2025年醫(yī)保基金管理突出問題專項整治自查自糾為全面貫徹落實國家醫(yī)療保障局關于開展2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作的決策部署，切實維護醫(yī)保基金安全，我單位嚴格對照《2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作方案》要求，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，以及過度診療、超標準收費、數(shù)據(jù)管理不規(guī)范等基金使用亂象，在全轄區(qū)范圍內開展了為期3個月的自查自糾工作?，F(xiàn)將自查自糾具體情況報告如下：一、自查工作組織與實施（一）強化組織領導。成立由主要負責同志任組長，分管領導任副組長，醫(yī)保經(jīng)辦機構、基金監(jiān)管部門、財務審計部門及定點醫(yī)藥機構代表為成員的專項整治自查工作專班，制定《XX地區(qū)2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}自查自糾實施方案》，明確“全面覆蓋、突出重點、邊查邊改、標本兼治”的工作原則，細化責任分工，建立“周調度、月通報、銷號制”工作機制，確保自查工作責任到人、任務到崗。（二）明確自查范圍。覆蓋全轄區(qū)286家定點醫(yī)療機構（含3家三級醫(yī)院、12家二級醫(yī)院、271家基層醫(yī)療機構）、158家定點零售藥店，以及醫(yī)保經(jīng)辦機構內部業(yè)務經(jīng)辦、基金財務、信息管理等全流程環(huán)節(jié)。重點聚焦2023年1月至2025年6月期間醫(yī)?；鹗褂们闆r，對2022年及以前年度存在問題未整改到位的事項進行“回頭看”。（三）制定問題清單。對照國家、省級專項整治重點任務，結合本地近年基金監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的高頻問題，梳理形成涵蓋4大類23項具體問題的自查清單：一是定點醫(yī)藥機構端問題，包括虛構診療、串換藥品耗材、重復收費、過度檢查治療、掛床住院等；二是醫(yī)保經(jīng)辦端問題，包括審核把關不嚴、違規(guī)支付、數(shù)據(jù)錄入錯誤、信息系統(tǒng)漏洞等；三是參保人員端問題，包括冒名就醫(yī)、重復報銷、虛假異地就醫(yī)備案等；四是內部管理問題，包括制度執(zhí)行不到位、崗位制衡缺失、審計監(jiān)督薄弱等。二、自查發(fā)現(xiàn)的主要問題（一）定點醫(yī)藥機構基金使用不規(guī)范問題突出1.虛構診療與欺詐騙保行為仍有發(fā)生。通過大數(shù)據(jù)篩查與現(xiàn)場核查比對，發(fā)現(xiàn)XX社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在“虛記護理項目”問題，2024年1-12月在無實際護理記錄的情況下，為32名門診患者違規(guī)申報“一級護理”費用，涉及金額4.2萬元；XX民營醫(yī)院存在“掛床住院”現(xiàn)象，抽查20份住院病歷，其中8份存在患者未實際在院、護理記錄與體溫單時間矛盾等問題，涉及醫(yī)保基金11.7萬元；XX藥店通過“空刷醫(yī)?？ā狈绞剑瑸閰⒈Ｈ藘稉Q現(xiàn)金，2025年1-5月累計違規(guī)刷卡123筆，涉及金額2.8萬元。2.過度醫(yī)療與不合理收費現(xiàn)象普遍。三級醫(yī)院中，XX人民醫(yī)院2024年CT檢查陽性率僅38%（低于行業(yè)平均50%），經(jīng)分析存在無指征檢查問題；二級醫(yī)院中，XX中醫(yī)院中藥飲片實際使用量與醫(yī)保申報量差異率達22%，存在“多記少用”問題；基層醫(yī)療機構中，XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院2024年門診次均費用較2023年增長18%，其中“注射費+材料費”占比達45%，高于同類機構平均水平12個百分點，存在分解收費、超標準收費問題。3.藥品耗材進銷存管理漏洞明顯。