2025年醫(yī)保政策考試題庫試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20題）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶計(jì)入比例調(diào)整后，在職職工個人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人繳費(fèi)基數(shù)的（），退休人員個人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金的（）。A.2%；2.5%B.2.5%；2%C.3%；2.5%D.2%；3%答案：A2.2025年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至每人每年（）元，個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同步調(diào)整為（）元。A.680；380B.650；350C.700；400D.620；320答案：A3.職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障中，普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的（）。A.2%B.3%C.5%D.10%答案：C4.2025年起，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整周期為（），原則上每年調(diào)整（）次。A.1年；1B.2年；1C.1年；2D.3年；1答案：A5.參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，住院費(fèi)用的報(bào)銷比例執(zhí)行（）的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，報(bào)銷比例執(zhí)行（）的政策。A.就醫(yī)地；參保地B.參保地；就醫(yī)地C.就醫(yī)地；就醫(yī)地D.參保地；參保地答案：A6.大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的（），支付比例不低于（）。A.30%；60%B.50%；60%C.30%；70%D.50%；70%答案：B7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等方式虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、虛記費(fèi)用的，醫(yī)保行政部門可處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B8.2025年起，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的（）倍。A.4B.6C.8D.10答案：C9.參保人員因急診搶救未備案異地就醫(yī)的，其住院費(fèi)用報(bào)銷比例在參保地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例基礎(chǔ)上（）。A.降低5個百分點(diǎn)B.降低10個百分點(diǎn)C.提高5個百分點(diǎn)D.不降低答案：D10.國家組織藥品集中帶量采購中選藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)原則上按（）確定，未中選的同通用名藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不高于（）。A.中選價(jià)格；中選價(jià)格B.中選價(jià)格；中選價(jià)格的1.5倍C.市場平均價(jià)；中選價(jià)格D.市場平均價(jià)；中選價(jià)格的2倍答案：B11.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)基數(shù)可在統(tǒng)籌地區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的（）之間選擇。A.60%-300%B.50%-200%C.70%-300%D.80%-200%答案：A12.醫(yī)?；痤A(yù)算管理實(shí)行（），遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。A.市級統(tǒng)籌B.省級統(tǒng)籌C.全國統(tǒng)籌D.縣級統(tǒng)籌答案：B13.參保人員中斷職工醫(yī)保繳費(fèi)3個月內(nèi)補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（）；中斷超過3個月補(bǔ)繳的，設(shè)置（）待遇等待期。A.可按規(guī)定報(bào)銷；3個月B.不可報(bào)銷；6個月C.可按規(guī)定報(bào)銷；6個月D.不可報(bào)銷；3個月答案：A14.醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，實(shí)行（），確保其享受參保資助、門診和住院救助等政策。A.先診療后付費(fèi)B.先付費(fèi)后報(bào)銷C.分段結(jié)算D.即時結(jié)算答案：A15.DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付方式中，分組的核心依據(jù)是（）。A.患者年齡B.疾病診斷、手術(shù)操作、合并癥與并發(fā)癥C.醫(yī)療費(fèi)用D.住院天數(shù)答案：B16.2025年起，醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)（）應(yīng)用覆蓋，參保人員可憑電子憑證完成掛號、就診、購藥、結(jié)算等全流程操作。A.二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)C.