:門(mén)靜脈高壓癥

門(mén)靜脈壓力正常值約18cmH2。，各種

原因?qū)е麻T(mén)靜脈血流受阻，血液淤滯，壓力

升高，超過(guò)正常值，則稱(chēng)為門(mén)靜脈高壓癥，

臨床表現(xiàn)主要有有脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食

管下段胃底靜脈曲張、嘔血和黑便以及腹水

等。門(mén)脈高壓癥根據(jù)血流阻斷部位不同，可

分為肝前型、肝內(nèi)型和肝后型三類(lèi)。肝內(nèi)型

在我國(guó)最常見(jiàn)，最常見(jiàn)的病因是肝硬化。

【考綱要求】

1.解剖與病理生理：①肝硬化時(shí)肝門(mén)靜

脈系統(tǒng)主要側(cè)支循環(huán)的通路；②門(mén)靜脈高壓

癥的主要合并癥。

2.門(mén)靜脈高壓癥手術(shù)治療的目的和種

類(lèi)。

一、解剖

1.門(mén)靜脈的合成：主干是由腸系膜上靜

脈和脾靜脈匯合而成，在肝門(mén)處分為左、右

兩支，分別進(jìn)入左、右半肝，逐漸分支，其

小分支和肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小

葉內(nèi)的肝竇（肝的毛細(xì)血管網(wǎng)），然后流入

肝小葉的中央靜脈，再經(jīng)肝靜脈而流入下腔

靜脈。

2.主要屬支：

⑴腸系膜上靜脈

⑵脾靜脈

⑶腸系膜下靜脈

⑷胃左靜脈

⑸胃右靜脈

⑹膽囊靜脈

⑺附臍靜脈

3.主要側(cè)支循環(huán)的通路

⑴胃底、食管下段靜脈叢：門(mén)靜脈血

流經(jīng)胃左靜脈，通過(guò)食管下段、胃底的靜脈

叢與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上

腔靜脈。

⑵直腸靜脈叢：門(mén)靜脈血流經(jīng)腸系膜

下靜脈、直腸上靜脈，在直腸靜脈叢與骼內(nèi)

靜脈的直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，流入下

腔靜脈。

⑶臍周靜脈網(wǎng)：門(mén)靜脈血經(jīng)附臍靜脈

至臍周靜脈網(wǎng)，在此通過(guò)腹壁上靜脈、胸腹

壁靜脈與上腔靜脈相通，通過(guò)腹壁下靜脈、

腹壁淺靜脈與下腔靜脈相交通。

⑷椎內(nèi)外靜脈叢：門(mén)靜脈的小屬支在

此與腔靜脈系的肋間后靜脈、腰靜脈等相交

通。

在這四個(gè)交通支中，最主要的是胃底、

食管下段交通支，離門(mén)靜脈主干和腔靜脈最

近，壓力差最大，因而受到影響最早、表現(xiàn)

最顯著，是最典型的臨床表現(xiàn)。

二、門(mén)靜脈高壓癥的主要合并癥

1.脾大、脾功能亢進(jìn)

門(mén)靜脈，其血流受阻時(shí)，可造成充血

性脾腫大。長(zhǎng)期的脾竇充血，脾內(nèi)發(fā)生纖維

組織增生和單核-吞噬細(xì)胞增生，引起脾破壞

血細(xì)胞的功能增加，臨床上可見(jiàn)到血細(xì)胞減

少，最常見(jiàn)的是白細(xì)胞和血小板減少，稱(chēng)為

脾功能亢進(jìn)。

2.交通支擴(kuò)張

食管下段和胃底的靜脈發(fā)生曲張后，

易被粗糙食物或胃酸反流腐蝕所損傷，在惡

心、嘔吐、咳嗽、負(fù)重等門(mén)靜脈壓力突然升

高的情況下，曲張靜脈破裂，引起急性大出

血，可危及生命，是非常兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。直

腸靜脈叢擴(kuò)張可以引起繼發(fā)性痔瘡；臍周靜

脈叢交通支擴(kuò)張可以引起前腹壁靜脈曲張，

呈現(xiàn)以臍為中心放散狀的海蛇頭樣；腹膜后

的小靜脈也明顯擴(kuò)張、充血。

3.腹水

主要原因是肝硬化后肝功能減退，血

漿白蛋白的合成障礙，造成低蛋白血癥，引

起血漿膠體滲透壓降低，液體漏入腹腔形成

腹水。另外，肝功能不全時(shí)，體內(nèi)醛固酮增

多，而引起鈉和水的潴留。此外，門(mén)靜脈壓

力升高，使門(mén)靜脈毛細(xì)血管床的濾過(guò)壓增

加，使肝內(nèi)淋巴液的容量增加，以致大量淋

巴液自肝表面漏入腹腔。

三、門(mén)靜脈高壓癥手術(shù)治療的目的和種

類(lèi)

