2025年護理文書書寫規(guī)范試題(及答案)一、單項選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個最佳答案，請將正確選項字母填入括號內(nèi)）1.護理文書書寫必須遵循的首要原則是（）A.美觀性B.時效性C.合法性D.科研性答案：C2.2025版《護理文書書寫規(guī)范》規(guī)定，首次護理評估單應(yīng)在患者入院后多少小時內(nèi)完成（）A.2hB.4hC.6hD.8h答案：B3.對搶救記錄的書寫時限，下列描述正確的是（）A.搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記B.搶救結(jié)束后8小時內(nèi)補記C.搶救結(jié)束后12小時內(nèi)補記D.搶救結(jié)束后24小時內(nèi)補記答案：A4.護理記錄出現(xiàn)筆誤時，正確的修改方式是（）A.涂黑原字跡B.雙線劃去原字跡，保留原記錄清晰可辨，簽名并注明時間C.用修正液覆蓋D.撕毀重寫答案：B5.關(guān)于“危重患者護理記錄單”書寫頻次，下列哪項符合2025規(guī)范（）A.每2h記錄一次B.每4h記錄一次C.每6h記錄一次D.根據(jù)醫(yī)囑及病情需要動態(tài)記錄，至少每班一次答案：D6.輸血護理記錄中必須雙人核對并雙簽名的項目不包括（）A.血袋編號B.血型C.輸注速度D.患者腕帶信息答案：C7.對電子護理記錄“修改痕跡”保存期限，國家規(guī)定至少（）A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C8.護理交接班記錄中“四看”不包括（）A.看醫(yī)囑B.看護理記錄C.看費用清單D.看患者答案：C9.新生兒身份核對記錄應(yīng)在出生后立即記錄，并于多少小時內(nèi)完成首次評估（）A.1hB.2hC.3hD.6h答案：B10.下列哪項屬于護理文書中的“客觀資料”（）A.患者自述疼痛劇烈B.患者表情痛苦C.患者疼痛評分8分D.護士認為患者焦慮答案：C11.2025規(guī)范首次提出“護理文書敏感指標”概念，下列哪項屬于結(jié)構(gòu)指標（）A.壓瘡發(fā)生率B.護理記錄缺陷率C.護理文書書寫培訓(xùn)覆蓋率D.跌倒發(fā)生率答案：C12.對出院指導(dǎo)記錄單，下列哪項必須體現(xiàn)（）A.患者住院總費用B.患者對指導(dǎo)的復(fù)述或演示C.患者家庭住址D.患者工作單位答案：B13.護理文書書寫中，阿拉伯數(shù)字“0”與英文字母“O”混用屬于（）A.語法錯誤B.醫(yī)學(xué)術(shù)語錯誤C.數(shù)字書寫錯誤D.格式錯誤答案：C14.下列關(guān)于“疼痛再評估記錄”的描述，正確的是（）A.靜脈用藥后15minB.口服藥物后30minC.皮下用藥后45minD.以上均正確答案：D15.護理文書首頁診斷欄書寫順序應(yīng)遵循（）A.時間順序B.字母順序C.危重程度順序D.醫(yī)保付費順序答案：C16.對“約束具使用記錄”，2025規(guī)范要求至少每多少小時評估一次（）A.1hB.2hC.4hD.8h答案：B17.護理文書書寫中，下列哪項縮寫被明令禁用（）A.qdB.tidC.uD.NS答案：C18.對“死亡護理記錄”，下列哪項內(nèi)容必須體現(xiàn)（）A.死亡診斷第1、2、3位B.尸體料理時間C.家屬放棄搶救簽字D.死亡時病房溫度答案：B19.護理文書質(zhì)量控制的三級質(zhì)控體系中，終末質(zhì)控由誰完成（）A.責(zé)任護士B.護理組長C.護士長D.護理部質(zhì)控組答案：D20.下列哪項不屬于護理文書“完整性”評價指標（）A.項目空項率B.簽名漏簽率C.關(guān)鍵數(shù)值涂改率D.護理措施落實率答案：D21.對“手術(shù)安全核查表”，巡回護士簽名位置應(yīng)在（）A.術(shù)前B.術(shù)中C.術(shù)后D.術(shù)前、術(shù)后兩次答案：D22.護理記錄中描述引流量時，下列哪項書寫正確（）A.尿量約1000mlB.腹腔引流血性液150mlC.引流量較多D.引流液呈淡紅色約200ml答案：B23.2025規(guī)范要求，護理文書保存期限自患者最后一次出院起算，普通病區(qū)紙質(zhì)記錄至少（）A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C24.