三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)答案：B17.參保人員使用醫(yī)保個人賬戶支付費(fèi)用時，可用于支付（）。A.本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用B.購買滋補(bǔ)品的費(fèi)用C.健身卡費(fèi)用D.美容整形費(fèi)用答案：A18.基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員范圍不包括（）。A.在中國境內(nèi)就業(yè)的外國人B.無雇工的個體工商戶C.在校大學(xué)生D.已享受城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人員答案：D19.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在“串換藥品”行為的，應(yīng)（）。A.責(zé)令改正，退回醫(yī)保基金損失B.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月C.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.移交司法機(jī)關(guān)答案：A20.2025年新增的醫(yī)保談判藥品中，針對罕見病的藥品支付比例不低于（），并逐步實(shí)現(xiàn)（）。A.60%；“雙通道”管理B.70%；單獨(dú)支付C.80%；集中采購D.50%；按項(xiàng)目付費(fèi)答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共15題）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的主要內(nèi)容包括（）。A.建立普通門診統(tǒng)籌制度B.擴(kuò)大個人賬戶使用范圍C.降低門診起付標(biāo)準(zhǔn)D.提高門診最高支付限額答案：ABD2.下列費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的有（）。A.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的B.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的C.因故意犯罪造成傷害的D.在境外就醫(yī)的答案：ABCD3.參保人員辦理跨省異地就醫(yī)備案時，可通過（）渠道完成。A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)窗口D.撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線答案：ABCD4.醫(yī)保基金監(jiān)督管理的主要手段包括（）。A.智能監(jiān)控B.飛行檢查C.信用評價(jià)D.社會監(jiān)督答案：ABCD5.2025年居民醫(yī)保參保繳費(fèi)政策中，特殊困難群體的資助標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.特困人員全額資助B.低保對象定額資助不低于個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的60%C.返貧致貧人口定額資助不低于個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%D.穩(wěn)定脫貧人口不再享受資助答案：ABC6.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的“乙類藥品”管理方式為（）。A.先由個人自付一定比例B.剩余部分按醫(yī)保規(guī)定支付C.全額由醫(yī)保支付D.不得使用個人賬戶支付答案：AB7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請納入醫(yī)保協(xié)議管理需滿足的條件包括（）。A.正式運(yùn)營至少3個月B.具備完善的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和人員C.符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)D.未被列入失信聯(lián)合懲戒名單答案：ABCD8.職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，（）可以累計(jì)計(jì)算。A.繳費(fèi)年限B.個人賬戶余額C.統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余D.待遇享受等待期答案：AB9.醫(yī)療救助的對象包括（）。A.特困人員B.低保對象C.低保邊緣家庭成員D.因高額醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者答案：ABCD10.國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購的重點(diǎn)品種包括（）。A.骨科創(chuàng)傷類耗材B.心血管介入類耗材C.神經(jīng)外科類耗材D.口腔種植體系統(tǒng)答案：ABD11.參保人員發(fā)生以下（）情形時，醫(yī)保個人賬戶可一次性支取。A.參保人員死亡，繼承人申請支取B.參保人員出國（境）定居并注銷戶籍C.跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)后個人賬戶無法轉(zhuǎn)移D.參保人員退休后異地居住答案：ABC12.醫(yī)保支付方式改革中，DIP（病種分值付費(fèi)）的特點(diǎn)包括（）。A.按病種分值計(jì)算費(fèi)用B.不區(qū)分病例類型C.基于大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)D.兼容DRG分組優(yōu)勢答案：ACD13.