2025年醫(yī)保培訓(xùn)測(cè)試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，下列哪類(lèi)人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍？A.本統(tǒng)籌區(qū)戶(hù)籍的學(xué)齡前兒童B.持有本地居住證的外來(lái)務(wù)工人員C.已參加職工醫(yī)保的退休人員D.本統(tǒng)籌區(qū)全日制在校大學(xué)生2.2025年某統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)率為8%，個(gè)人繳費(fèi)率為2%，統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶(hù)的比例為：?jiǎn)挝焕U費(fèi)的30%（45歲以下）、40%（45歲及以上）。若某40歲職工月工資為10000元，其個(gè)人賬戶(hù)每月到賬金額為（）？A.200元（個(gè)人繳費(fèi)部分）B.200元（個(gè)人繳費(fèi)）+240元（單位劃入）=440元C.200元（個(gè)人繳費(fèi)）+320元（單位劃入）=520元D.200元（個(gè)人繳費(fèi)）+800元（單位劃入）=1000元3.參保人因突發(fā)疾病在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院，符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，2025年政策規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例通常為（）？A.不予報(bào)銷(xiāo)B.按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例的50%C.按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例的70%D.與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例一致4.2025年某地居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額為2000元，起付線為50元/次，報(bào)銷(xiāo)比例為60%。參保人王某本年度在一級(jí)醫(yī)院就診4次，費(fèi)用分別為100元、150元、200元、300元（均符合支付范圍），其可報(bào)銷(xiāo)金額為（）？A.（100-50）×60%+（150-50）×60%+（200-50）×60%+（300-50）×60%=420元B.（100+150+200+300-50×4）×60%=390元C.（100+150+200+300）×60%-50×4=480元D.年度限額2000元未超，全額報(bào)銷(xiāo)（100+150+200+300）×60%=450元5.下列哪項(xiàng)不屬于2025年醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶?？A.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的交通事故醫(yī)療費(fèi)用B.參保人因健身、減肥產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用C.符合“雙通道”管理的抗腫瘤靶向藥費(fèi)用D.在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用6.2025年某統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院300元、二級(jí)醫(yī)院600元、三級(jí)醫(yī)院1200元，年度內(nèi)第二次及以上住院起付線降低50%。參保人張某年度內(nèi)第一次在三級(jí)醫(yī)院住院，費(fèi)用2萬(wàn)元（符合支付范圍），報(bào)銷(xiāo)比例為80%，其需自付金額為（）？A.1200元（起付線）+（20000-1200）×20%=4640元B.（20000-1200）×80%=15040元，自付4960元C.1200元（起付線）+（20000-1200）×20%=4640元D.20000×20%=4000元7.參保人辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，2025年政策規(guī)定“自助備案”不包括以下哪種方式？A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場(chǎng)辦理C.支付寶“醫(yī)保異地備案”小程序D.參保地政務(wù)服務(wù)網(wǎng)8.2025年某地將“高血壓、糖尿病”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩病”）門(mén)診用藥保障范圍擴(kuò)展至（）？A.僅限國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)的藥品B.國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)的降血壓、降血糖藥品C.參保人自行購(gòu)買(mǎi)的非處方藥D.醫(yī)院院內(nèi)制劑9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)虛記藥品用量、偽造就診記錄套取醫(yī)保基金，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及2025年配套政策，最可能面臨的處罰是（）？A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月B.處套取金額1倍罰款C.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，處套取金額2-5倍罰款D.批評(píng)教育并責(zé)令整改10.2025年某統(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人380元/年，財(cái)政補(bǔ)助680元/年。下列關(guān)于參保繳費(fèi)的說(shuō)法，正確的是（）？A.低保對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額資助B.參保人可在次年3月底前補(bǔ)繳，補(bǔ)繳后立即享受待遇C.大學(xué)生參保費(fèi)用由學(xué)校全額承擔(dān)D.繳費(fèi)后未享受待遇的參保人，可申請(qǐng)退還個(gè)人繳費(fèi)部分11.參保人使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時(shí)，下列哪項(xiàng)操作符合2025年規(guī)范？A.將電子憑證二維碼提供給他人代刷取藥B.