抽查50家定點機構藥品臺賬，發(fā)現(xiàn)XX大藥房2024年胰島素類藥品入庫量與銷售記錄差異達15%，部分藥品未按規(guī)定登記電子監(jiān)管碼；XX社區(qū)醫(yī)院高值耗材（如骨科鋼板）未建立單獨進銷存臺賬，2024年申報使用32套，實際庫存僅25套，存在“賬實不符”風險；部分機構未按要求上傳藥品耗材“進、銷、存”數(shù)據(jù)至醫(yī)保信息平臺，數(shù)據(jù)完整率僅87%，影響基金使用真實性核查。（二）醫(yī)保經(jīng)辦環(huán)節(jié)存在監(jiān)管薄弱點1.審核支付流程存在漏洞。2024年醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)自動審核規(guī)則未及時更新，導致XX醫(yī)院申報的“新型理療項目”（未納入醫(yī)保支付范圍）被錯誤支付，涉及金額3.6萬元；手工審核中，對異地就醫(yī)備案材料的真實性核驗不足，2024年1-12月接收的1200份異地住院發(fā)票中，經(jīng)協(xié)查發(fā)現(xiàn)12份為虛假發(fā)票，涉及基金7.2萬元。2.數(shù)據(jù)管理與信息系統(tǒng)存在隱患。醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接不順暢，2024年累計產(chǎn)生3.2萬條“診療項目編碼匹配錯誤”數(shù)據(jù)，導致部分費用誤判為合規(guī)；參保人員基本信息更新不及時，2025年1-5月因“參保狀態(tài)未及時終止”問題，向已死亡人員支付醫(yī)保待遇4例，涉及金額1.8萬元；信息系統(tǒng)日志管理不規(guī)范，部分操作日志僅保存3個月（低于規(guī)定的6個月），無法追溯關鍵業(yè)務操作軌跡。3.內部監(jiān)督機制落實不到位。2024年內部審計僅覆蓋30%的定點機構，對基層醫(yī)保經(jīng)辦窗口的現(xiàn)場巡查頻率僅每季度1次（低于要求的每月1次）；崗位制衡制度執(zhí)行不嚴，某區(qū)醫(yī)保分中心存在“審核與支付崗位由同一人兼任”情況，2024年累計辦理支付業(yè)務2100筆，存在資金安全隱患；對舉報線索的處置效率偏低，2024年接收的15條舉報線索中，5條超過30個工作日未辦結（規(guī)定時限為20個工作日）。（三）參保人員違規(guī)行為呈現(xiàn)新特點1.重復報銷與冒名使用問題仍有發(fā)生。通過與稅務部門數(shù)據(jù)比對，發(fā)現(xiàn)2名參保人員2024年同時通過醫(yī)保和商業(yè)保險重復報銷住院費用，涉及金額2.1萬元；家庭共濟賬戶管理不嚴格，3起“子女使用父母醫(yī)?？榉侵毕涤H屬購藥”案例被查實，涉及基金0.8萬元。2.虛假異地就醫(yī)備案增多。2025年1-5月，異地就醫(yī)備案審核中發(fā)現(xiàn)18例“虛構異地工作或居住證明”案例，其中12例為參保人員通過偽造勞動合同、租房協(xié)議獲取備案資格，涉及住院費用19.3萬元；4例為定點機構協(xié)助參保人開具虛假異地就醫(yī)證明，XX社區(qū)衛(wèi)生服務中心因此被暫停醫(yī)保協(xié)議3個月。三、整改措施與成效（一）分類推進問題整改針對定點醫(yī)藥機構問題，采取“約談+處罰+整改”組合措施：對XX社區(qū)衛(wèi)生服務中心虛記護理項目問題，追回違規(guī)基金4.2萬元，處2倍罰款8.4萬元，約談主要負責人并責令限期整改；對XX民營醫(yī)院掛床住院問題，暫停醫(yī)保協(xié)議1個月，扣除質量保證金5萬元，要求完善住院患者巡查制度；對XX藥店空刷醫(yī)?？▎栴}，解除醫(yī)保服務協(xié)議，納入醫(yī)保信用“黑名單”，并移送市場監(jiān)管部門查處。截至目前，已完成126家機構的問題整改，追回違規(guī)基金127.3萬元，處罰金89.6萬元，暫停協(xié)議15家，解除協(xié)議3家。