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)的重點(diǎn)任務(wù)包括（）。A.全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺全面應(yīng)用B.電子病歷與醫(yī)保系統(tǒng)對接C.醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)全覆蓋D.移動支付在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普及答案：ABCD14.下列關(guān)于醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整的說法正確的有（）。A.優(yōu)先考慮臨床價(jià)值高、需求迫切的新藥B.對療效不確切、濫用明顯的藥品調(diào)出目錄C.談判藥品價(jià)格保密，不向社會公開D.中藥飲片目錄調(diào)整需符合中醫(yī)藥特點(diǎn)答案：ABD15.定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中明確禁止的行為包括（）。A.串換藥品、器械套取醫(yī)保基金B(yǎng).為非定點(diǎn)藥店提供醫(yī)保結(jié)算C.虛開發(fā)票或收據(jù)D.按規(guī)定公示藥品價(jià)格答案：ABC三、判斷題（每題1分，共15題）1.職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)。（）答案：√2.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付（急診搶救除外）。（）答案：√3.大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的費(fèi)用，支付比例隨費(fèi)用增加而提高。（）答案：√4.醫(yī)?；鹂捎糜谄胶庳?cái)政預(yù)算或其他社會保障支出。（）答案：×5.參保人員跨省異地就醫(yī)備案后，備案長期有效，無需重新備案。（）答案：√6.國家組織藥品集中帶量采購中選藥品的供應(yīng)由中選企業(yè)負(fù)責(zé)，醫(yī)保部門不參與監(jiān)管。（）答案：×7.靈活就業(yè)人員可自主選擇參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保，但不得重復(fù)參保。（）答案：√8.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡具有同等效力，可替代實(shí)體卡使用。（）答案：√9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，3年內(nèi)不得重新申請。（）答案：×（正確為2年內(nèi)不得申請）10.醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個百分點(diǎn)。（）答案：√11.醫(yī)?；痤A(yù)算包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和醫(yī)療救助基金預(yù)算。（）答案：√12.參保人員中斷職工醫(yī)保繳費(fèi)超過3個月補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷。（）答案：×（補(bǔ)繳后設(shè)置等待期，等待期內(nèi)不報(bào)銷）13.中藥配方顆粒納入醫(yī)保支付范圍需經(jīng)過省級醫(yī)保部門審核，國家層面不統(tǒng)一制定目錄。（）答案：√14.DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支部分由醫(yī)?；鹑~承擔(dān)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。（）答案：×（超支部分按比例分擔(dān)，結(jié)余部分合理留用）15.參保人員使用醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的，需符合國家規(guī)定的產(chǎn)品范圍。（）答案：√四、簡答題（每題5分，共10題）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的主要改革措施。答案：①建立普通門診統(tǒng)籌制度，覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，支付比例從50%起步，逐步提高；②調(diào)整個人賬戶計(jì)入辦法，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右；③擴(kuò)大個人賬戶使用范圍，可支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；④加強(qiáng)門診醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)。2.列舉5種不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的情形。答案：①應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；②應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；③應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；④在境外就醫(yī)的；⑤因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成傷害的；⑥整形美容、健康體檢等非基本醫(yī)療需求產(chǎn)生的費(fèi)用（列舉5種即可）。3.說明跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的辦理流程。