門(mén)靜脈高壓癥的外科治療，主要是針

對(duì)其并發(fā)癥進(jìn)行治療。

1.分流術(shù)：將門(mén)靜脈系和腔靜脈系連通

起來(lái)，使壓力較高的門(mén)靜脈血流直接分流到

腔靜脈去，以降低門(mén)靜脈壓力。

術(shù)式：

⑴脾腎靜脈分流術(shù)

⑵門(mén)腔靜脈分流術(shù)

⑶脾腔靜脈分流術(shù)

⑷腸系膜上靜脈、下腔靜脈分流術(shù)

⑸經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)

利弊：

(1)可以顯著降低門(mén)靜脈系統(tǒng)的壓力,

使胃底、食管曲張靜脈獲得有效引流，其預(yù)

防和治療復(fù)發(fā)性上消化道出血的效果是肯

定的。

(2)肝臟失去了部分門(mén)靜脈血灌流，

腸道吸收的毒性代謝產(chǎn)物繞過(guò)肝臟而未經(jīng)

解毒直接進(jìn)入體循環(huán)，使術(shù)后肝性腦病的發(fā)

生率上升。

2.斷流術(shù)：即手術(shù)阻斷門(mén)靜脈與奇靜脈

間的反常血流，同時(shí)脾切除，以達(dá)到止血的

目的，其中以賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)最為有

效。賁門(mén)周?chē)芸煞殖?組：冠狀靜脈、

胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈，術(shù)中需

要將這些靜脈離斷。

優(yōu)點(diǎn)：離斷了賁門(mén)周?chē)芎?，門(mén)脈

壓增高，使入肝門(mén)脈血流增加，有利于肝細(xì)

胞的再生和肝功能的改善。賁門(mén)周?chē)茈x

斷術(shù)目的性強(qiáng)，止血作用即刻而確切。

缺點(diǎn)：通過(guò)阻斷門(mén)靜脈系統(tǒng)與胃底、

食管曲張靜脈間的血流聯(lián)系可導(dǎo)致門(mén)靜脈

系統(tǒng)的壓力上升，重新形成側(cè)支通路，因而

手術(shù)后出血復(fù)發(fā)率較高。而且斷流手術(shù)后，

門(mén)靜脈壓力上升，易引發(fā)門(mén)靜脈血流淤滯、

術(shù)后腹水及胃粘膜充血、水腫甚至出血等胃

粘膜病變的發(fā)生率上升。

【考點(diǎn)縱覽】

1.門(mén)-腔靜脈之間存在四個(gè)交通支，用

“上下前后”四個(gè)字來(lái)對(duì)它們進(jìn)行記憶。上下

對(duì)應(yīng)的是消化道的上端和下端，上端是食管

下段胃底靜脈叢，下端是直腸靜脈叢，一個(gè)

可以引起大出血，另一個(gè)可以引起痔瘡。前

后對(duì)應(yīng)的是軀干的前后，前面是腹前壁的臍

靜脈叢，后面是背后的椎靜脈叢。其中最重

要的為胃底、食管下段交通支。

2.門(mén)靜脈高壓癥的主要并發(fā)癥為脾大、

脾功能亢進(jìn)、交通支擴(kuò)張、腹水。

【歷年考題點(diǎn)津】

1.門(mén)靜脈高壓癥手術(shù)的主要目的是

A.治療腹水

B.改善肝功能

C.預(yù)防和控制食管、胃底曲張靜脈出

血

D.治療肝性腦病

E.去除門(mén)靜脈高壓癥的病因

答案：C

2.門(mén)靜脈高壓癥擇期手術(shù)治療的最主

要目的是

A.提高抵抗力

B.預(yù)防肝功能衰竭

C.預(yù)防肝癌

D.預(yù)防上消化道出血

E.減少腹水

答案：D

3.肝硬化門(mén)靜脈高壓癥最具診斷價(jià)值

的表現(xiàn)是

A.腹水

B.脾腫大，脾功能亢進(jìn)

C.腹壁靜脈曲張

D.食管下段、胃底靜脈曲張

E.黃疸

答案：D

4.門(mén)靜脈高壓癥的主要原因是

A.門(mén)靜脈主干先天性畸形

B.肝靜脈血栓形成、狹窄

C.肝段下腔靜脈阻塞

D.肝硬化

E.各種原因致脾靜脈血流量過(guò)大

答案：D

5.門(mén)靜脈高壓癥的治療，錯(cuò)誤的是

A.下腔靜脈與門(mén)靜脈吻合易造成肝性

腦病

B.食管胃底靜脈曲張破裂出血非手術(shù)

治療首選三腔管壓迫止血

C.內(nèi)鏡下食管靜脈呈藍(lán)色曲張需緊急

手術(shù)

D.食管胃底靜脈曲張時(shí)可行食管內(nèi)窺

鏡注入硬化劑治療

E.靜滴垂體后葉素可以降低門(mén)靜脈壓

答案：C

6.最能說(shuō)明肝硬化病人已存在門(mén)脈高

壓的表現(xiàn)是

A.腹水

B.門(mén)