在定點(diǎn)藥店掃碼購(gòu)買(mǎi)維生素C（非醫(yī)保藥品）C.憑電子憑證在異地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算住院費(fèi)用D.利用電子憑證漏洞重復(fù)報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用12.2025年某地職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)起付線為上年度居民人均可支配收入的50%（假設(shè)為1.5萬(wàn)元），支付比例為：1.5萬(wàn)-10萬(wàn)元部分60%，10萬(wàn)-20萬(wàn)元部分70%，20萬(wàn)元以上部分80%。參保人李某住院合規(guī)費(fèi)用30萬(wàn)元，其大病保險(xiǎn)可報(bào)銷(xiāo)金額為（）？A.（10-1.5）×60%+（20-10）×70%+（30-20）×80%=13.1萬(wàn)元B.（30-1.5）×60%=17.1萬(wàn)元C.（10-1.5）×60%+（20-10）×70%=10.1萬(wàn)元D.（30-1.5）×80%=22.8萬(wàn)元13.下列哪項(xiàng)不屬于2025年醫(yī)保經(jīng)辦“跨省通辦”服務(wù)事項(xiàng)？A.異地就醫(yī)備案B.參保人員基本信息變更C.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)D.門(mén)診慢特病資格認(rèn)定14.定點(diǎn)零售藥店在2025年醫(yī)保管理中，不得從事的行為是（）？A.憑參保人電子處方銷(xiāo)售醫(yī)保目錄內(nèi)藥品B.為參保人提供藥品費(fèi)用醫(yī)保電子憑證結(jié)算C.擺放并銷(xiāo)售保健品、化妝品等非藥品D.將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與其他商業(yè)系統(tǒng)綁定15.2025年某地實(shí)施醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)不包括（）？A.次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率B.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品占比C.參保人滿意度D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)量二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分，少選、多選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記需提供的材料包括（）？A.參保人身份證或戶(hù)口簿B.非本地戶(hù)籍人員需提供居住證C.特殊困難群體需提供身份認(rèn)定材料（如低保證）D.參保人近期1寸免冠照片2.下列屬于2025年醫(yī)?；鹬Ц斗秶那樾斡校ǎ?？A.參保人因冠心病在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的費(fèi)用B.參保人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)降血壓藥的費(fèi)用C.參保人因打架斗毆導(dǎo)致的外傷治療費(fèi)用（無(wú)法找到第三人）D.參保人在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)（符合診療規(guī)范）3.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)可用于支付（）？A.參保人本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄外藥品的費(fèi)用B.參保人配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診掛號(hào)費(fèi)C.參保人父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)D.參保人子女的健身卡費(fèi)用4.異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件包括（）？A.已辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)醫(yī)院為全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.就醫(yī)費(fèi)用符合參保地醫(yī)保目錄D.參保人已繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)用5.2025年醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管方式包括（）？A.智能審核系統(tǒng)篩查異常數(shù)據(jù)B.現(xiàn)場(chǎng)檢查病歷、收費(fèi)票據(jù)C.利用大數(shù)據(jù)分析藥品使用合理性D.邀請(qǐng)參保人參與明察暗訪6.下列關(guān)于2025年醫(yī)保藥品目錄管理的說(shuō)法，正確的有（）？A.目錄內(nèi)藥品分為甲類(lèi)、乙類(lèi)B.談判藥品通過(guò)“雙通道”政策保障供應(yīng)C.中藥飲片全部納入目錄支付范圍D.目錄外藥品費(fèi)用由參保人全額自付7.參保人申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇需提供的材料包括（）？A.二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明B.近1年相關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告C.參保人醫(yī)保電子憑證或身份證D.所在單位開(kāi)具的收入證明8.2025年某地居民醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用保障政策包括（）？A.產(chǎn)前檢查費(fèi)用限額報(bào)銷(xiāo)800元B.順產(chǎn)住院費(fèi)用定額報(bào)銷(xiāo)3000元C.剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用定額報(bào)銷(xiāo)5000元D.胎兒畸形引產(chǎn)費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列哪些行為，將被認(rèn)定為違規(guī)使用醫(yī)?；穑浚ǎ〢.為未就診患者虛構(gòu)檢查項(xiàng)目并收費(fèi)B.超出診療規(guī)范為參保人開(kāi)具超量藥品C.按實(shí)際住院天數(shù)收取床位費(fèi)D.