對“電子簽名”法律效力，下列哪項描述正確（）A.僅院內(nèi)有效B.與手寫簽名等效C.需公證后才有效D.僅科研用途有效答案：B25.護理文書書寫中，若患者拒絕測量血壓，護士應(yīng)（）A.強行測量B.記錄“患者拒絕，已告知風(fēng)險，患者仍拒絕，簽名”C.不再記錄D.讓醫(yī)生記錄答案：B26.對“轉(zhuǎn)科護理記錄”，下列哪項必須體現(xiàn)（）A.患者住院號B.患者醫(yī)保類型C.患者轉(zhuǎn)入科別及皮膚情況D.患者文化程度答案：C27.護理文書書寫時，時間記錄應(yīng)采用（）A.12h制B.24h制C.英文縮寫D.羅馬數(shù)字答案：B28.對“化療藥物外滲記錄”，下列哪項屬于必須記錄內(nèi)容（）A.化療方案B.外滲面積（長×寬×深）C.患者體重D.患者職業(yè)答案：B29.護理文書書寫中，若使用電子模板，下列哪項做法正確（）A.直接復(fù)制無需修改B.復(fù)制后根據(jù)患者實際修改并審閱C.禁止復(fù)制D.僅復(fù)制陽性體征答案：B30.對“護理會診記錄”，2025規(guī)范要求完成時限為（）A.會診申請后2hB.會診結(jié)束后4hC.會診結(jié)束后6hD.會診結(jié)束后12h答案：B二、共用題干單選題（每題2分，共20分。以下提供若干個案例，每個案例下設(shè)若干小題，每題只有一個最佳答案）【案例1】患者，男，68歲，因“腦梗死”入院，NIHSS評分12分，醫(yī)囑一級護理，留陪一人。入院第2天20:30，患者突發(fā)嘔吐，為噴射性，量約300ml，伴意識模糊。31.責(zé)任護士此時首要的護理記錄應(yīng)體現(xiàn)（）A.患者晚餐進食量B.嘔吐物性狀、量、伴隨癥狀及即刻處理C.家屬情緒D.病房通風(fēng)情況答案：B32.對該患者意識變化的描述，下列哪項符合規(guī)范（）A.患者昏迷B.患者意識模糊，呼之能睜眼，答非所問C.患者嗜睡D.患者清醒答案：B33.若患者隨后轉(zhuǎn)入NICU，轉(zhuǎn)科護理記錄中“皮膚情況”欄應(yīng)重點描述（）A.皮膚顏色、完整性、壓瘡風(fēng)險評分B.皮膚彈性C.皮膚濕度D.皮膚溫度答案：A【案例2】患者，女，32歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后第1天，體溫38.2℃，子宮底平臍，惡露暗紅，量中等，無異味。醫(yī)囑頭孢唑啉2givgttq12h。34.護理記錄中體溫描述正確的是（）A.體溫升高B.體溫38.2℃C.體溫正常D.體溫偏高答案：B35.對子宮底高度的記錄，下列哪項正確（）A.子宮底臍下1指B.子宮底平臍C.子宮底臍上2指D.子宮底未觸及答案：B36.若患者術(shù)后6h未排尿，護士首先應(yīng)記錄（）A.患者未排尿，已報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予誘導(dǎo)排尿B.患者尿潴留C.患者無尿D.患者拒絕排尿答案：A【案例3】患者，男，55歲，因“上消化道出血”入院，血紅蛋白78g/L，醫(yī)囑輸注紅細胞2U。37.輸血前護理記錄必須體現(xiàn)的雙人核對項目不包括（）A.交叉配血結(jié)果B.血袋完整性C.患者腕帶信息D.患者文化程度答案：D38.輸血開始15min，患者主訴畏寒，護士測體溫38.5℃，此時護理記錄首先應(yīng)（）A.停止輸血，更換輸液器，生理鹽水維持靜脈通路，報告醫(yī)生B.減慢輸血速度C.給予地塞米松D.記錄患者緊張答案：A39.若該患者輸血結(jié)束后24h出現(xiàn)醬油色尿，考慮溶血反應(yīng)，護理記錄應(yīng)重點體現(xiàn)（）A.尿色、量、尿血紅蛋白、伴隨癥狀、已采取措施B.尿量C.尿比重D.尿糖答案：A40.輸血結(jié)束后，護士對空血袋的處理正確的是（）A.立即丟棄B.常溫保存24h后丟棄C.26℃保存24h后按醫(yī)療廢物處理D.交家屬處理答案：C三、多項選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個或兩個以上正確答案，多選少選均不得錯，請將所有正確選項字母填入括號內(nèi)）41.