答案：①備案：參保人員通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等渠道辦理異地就醫(yī)備案，選擇就醫(yī)地和就醫(yī)類型（住院、門診等）；②選定點(diǎn)：在備案地選擇開通異地直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；③持卡（碼）就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡就醫(yī)，結(jié)算時按就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍和參保地規(guī)定的支付比例直接報(bào)銷。4.簡述醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控的主要功能。答案：①數(shù)據(jù)采集：實(shí)時獲取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、藥品耗材使用數(shù)據(jù)等；②規(guī)則審核：通過預(yù)設(shè)的審核規(guī)則（如藥品超量、診療項(xiàng)目重復(fù)等）自動篩查異常數(shù)據(jù)；③疑點(diǎn)預(yù)警：對疑似違規(guī)行為生成預(yù)警信息，推送至醫(yī)保監(jiān)管部門；④結(jié)果反饋：對核實(shí)的違規(guī)行為進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果反饋至監(jiān)控系統(tǒng)，完善規(guī)則庫；⑤統(tǒng)計(jì)分析：對基金使用情況、違規(guī)行為趨勢等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，為政策調(diào)整提供依據(jù)。5.說明2025年居民醫(yī)保參保繳費(fèi)的時間節(jié)點(diǎn)和特殊群體資助政策。答案：①集中繳費(fèi)期：原則上為每年9月至12月，部分地區(qū)可延長至次年2月底；②特殊群體資助：特困人員（含孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）給予全額資助；低保對象給予定額資助，資助標(biāo)準(zhǔn)不低于個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的60%；返貧致貧人口給予定額資助，資助標(biāo)準(zhǔn)不低于個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%；防止返貧監(jiān)測對象、低保邊緣家庭成員等其他困難群體，由地方根據(jù)實(shí)際情況給予一定資助。6.簡述國家組織藥品集中帶量采購對醫(yī)?；鸷突颊叩挠绊憽４鸢福孩賹︶t(yī)?；穑和ㄟ^以量換價(jià)降低藥品采購價(jià)格，減少基金支出，提高基金使用效率；②對患者：中選藥品價(jià)格大幅下降，個人自付費(fèi)用減少；③對醫(yī)療行為：引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用中選藥品，規(guī)范用藥行為，減少不合理醫(yī)療支出；④對產(chǎn)業(yè)發(fā)展：推動藥品生產(chǎn)企業(yè)優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。7.說明職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的辦理流程及繳費(fèi)年限計(jì)算規(guī)則。答案：①辦理流程：參保人員在新就業(yè)地參保后，向新參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)移申請；新參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，完成個人賬戶余額劃轉(zhuǎn)和繳費(fèi)憑證傳遞；②繳費(fèi)年限計(jì)算：職工醫(yī)保繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）在轉(zhuǎn)移接續(xù)時累計(jì)計(jì)算，達(dá)到退休地規(guī)定的最低繳費(fèi)年限（一般為男25年、女20年）后，可享受退休人員醫(yī)保待遇。8.簡述醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算的具體內(nèi)容。答案：醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等保障待遇實(shí)行“一站式”信息共享和費(fèi)用結(jié)算，患者只需支付個人自付部分費(fèi)用，無需分別申請報(bào)銷；醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)自動審核救助對象身份，同步計(jì)算各層保障待遇，實(shí)現(xiàn)“一次就診、一窗辦理、一單結(jié)算”。9.說明DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付方式的核心原理及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵作用。答案：①核心原理：將病例按疾病診斷、手術(shù)操作、年齡、合并癥與并發(fā)癥等因素分為若干組（DRG組），每組設(shè)定一個支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)?；鸢唇M支付費(fèi)用；②激勵作用：引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制成本，優(yōu)化診療流程，減少不必要的檢查和治療；結(jié)余部分可合理留用，超支部分按比例分擔(dān)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。