2025年醫(yī)保政策考試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保參保政策，下列哪類人員不屬于“應(yīng)保盡?！备采w范圍？（）A.新就業(yè)形態(tài)勞動者（如外賣騎手）B.持有居住證的非戶籍常住人口C.已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的在校大學(xué)生D.年滿16周歲的無雇工個體工商戶2.2025年居民醫(yī)保人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高30元，具體金額為（）。A.640元B.660元C.680元D.700元3.2025年全面推進DRG/DIP支付方式改革，要求統(tǒng)籌地區(qū)住院費用按此方式結(jié)算的比例不低于（）。A.70%B.80%C.90%D.95%4.關(guān)于2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，下列表述錯誤的是（）。A.優(yōu)先納入國家基本藥物、抗癌藥、罕見病用藥B.談判藥品價格平均降幅不低于2024年水平C.目錄內(nèi)藥品總數(shù)控制在3200種以內(nèi)D.中藥飲片仍按“乙類管理”，不設(shè)個人先行自付比例5.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障政策中，退休人員個人賬戶計入比例調(diào)整為（）。A.本人基本養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%C.統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的2%D.不低于在職職工個人賬戶計入比例的60%6.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策中，下列情形需辦理“急診搶救”備案的是（）。A.參保人在異地突發(fā)心梗住院B.參保人因旅游在異地發(fā)生普通感冒門診C.參保人在異地長期居住，因高血壓常規(guī)復(fù)診D.參保人在異地工作期間因闌尾炎擇期手術(shù)7.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“雙隨機、一公開”檢查中，對定點零售藥店的抽查比例不低于（）。A.5%B.10%C.15%D.20%8.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不低于（）。A.500元B.800元C.1200元D.1500元9.關(guān)于2025年醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，下列要求錯誤的是（）。A.二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)必須支持電子憑證全流程使用B.電子憑證可替代實體醫(yī)保卡作為唯一身份識別憑證C.參保人可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或授權(quán)第三方平臺激活D.定點藥店需在收銀臺顯著位置張貼電子憑證掃碼標(biāo)識10.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購中，同一通用名藥品中選企業(yè)數(shù)達到3家以上的，醫(yī)療機構(gòu)采購量不低于該通用名藥品總用量的（）。A.50%B.60%C.70%D.80%二、多項選擇題（每題3分，共15分。至少2個正確選項，多選、錯選不得分，少選得1分）1.2025年醫(yī)保參保繳費政策中，下列屬于“動態(tài)參?！惫芾泶胧┑挠校ǎ?。A.新生兒出生后90天內(nèi)參保，自出生之日起享受待遇B.靈活就業(yè)人員中斷繳費3個月內(nèi)補繳，可追溯享受待遇C.職工醫(yī)保參保人離職后，可直接轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保參保D.低保對象、特困人員等困難群體由政府全額資助參保2.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障政策的核心內(nèi)容包括（）。A.個人賬戶可用于支付配偶、父母、子女的合規(guī)醫(yī)療費用B.統(tǒng)籌基金支付門診費用的起付線不高于當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的2%C.退休人員門診報銷比例高于在職人員5-10個百分點D.個人賬戶計入比例統(tǒng)一調(diào)整為本人參保繳費基數(shù)的2%3.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點打擊的違規(guī)行為包括（）。A.定點醫(yī)療機構(gòu)虛記多記診療項目B.參保人將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用C.藥店串換藥品（如用保健品冒充醫(yī)保藥品）D.醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)收取一次性耗材費用4.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算“跨省通辦”覆蓋的范圍包括（）。A.住院費用結(jié)算B.普通門診費用結(jié)算C.高血壓、糖尿病等5種門診慢特病費用結(jié)算D.中醫(yī)針灸、推拿等中醫(yī)特色診療項目結(jié)算5.2025年醫(yī)保支持中醫(yī)藥發(fā)展的具體措施有（）。