下列哪些屬于2025規(guī)范新增的護理文書類型（）A.老年綜合評估單B.安寧療護溝通記錄單C.互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)記錄單D.壓瘡預(yù)報單答案：ABC42.護理文書書寫“五性”要求包括（）A.真實性B.客觀性C.完整性D.時效性E.科研性答案：ABCD43.對“電子護理記錄”系統(tǒng)，國家要求具備的功能有（）A.身份認證B.修改痕跡保存C.模板自定義D.自動備份E.紙質(zhì)打印答案：ABCD44.下列哪些情況需要在護理記錄中體現(xiàn)“護理人文關(guān)懷”（）A.患者情緒疏導(dǎo)B.家屬溝通C.宗教需求D.隱私保護E.醫(yī)療費用答案：ABCD45.護理文書質(zhì)量檢查中“結(jié)構(gòu)指標”包括（）A.護理記錄單頁完整率B.簽名合格率C.護理文書培訓(xùn)覆蓋率D.護理記錄缺陷率E.護理文書書寫時長答案：ABC46.對“新生兒護理記錄”，必須體現(xiàn)的內(nèi)容有（）A.阿氏評分B.首次母乳喂養(yǎng)時間C.疫苗接種知情同意D.出生體重E.腳印/母親指紋答案：ABDE47.護理文書書寫中，下列哪些縮寫被允許（）A.NSB.ivgttC.qdD.uE.po答案：ABCE48.對“出院護理小結(jié)”書寫，下列哪些屬于必須項目（）A.入院診斷B.住院天數(shù)C.護理問題及措施D.出院指導(dǎo)E.護理滿意度答案：ABCD49.護理文書書寫中，下列哪些屬于“客觀資料”（）A.體溫38.5℃B.脈搏100次/分C.患者自述頭痛D.血壓140/90mmHgE.患者表情痛苦答案：ABD50.對“護理不良事件報告表”，下列哪些內(nèi)容必須體現(xiàn)（）A.事件經(jīng)過B.傷害程度C.原因分析D.整改措施E.當事人簽名答案：ABCDE四、判斷改錯題（每題2分，共10分。判斷下列說法是否正確，如認為錯誤，請在下方橫線處改正，不得使用“不正確”“不對”等模糊表述）51.護理文書書寫出現(xiàn)錯誤時，可用刀片輕刮后重寫。答案：錯誤。正確做法：雙線劃去原字跡，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名。52.電子護理記錄系統(tǒng)可不保存修改痕跡，只要最終版本正確即可。答案：錯誤。系統(tǒng)必須保存修改痕跡至少15年。53.護理記錄中可以使用“患者入睡好”作為客觀描述。答案：錯誤。應(yīng)描述“患者夜間入睡6h，未訴不適”。54.護理文書書寫時，日期可采用“2025.6.25”格式。答案：錯誤。應(yīng)采用“20250625”或“2025年06月25日”24h制。55.對死亡患者，護理記錄只需寫“患者死亡”即可。答案：錯誤。應(yīng)記錄死亡時間、死亡時病情、搶救經(jīng)過、尸體料理、家屬反應(yīng)等。五、名詞解釋（每題3分，共15分）56.護理文書敏感指標答案：指用于監(jiān)測護理文書質(zhì)量、反映護理服務(wù)結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果的可量化、可比較、可追蹤的核心指標，包括結(jié)構(gòu)指標、過程指標、結(jié)果指標三類。57.客觀資料答案：指護士通過觀察、體檢、儀器測量等獲得的、可驗證的、不帶主觀判斷的信息，如體溫、脈搏、皮膚完整性。58.修改痕跡答案：電子護理記錄中對任何文字、數(shù)據(jù)、簽名等進行增加、刪除、更改操作時，系統(tǒng)自動生成的包括修改人、修改時間、修改前后內(nèi)容的永久記錄。59.護理人文關(guān)懷記錄答案：指護士在護理文書中對患者心理、社會、精神、文化等需求進行評估、干預(yù)及效果評價的文字體現(xiàn)，強調(diào)尊重、同情、共情與個體化照護。60.終末質(zhì)控答案：指出院或死亡后，由護理部質(zhì)控組對護理文書進行的全面、系統(tǒng)、回顧性質(zhì)量檢查，重點審查完整性、真實性、邏輯性、法律風(fēng)險等。六、簡答題（每題5分，共25分）61.簡述2025版規(guī)范對“首次護理評估單”書寫的主要要求。答案：①入院4h內(nèi)完成；②使用標準化評估工具，涵蓋生理