針對醫(yī)保經(jīng)辦環(huán)節(jié)問題，開展“流程再造”專項行動：一是修訂自動審核規(guī)則，新增23條“診療項目合理性”校驗規(guī)則，升級后系統(tǒng)自動攔截異常費用1.2萬筆，涉及金額68萬元；二是建立異地就醫(yī)發(fā)票“雙核驗”機制（系統(tǒng)校驗+人工協(xié)查），2025年6月以來未再發(fā)現(xiàn)虛假發(fā)票支付問題；三是完善數(shù)據(jù)管理規(guī)范，明確HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接標準，完成歷史錯誤數(shù)據(jù)清洗2.8萬條，信息系統(tǒng)日志保存期限延長至12個月；四是強化內部監(jiān)督，將內部審計覆蓋率提升至100%，增加基層窗口巡查頻次至每月2次，調整崗位設置，實現(xiàn)“審核、支付、復核”三崗分離。針對參保人員違規(guī)行為，加強政策宣傳與警示教育：通過“醫(yī)保APP+社區(qū)講座+媒體報道”多渠道普及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，2025年6月開展“基金安全月”活動，覆蓋參保人員58萬人次；建立“違規(guī)行為舉報獎勵”機制，2025年6-8月接收有效舉報線索27條，兌現(xiàn)獎勵2.1萬元；對重復報銷、冒名使用等行為，除追回基金外，將違規(guī)信息納入個人信用記錄，2025年已限制3名嚴重違規(guī)人員3個月醫(yī)保結算權限。（二）強化整改督導檢查成立整改督導組，采取“四不兩直”方式對整改情況進行現(xiàn)場核查，重點檢查問題臺賬是否銷號、整改措施是否落實、長效機制是否建立。截至8月底，共開展督導檢查42次，發(fā)現(xiàn)整改不到位問題11個（如某鎮(zhèn)衛(wèi)生院未按要求更新藥品進銷存臺賬），對相關責任人進行批評教育并責令重新整改；對整改成效突出的23家機構予以通報表揚，其中5家作為“基金使用規(guī)范單位”進行經(jīng)驗推廣。四、長效機制建設（一）完善制度體系。制定《XX地區(qū)定點醫(yī)藥機構醫(yī)保基金使用管理辦法》《醫(yī)保經(jīng)辦機構內部風險防控規(guī)程》《參保人員醫(yī)保信用管理實施細則》等3項制度，明確基金使用全流程管理要求；修訂《醫(yī)?；鹬悄軐徍艘?guī)則庫》，新增“檢查檢驗陽性率預警”“藥品耗材進銷存比對”等21條規(guī)則，提升審核精準度。（二）升級技術監(jiān)管。投入380萬元建設醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控平臺2.0版，接入定點機構HIS系統(tǒng)、財務系統(tǒng)、藥品追溯系統(tǒng)數(shù)據(jù)，運用AI算法建立“掛床住院”“過度檢查”等15個異常行為模型，2025年8月試運行以來，自動預警可疑線索237條，準確率達85%；引入?yún)^(qū)塊鏈技術實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)“上鏈存證”，確保診療信息、費用信息不可篡改，已完成12家試點機構數(shù)據(jù)上鏈。（三）加強部門聯(lián)動。與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、稅務等部門建立“信息共享、聯(lián)合執(zhí)法、案件移送”協(xié)作機制，2025年6-8月聯(lián)合開展專項檢查5次，共享藥品流通數(shù)據(jù)、稅務發(fā)票數(shù)據(jù)、戶籍死亡數(shù)據(jù)等21萬條，移送欺詐騙保案件線索7起，公安機關已立案3起。（四）強化隊伍建設。組建由30名醫(yī)保專家、15名臨床醫(yī)生、10名信息技術人員組成的“基金監(jiān)管專家?guī)臁?，定期開展業(yè)務培訓；在定點機構設立“醫(yī)保基金使用管理員”崗位，286家醫(yī)療機構已全部配備專職管理員，負責日常自查與政策宣傳；對醫(yī)保經(jīng)辦人員開展“風險防控”專題培訓4次，覆蓋210人次，考核通過率由82%提升至98%。五、下一步工作安排盡管自查自糾取得階段性成效，但基金管理形勢依然嚴峻，下一步將重點做好三方面工作：一是持續(xù)鞏固整改成果，對已整改問題開展“回頭看”，防止問題反彈；二是深化智能監(jiān)控應用