A.將符合條件的中藥配方顆粒納入醫(yī)保支付范圍B.中醫(yī)醫(yī)院門診診查費醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)高于同級綜合醫(yī)院C.對中醫(yī)優(yōu)勢病種實行“中西醫(yī)同病同效同價”支付政策D.限制中藥注射劑在基層醫(yī)療機構(gòu)的使用比例三、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.2025年居民醫(yī)保參保人可在戶籍地或常住地選擇參保，不得重復(fù)參保。（）2.職工醫(yī)保個人賬戶余額可用于購買商業(yè)健康保險，但需經(jīng)參保地醫(yī)保部門備案。（）3.定點醫(yī)療機構(gòu)使用未中選的集采藥品，需經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會審批并留存記錄。（）4.異地就醫(yī)備案后，參保人在備案地所有定點醫(yī)療機構(gòu)均可直接結(jié)算，無需重新選擇。（）5.2025年起，醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的“談判藥品”全部實行“雙通道”管理（醫(yī)院、藥店均可購藥）。（）6.參保人因交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩坏弥Ц丁＃ǎ?.定點零售藥店需配備至少1名執(zhí)業(yè)藥師或其他依法經(jīng)資格認定的藥學(xué)技術(shù)人員，確保醫(yī)保用藥安全。（）8.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不低于當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍。（）9.參保人通過虛假戶籍信息參保居民醫(yī)保的，一經(jīng)查實，需全額退回已報銷的醫(yī)?；?。（）10.2025年醫(yī)保部門將對定點醫(yī)療機構(gòu)開展“次均費用”“藥占比”等核心指標(biāo)監(jiān)測，嚴控不合理醫(yī)療支出。（）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟保障政策中“個人賬戶改革”的主要內(nèi)容。2.2025年醫(yī)保藥品耗材集中帶量采購的核心機制有哪些？3.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策對“備案方式”和“結(jié)算規(guī)則”做了哪些優(yōu)化？五、案例分析題（共31分）案例1（10分）：張女士，65歲，退休職工，戶籍地為A市，2025年3月隨子女長期居住B市（跨?。?月因突發(fā)腦梗死在B市三級醫(yī)院住院治療，總費用12萬元，其中目錄內(nèi)費用10萬元，目錄外費用2萬元。已知A市職工醫(yī)保起付線為1200元，報銷比例為：起付線以上至10萬元部分85%，10萬元以上至30萬元部分90%；B市同級別醫(yī)院起付線為1500元，報銷比例為80%（起付線以上至10萬元）。問題：（1）張女士是否需要辦理異地就醫(yī)備案？如需，可通過哪些方式辦理？（4分）（2）計算張女士本次住院醫(yī)?；饝?yīng)支付的金額（需說明計算依據(jù)）。（6分）案例2（11分）：某定點零售藥店為提升營業(yè)額，將部分非醫(yī)保藥品（如維生素C片）替換為醫(yī)保藥品（如降血壓藥）的外包裝，并在銷售時告知顧客“刷醫(yī)?？ǜ鼊澦恪?。2025年5月，醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)該藥店藥品銷售數(shù)據(jù)異常（降血壓藥月銷量遠超周邊同類型藥店），隨即開展現(xiàn)場檢查，查實上述違規(guī)行為。問題：（1）該藥店的行為屬于哪類醫(yī)保基金違規(guī)行為？（3分）（2）醫(yī)保部門可對該藥店采取哪些處理措施？（4分）（3）若該藥店為首次違規(guī)且主動退回違規(guī)費用，是否可從輕處罰？依據(jù)是什么？（4分）案例3（10分）：李某，28歲，2025年1月從C市某企業(yè)離職，未及時續(xù)繳職工醫(yī)保。3月因意外骨折住院，產(chǎn)生醫(yī)療費用3萬元（目錄內(nèi)2.8萬元）。李某4月補繳了1-3月的職工醫(yī)保費用（假設(shè)C市職工醫(yī)保中斷繳費3個月內(nèi)補繳可追溯享受待遇）。問題：（1）李某補繳后是否能享受本次住院的醫(yī)保報銷？為什么？（4分）（2）若李某選擇轉(zhuǎn)為參加C市居民醫(yī)保，2025年居民醫(yī)保集中繳費期為2024年10月-12月，他能否在4月補繳居民醫(yī)保？補繳后待遇如何享受？（6分）參考答案一、單項選擇題1.C（在校大學(xué)生已參加職工醫(yī)保屬于重復(fù)參保，需保留其一）2.C（2024年為650元，2025年提高30元至680元）3.B（2025年要求住院費用DRG/DIP結(jié)算比例不低于80%）4.D（中藥飲片仍按“乙類管理”，但部分省份可根據(jù)實際設(shè)定個人先行自付比例）5.B（退休人員個人賬戶計入比例調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%）6.A（急診搶救需備案，其他情形按普通異地就醫(yī)或門診慢特病備案）7.B（藥店抽查比例不低于10%）8.B（居民普通門診統(tǒng)籌年度限額不低于800元）9.B（電子憑證與實體卡并行使用，不可替代為唯一憑證）10.D（中選企業(yè)3家以上的，采購量不低于總用量的80%）二、多項選擇題1.ABD（C項需辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)，不可直接轉(zhuǎn)換）2.ABC（D項在職職工個人賬戶計入比例為2%，退休人員按養(yǎng)老金比例）3.ABCD（均屬于典型違規(guī)行為）4.ABCD（2025年覆蓋住院、普通門診、5種慢特病及中醫(yī)項目）5.ABC（D項為限制措施，不屬于支持政策）三、判斷題1.