肝病科會(huì)診。要點(diǎn)三常見不良反應(yīng)識(shí)別與處理年度免疫評(píng)估每12個(gè)月復(fù)查疫苗接種狀態(tài)，重點(diǎn)評(píng)估肺炎球菌疫苗、HPV疫苗等接種需求，旅行前需額外咨詢目的地特異性疫苗要求?；€感染篩查啟動(dòng)治療前必須完成HBV/HCV/HIV血清學(xué)檢測(cè)、結(jié)核篩查及胸部影像學(xué)檢查，活動(dòng)性感染者需先控制感染再考慮靶向治療?；钜呙缃臃N禁忌用藥期間禁止接種活疫苗（如MMR、水痘疫苗），滅活疫苗（如流感疫苗、新冠疫苗）應(yīng)在治療前2-4周完成接種。帶狀皰疹預(yù)防對(duì)于高齡或免疫抑制患者，建議啟動(dòng)治療前接種重組帶狀皰疹疫苗（非活疫苗），即使既往有帶狀皰疹病史仍需接種。感染風(fēng)險(xiǎn)篩查與疫苗接種要求實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)體系惡性腫瘤篩查心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估每3個(gè)月檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能及炎癥指標(biāo)，使用JAK抑制劑者需額外監(jiān)測(cè)血脂和靜脈血栓事件風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期用藥患者按年齡和性別增加乳腺癌、結(jié)腸癌等常規(guī)篩查頻率，尤其關(guān)注淋巴增殖性疾病相關(guān)癥狀（如持續(xù)淋巴結(jié)腫大）。每年進(jìn)行血壓、血脂和糖化血紅蛋白檢測(cè)，合并心血管危險(xiǎn)因素者需啟動(dòng)多學(xué)科管理，必要時(shí)調(diào)整治療方案。長(zhǎng)期用藥安全性監(jiān)測(cè)計(jì)劃特殊人群與未來展望6.妊娠/哺乳期患者用藥建議推薦使用培塞利珠單抗等胎盤通過率低的TNF抑制劑，避免使用依那西普等可能影響胎兒發(fā)育的生物制劑，需在孕前完成藥物轉(zhuǎn)換并持續(xù)監(jiān)測(cè)。TNF抑制劑選擇計(jì)劃妊娠患者應(yīng)在受孕前6個(gè)月停用來氟米特等致畸風(fēng)險(xiǎn)高的靶向合成DMARDs，妊娠期間可繼續(xù)使用硫唑嘌呤等安全性證據(jù)較充分的傳統(tǒng)藥物。停藥時(shí)機(jī)規(guī)劃哺乳期使用阿達(dá)木單抗等大分子生物制劑時(shí)，需評(píng)估藥物乳汁分泌量及嬰兒胃腸道吸收程度，建議用藥后間隔4小時(shí)再哺乳以降低暴露風(fēng)險(xiǎn)。哺乳期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估銀屑病共病管理優(yōu)先選擇IL-17抑制劑（如司庫(kù)奇尤單抗）或IL-23抑制劑，這類藥物對(duì)中軸病變和皮膚病變均有顯著療效，需注意監(jiān)測(cè)念珠菌感染風(fēng)險(xiǎn)。推薦使用英夫利昔單抗等兼具腸道黏膜修復(fù)作用的TNF抑制劑，避免使用可能加重腸病的IL-17抑制劑，需聯(lián)合胃腸科進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。IL-17抑制劑可能增加葡萄膜炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，合并葡萄膜炎病史者應(yīng)優(yōu)選TNF抑制劑，并定期進(jìn)行眼科裂隙燈檢查。長(zhǎng)期使用JAK抑制劑需評(píng)估血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，合并動(dòng)脈粥樣硬化患者應(yīng)避免使用托法替布，改用心血管安全性更優(yōu)的IL-12/23抑制劑。炎癥性腸病共病策略葡萄膜炎防治心血管風(fēng)險(xiǎn)管理合并其他風(fēng)濕病的管理考量雙靶點(diǎn)生物制劑針對(duì)IL-17A/IL-17F雙重抑制的Bimekizumab顯