10.列舉5種醫(yī)保基金監(jiān)管中常見的違規(guī)行為。答案：①定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費(fèi)用（如掛床住院、虛開檢查單）；②串換藥品、耗材（將醫(yī)保目錄外項(xiàng)目換成目錄內(nèi)項(xiàng)目結(jié)算）；③偽造、變造醫(yī)療文書（如虛假病歷、假發(fā)票）；④誘導(dǎo)參保人員冒名就醫(yī)、虛假住院；⑤定點(diǎn)零售藥店刷醫(yī)?？ㄤN售非藥品（如日用品、食品）；⑥重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)（列舉5種即可）。五、案例分析題（每題10分，共5題）案例1：張某，65歲，退休職工，參加甲市職工醫(yī)保。2025年7月因突發(fā)心梗在乙市三級醫(yī)院住院治療，住院前未辦理異地就醫(yī)備案。住院總費(fèi)用15萬元，其中：乙類藥品費(fèi)用3萬元（個人先自付10%），超醫(yī)保支付范圍的進(jìn)口支架費(fèi)用2萬元，其余為甲類項(xiàng)目費(fèi)用。甲市職工醫(yī)保政策：住院起付線三級醫(yī)院1500元，支付比例85%；大病保險(xiǎn)起付線為甲市上年度居民人均可支配收入3.6萬元，支付比例60%（費(fèi)用超過起付線至10萬元部分）、70%（10萬元以上部分），不設(shè)封頂線。問題：1.張某未備案異地就醫(yī)，是否影響報(bào)銷？2.計(jì)算張某需個人負(fù)擔(dān)的住院費(fèi)用（不考慮大病保險(xiǎn)）。3.計(jì)算張某可享受的大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額。答案：1.不影響。根據(jù)2025年政策，因急診搶救未備案的異地就醫(yī)，報(bào)銷比例不降低。2.計(jì)算步驟：①超范圍費(fèi)用：2萬元（進(jìn)口支架）需個人自付；②乙類藥品自付部分：3萬元×10%=0.3萬元；③剩余可報(bào)銷費(fèi)用：15萬元-2萬元-0.3萬元=12.7萬元；④起付線：1500元（0.15萬元）；⑤統(tǒng)籌基金報(bào)銷：（12.7萬元-0.15萬元）×85%=12.55萬元×85%=10.6675萬元；⑥個人負(fù)擔(dān)：2萬元+0.3萬元+（12.55萬元-10.6675萬元）=2萬元+0.3萬元+1.8825萬元=4.1825萬元。3.大病保險(xiǎn)起付線3.6萬元，張某住院個人自付（未含大病保險(xiǎn)前）為4.1825萬元，超過起付線部分為4.1825萬元-3.6萬元=0.5825萬元。大病保險(xiǎn)報(bào)銷：0.5825萬元×60%=0.3495萬元≈0.35萬元。案例2：某定點(diǎn)零售藥店A，2025年8月被醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)以下行為：①將非醫(yī)保目錄內(nèi)的保健品（如鈣片）替換為醫(yī)保目錄內(nèi)的維生素類藥品進(jìn)行結(jié)算；②為參保人李某刷醫(yī)?？ㄙ徺I化妝品，金額500元；③未按規(guī)定保存醫(yī)保藥品銷售記錄，部分藥品銷售憑證缺失。問題：1.藥店A的行為分別屬于哪種違規(guī)類型？2.醫(yī)保部門可對其采取哪些處理措施？答案：1.違規(guī)類型：①串換藥品套取醫(yī)?；穑虎谒⑨t(yī)?？ㄤN售非藥品；③未按規(guī)定保存醫(yī)保相關(guān)資料。2.處理措施：①責(zé)令改正，退回騙取的醫(yī)?；?；②處騙取金額2倍以上5倍以下罰款（如涉及金額500元，罰款1000-2500元）；③暫停醫(yī)保結(jié)算服務(wù)1-6個月；④情節(jié)嚴(yán)重的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；⑤將違規(guī)行為納入醫(yī)保信用評價(jià)，降低信用等級。案例3：王某，30歲，靈活就業(yè)人員，2025年1月參加丙市職工醫(yī)保，繳費(fèi)基數(shù)為6000元（丙市全口徑平均工資的60%），繳費(fèi)比例8%（全部由個人繳納）。2025年3月，王某因闌尾炎住院，發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用2萬元（起付線800元，支付比例80%）。問題：1.王某2025年1月至3月的醫(yī)保繳費(fèi)是否影響住院報(bào)銷？2.計(jì)算王某住院可報(bào)銷的金額。3.王某的個人賬戶每月劃入多少？答案：1.不影響。靈活就業(yè)人員首次參?；蛑袛嗪?個月內(nèi)補(bǔ)繳的，待遇享受不設(shè)等待期，王某1月參保，3月住院在待遇享受期內(nèi)。2.可報(bào)銷金額：（2萬元-0.08萬元）×80%=1.92萬元×80%=1.536萬元。3.個人賬戶劃入：靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，個人賬戶由個人繳費(fèi)的2%劃入（單位繳費(fèi)部分全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金）。王某月繳費(fèi)6000元×8%=480元，其中2%（6000元×2%=120元）劃入個人賬戶。案例4：某縣醫(yī)保局在2025年基金審計(jì)中發(fā)現(xiàn)，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在以下問題：①為10名未實(shí)際住院的參保人辦理“掛床住院”，虛增住院費(fèi)用12萬元；②將普通感冒患者診斷為“肺炎”（高套病種），多報(bào)銷醫(yī)保基金5萬元；③重復(fù)收取“靜脈注射”費(fèi)用，涉及金額3萬元。問題：1.上述行為分別違反了哪些醫(yī)保規(guī)定？2.醫(yī)保部門應(yīng)如何處理該衛(wèi)生院及相關(guān)責(zé)任人？答案：1.違規(guī)規(guī)定：①虛構(gòu)醫(yī)療