√（居民醫(yī)保實行屬地參保，禁止重復(fù)）2.×（個人賬戶可購買經(jīng)備案的商業(yè)健康保險，無需額外備案）3.√（未中選藥品使用需審批并記錄）4.×（備案后需選擇定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，非全部）5.√（2025年談判藥品全面納入“雙通道”）6.×（交通事故中第三方責(zé)任不清或無第三方的，醫(yī)保可先行支付）7.√（藥店需配備藥學(xué)技術(shù)人員）8.√（職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度限額不低于6倍年均工資）9.√（虛假參保需退回基金）10.√（2025年重點監(jiān)測次均費用、藥占比等指標(biāo)）四、簡答題1.主要內(nèi)容：①在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)保費（2%）計入，單位繳納部分全部劃入統(tǒng)籌基金；②退休人員個人賬戶計入比例調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%；③個人賬戶可用于支付參保人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，以及參加居民醫(yī)保、長期護理保險等的個人繳費；④個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等非醫(yī)療支出。2.核心機制：①量價掛鉤：以聯(lián)盟地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)報量為基礎(chǔ)，明確采購量，企業(yè)通過報價競爭獲得采購資格；②招采合一：中選企業(yè)按約定價格和數(shù)量供應(yīng)，醫(yī)療機構(gòu)按約定完成采購；③結(jié)余留用：醫(yī)療機構(gòu)使用集采藥品節(jié)約的醫(yī)保資金，可按一定比例用于人員績效激勵；④質(zhì)量優(yōu)先：通過質(zhì)量一致性評價的仿制藥與原研藥同臺競爭，確保中選藥品質(zhì)量；⑤動態(tài)調(diào)整：對未中選藥品開展價格聯(lián)動，引導(dǎo)市場價格合理回歸。3.優(yōu)化措施：①備案方式：推行“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，參保人可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信/支付寶“異地就醫(yī)備案”小程序等線上渠道自助備案，無需提供實體材料；異地急診可事后補辦備案；②結(jié)算規(guī)則：統(tǒng)一采用“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，即藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定，起付線、報銷比例、最高支付限額執(zhí)行參保地政策；取消異地就醫(yī)備案“就醫(yī)地數(shù)量限制”，參保人可在備案地所有定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算（中醫(yī)、?？频忍厥忸愋蜋C構(gòu)除外）。五、案例分析題案例1（1）需要辦理備案。張女士因長期居住B市，屬于“異地長期居住人員”，需辦理異地就醫(yī)備案。備案方式包括：①線上：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信/支付寶“異地就醫(yī)備案”小程序提交備案申請；②線下：到A市醫(yī)保經(jīng)辦窗口或B市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（跨省通辦窗口）辦理。（2）計算依據(jù)：異地就醫(yī)執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”。目錄內(nèi)費用10萬元，目錄外2萬元自費。參保地A市起付線1200元，報銷比例：起付線以上至10萬元部分85%。醫(yī)保支付金額=（目錄內(nèi)費用-起付線）×報銷比例=（100000-1200）×85%=98800×85%=83980元。案例2（1）屬于“串換藥品”違規(guī)行為，即通過更換藥品外包裝、虛記藥品信息等方式，將非醫(yī)保藥品或項目套用醫(yī)保藥品編碼進行報銷，騙取醫(yī)?；稹＃?）處理措施：①責(zé)令退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?；②處違規(guī)金額2-5倍罰款；③暫停醫(yī)保結(jié)算服務(wù)3-6個月；④向社會公開曝光；⑤情節(jié)嚴重的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。（3）可以從輕處罰。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》，違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的，不予行政處罰；主動供述醫(yī)保部門尚