將不屬于醫(yī)保支付范圍的康復(fù)項(xiàng)目納入結(jié)算10.2025年醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“一站式”結(jié)算覆蓋的費(fèi)用包括（）？A.基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分B.大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)部分C.醫(yī)療救助補(bǔ)助部分D.商業(yè)保險(xiǎn)賠付部分三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.參保人中斷繳納職工醫(yī)保費(fèi)3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。（）2.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡具有同等效力，可替代使用。（）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將醫(yī)?；鹩糜谥Ц夺t(yī)護(hù)人員績(jī)效獎(jiǎng)金。（）4.居民醫(yī)保參保人跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，可直接在新就業(yè)地參保，無(wú)需辦理原參保地停保手續(xù)。（）5.參保人因工傷導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，可先由醫(yī)保基金墊付，再向工傷保險(xiǎn)基金追償。（）6.2025年醫(yī)保目錄內(nèi)藥品“國(guó)談藥”實(shí)行單獨(dú)支付政策，不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例高于普通藥品。（）7.定點(diǎn)零售藥店可將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與第三方支付平臺(tái)綁定，方便參保人支付。（）8.參保人對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的報(bào)銷(xiāo)金額有異議的，可在60日內(nèi)申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。（）9.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金屬于參保人個(gè)人財(cái)產(chǎn)，可繼承。（）10.2025年某地將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)納入支付范圍，參保人通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診的費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。（）四、案例分析題（共3題，第1、2題各10分，第3題10分，共30分）案例1：參保人張某（職工醫(yī)保參保人，45歲）2025年3月因肺炎在某市三級(jí)醫(yī)院住院10天，總費(fèi)用18000元（其中符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用16000元，自費(fèi)藥品2000元）。該統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保住院起付線為1200元/次（首次住院），報(bào)銷(xiāo)比例為：起付線以上至10萬(wàn)元部分85%，10萬(wàn)元至20萬(wàn)元部分90%。問(wèn)題：計(jì)算張某本次住院需自付的金額，并列出計(jì)算步驟。案例2：2025年5月，某縣醫(yī)保局在智能審核中發(fā)現(xiàn)，縣人民醫(yī)院呼吸科近3個(gè)月“肺炎”住院患者次均費(fèi)用較同期增長(zhǎng)40%，且存在多例“同一患者1個(gè)月內(nèi)重復(fù)住院”的情況。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核查，發(fā)現(xiàn)部分患者實(shí)際未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院為完成醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)，將門(mén)診患者轉(zhuǎn)為住院治療，并虛增“霧化吸入”“胸部理療”等項(xiàng)目。問(wèn)題：（1）該醫(yī)院的行為屬于哪種醫(yī)保違規(guī)類(lèi)型？（2）根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及2025年政策，醫(yī)保部門(mén)可對(duì)其采取哪些處罰措施？案例3：參保人李某（居民醫(yī)保參保人）2025年7月從A市（戶(hù)籍地）到B市照顧孫子，未辦理異地就醫(yī)備案。當(dāng)月因突發(fā)急性闌尾炎在B市三級(jí)醫(yī)院住院，總費(fèi)用15000元（符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用12000元）。A市居民醫(yī)保政策：市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院起付線1000元，報(bào)銷(xiāo)比例60%；未備案異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。問(wèn)題：（1）李某未備案異地就醫(yī)是否可報(bào)銷(xiāo)？（2）計(jì)算李某本次住院可報(bào)銷(xiāo)的金額，并說(shuō)明政策依據(jù)。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.C4.A5.C6.A7.B8.B9.C10.A11.C12.A13.D14.D15.D二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABD3.BC4.ABCD5.ABCD6.AB7.ABC8.ABC9.ABD10.ABC三、判斷題1.√2.√3.×4.×5.×6.√7.×8.√9.√10.√四、案例分析題案例1自付金額=起付線+（符合費(fèi)用-起付線）×（1-報(bào)銷(xiāo)比例）+自費(fèi)費(fèi)用=1200元+（16000-1200）×（1-85%）+2000元=1200+14800×15%+2000=1200+2220+2000=5420元案例2（1）違規(guī)類(lèi)型：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛增費(fèi)用；誘導(dǎo)不符合住院條件的患者