鼻綜合協(xié)議書(shū)模板甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方擬接受鼻綜合整形手術(shù)，甲方具備提供該手術(shù)的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)和條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受鼻綜合手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)項(xiàng)目及內(nèi)容1.手術(shù)名稱(chēng)：鼻綜合整形手術(shù)2.手術(shù)目的：改善乙方鼻部外觀，提升鼻部形態(tài)及功能（如有），以達(dá)到乙方期望的美學(xué)效果。3.手術(shù)內(nèi)容：包括但不限于對(duì)鼻梁、鼻尖、鼻翼等鼻部結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整和塑形，具體手術(shù)方案根據(jù)乙方的面部特征、個(gè)人需求以及甲方醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)評(píng)估確定。手術(shù)可能涉及使用的材料包括但不限于自體軟骨（如耳軟骨、鼻中隔軟骨、肋軟骨等）、人工合成材料（如硅膠、膨體等），具體材料的選擇將在手術(shù)前與乙方充分溝通并經(jīng)乙方確認(rèn)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的身體狀況、面部特征及手術(shù)需求，制定個(gè)性化的手術(shù)方案，但該方案應(yīng)充分尊重乙方的意愿，并經(jīng)乙方書(shū)面確認(rèn)。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范的要求，配合完成術(shù)前檢查、準(zhǔn)備等工作。在手術(shù)過(guò)程中，如因乙方身體原因出現(xiàn)不利于手術(shù)進(jìn)行或可能影響手術(shù)效果的情況，有權(quán)根據(jù)專(zhuān)業(yè)判斷調(diào)整手術(shù)方案，但應(yīng)及時(shí)告知乙方并取得乙方書(shū)面同意。2.義務(wù)確保具備開(kāi)展鼻綜合手術(shù)所需的合法資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)證書(shū)。向乙方詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、術(shù)后注意事項(xiàng)等內(nèi)容，確保乙方在充分了解相關(guān)信息的基礎(chǔ)上做出決定。該說(shuō)明應(yīng)采用書(shū)面形式，并由乙方簽字確認(rèn)。按照雙方確認(rèn)的手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)操作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德，確保手術(shù)的安全和質(zhì)量。為乙方提供術(shù)后必要的護(hù)理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，及時(shí)了解乙方術(shù)后恢復(fù)情況，解答乙方的疑問(wèn)，并根據(jù)需要提供相應(yīng)的治療建議。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)信息，包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、術(shù)后注意事項(xiàng)等，并要求甲方做出明確解釋。在手術(shù)前，有權(quán)根據(jù)自身情況和意愿，對(duì)手術(shù)方案提出合理的修改意見(jiàn)，經(jīng)與甲方協(xié)商一致后進(jìn)行調(diào)整。有權(quán)要求甲方保護(hù)其個(gè)人隱私，妥善保管與手術(shù)相關(guān)的個(gè)人信息。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的健康狀況、過(guò)敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照甲方的要求，按時(shí)完成術(shù)前檢查、準(zhǔn)備等工作，如因乙方自身原因?qū)е滦g(shù)前準(zhǔn)備不充分而影響手術(shù)進(jìn)行或效果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。積極配合甲方的手術(shù)安排，遵守手術(shù)前后的各項(xiàng)醫(yī)囑，按時(shí)服藥、按時(shí)復(fù)診等。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本次鼻綜合手術(shù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣元（大寫(xiě)元整）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、術(shù)后隨訪費(fèi)等與手術(shù)直接相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊情況（如術(shù)中意外需增加的手術(shù)操作、術(shù)后并發(fā)癥的額外治療費(fèi)用等）所產(chǎn)生的費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日向甲方支付手術(shù)費(fèi)用的%作為定金，即人民幣元（大寫(xiě)元整）；剩余費(fèi)用在手術(shù)前天支付完畢。甲方應(yīng)在收到乙方每筆款項(xiàng)后向乙方出具相應(yīng)的收款憑證。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)任何手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，鼻綜合手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于出血、感染、腫脹、淤血、切口愈合不良、瘢痕形成、假體移位或排斥反應(yīng)（如使用人工合成材料）、軟骨吸收變形等。雖然甲方會(huì)采取一切合理措施降低風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)法完全排除風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。手術(shù)效果可能因個(gè)體差異、術(shù)后護(hù)理等因素而與預(yù)期效果不完全一致，甲方將盡力達(dá)到最佳手術(shù)效果，但不承擔(dān)因個(gè)體差異導(dǎo)致的手術(shù)效果不理想的全部責(zé)任。2.并發(fā)癥若術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方將根據(jù)具體情況及時(shí)為乙方提供相應(yīng)的治療措施。但對(duì)于因乙方自身原因（如未按醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理、隱瞞重要病史等）導(dǎo)致并發(fā)癥加重或延誤治療的情況，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果。對(duì)于一些較為罕見(jiàn)或嚴(yán)重的并發(fā)癥，甲方將在術(shù)前向乙方充分說(shuō)明，并在術(shù)后密切關(guān)注乙方情況，盡最大努力進(jìn)行救治，但不保證能夠完全避免或治愈。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)，或因甲方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致手術(shù)失敗、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等給乙方造成損害后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等直接和間接損失。具體賠償金額將根據(jù)乙方的實(shí)際損失情況，并按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行確定。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方個(gè)人隱私信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用或其他相關(guān)費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)天的，甲方有權(quán)暫停手術(shù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的費(fèi)用及違約金。如乙方仍未支付，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的損失。若乙方違反術(shù)前告知義務(wù)，隱瞞或虛報(bào)重要健康信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未按照甲方的術(shù)后醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理，導(dǎo)致出現(xiàn)并發(fā)癥或影響手術(shù)效果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方有權(quán)根據(jù)情況要求乙方支付額外的治療費(fèi)用。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章