甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確性演講人01甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確性02引言：甲狀腺結(jié)節(jié)診療中FNA的核心地位03甲狀腺結(jié)節(jié)FNA的基礎(chǔ)理論與技術(shù)規(guī)范04影響FNA診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵因素05FNA診斷準(zhǔn)確性的臨床驗證與應(yīng)用價值06現(xiàn)存挑戰(zhàn)與未來發(fā)展方向07總結(jié)與展望08參考文獻(xiàn)目錄01甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確性02引言：甲狀腺結(jié)節(jié)診療中FNA的核心地位引言：甲狀腺結(jié)節(jié)診療中FNA的核心地位作為一名長期從事臨床病理診斷的工作者，我深刻記得在參與第一例甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺（Fine-NeedleAspiration,FNA）時的場景——患者因頸部無痛性結(jié)節(jié)就診，超聲提示TI-RADS4類，術(shù)前焦慮與對未知的恐懼幾乎寫在臉上。而當(dāng)我們通過FNA獲取細(xì)胞標(biāo)本，最終在顯微鏡下明確“良性”診斷時，患者懸著的心終于落地，也避免了不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。這個場景讓我直觀感受到：FNA不僅是甲狀腺結(jié)節(jié)診療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，更是連接影像學(xué)、臨床決策與患者預(yù)后的“橋梁”。甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床最常見的內(nèi)分泌疾病之一，觸診檢出率為3%-7%，而高分辨率超聲的普及使其檢出率高達(dá)20%-76%[1]。其中，5%-15%的結(jié)節(jié)為惡性，需及時手術(shù)；其余良性結(jié)節(jié)則僅需定期隨訪[2]。然而，僅靠超聲或臨床觸診難以準(zhǔn)確鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)，而手術(shù)活檢作為有創(chuàng)檢查，顯然不適合作為初步篩查手段。引言：甲狀腺結(jié)節(jié)診療中FNA的核心地位在此背景下，F(xiàn)NA憑借其微創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，成為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的首選方法。其診斷準(zhǔn)確性直接關(guān)系到患者的治療方案選擇（手術(shù)范圍、隨訪策略）及預(yù)后，因此，深入探討FNA診斷準(zhǔn)確性的影響因素、優(yōu)化路徑及臨床應(yīng)用價值，具有重要的現(xiàn)實意義。03甲狀腺結(jié)節(jié)FNA的基礎(chǔ)理論與技術(shù)規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)FNA的基礎(chǔ)理論與技術(shù)規(guī)范FNA診斷準(zhǔn)確性并非孤立存在，而是建立在扎實的理論基礎(chǔ)、標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程及規(guī)范的診斷體系之上。本部分將從FNA的定義、歷史沿革、技術(shù)規(guī)范及診斷框架四個維度展開，為理解其準(zhǔn)確性奠定基礎(chǔ)。FNA的定義與歷史沿革FNA是指通過細(xì)針（通常22-25G）經(jīng)皮穿刺病變，獲取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，經(jīng)涂片、染色后顯微鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)的診斷技術(shù)。其核心優(yōu)勢在于“微創(chuàng)”——僅需局部麻醉，穿刺針直徑不足1mm，創(chuàng)傷小于手術(shù)活檢，患者耐受性好，并發(fā)癥發(fā)生率低于1%[3]。FNA的歷史可追溯至20世紀(jì)30年代，但直至20世紀(jì)80年代，隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的引入，其在甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用才真正普及。在此之前，盲目穿刺因定位不準(zhǔn)、標(biāo)本量不足，診斷準(zhǔn)確性不足60%；而超聲引導(dǎo)下FNA（US-guidedFNA）可實現(xiàn)實時可視化，精準(zhǔn)穿刺目標(biāo)結(jié)節(jié)，顯著提升標(biāo)本質(zhì)量和診斷準(zhǔn)確性，使其成為甲狀腺結(jié)節(jié)診療的“里程碑式”技術(shù)[4]。FNA的適應(yīng)證與禁忌證嚴(yán)格把握適應(yīng)證與禁忌證是保證FNA準(zhǔn)確性的前提。根據(jù)美國甲狀腺協(xié)會（ATA）及中國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南（2022版），F(xiàn)NA的適應(yīng)證主要包括[5][6]：1.超聲提示可疑惡性征象的結(jié)節(jié)：如TI-RADS4類（中等度可疑）及以上結(jié)節(jié)（TI-RADS分級詳見后文）；2.超聲提示良性但有臨床干預(yù)指征的結(jié)節(jié)：如結(jié)節(jié)生長迅速（1年內(nèi)體積增加超過50%）、壓迫癥狀（呼吸困難、吞咽困難）、或合并甲狀腺功能異常（如毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）；3.隨訪中性質(zhì)不明的結(jié)節(jié)：如首次FNA結(jié)果為BethesdaIII類（意義不明的非典型性病變/濾泡性病變），需重復(fù)穿刺。禁忌證相對較少，包括：FNA的適應(yīng)證與禁忌證1.無法糾正的出血傾向（如未控制的凝血功能障礙、血小板＜50×10?/L）；2.穿刺部位感染（增加感染擴(kuò)散風(fēng)險）；3.患者無法配合（如精神疾病、不合作兒童）。需要強(qiáng)調(diào)的是，“絕對禁忌證”在臨床中罕見，多數(shù)情況下可通過術(shù)前糾正凝血功能、控制感染等相對化處理，避免FNA的過度規(guī)避。FNA操作技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化FNA診斷準(zhǔn)確性高度依賴操作技術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)化操作流程是保證標(biāo)本質(zhì)量的核心。根據(jù)歐洲細(xì)胞病理學(xué)學(xué)會（ESCP）指南，標(biāo)準(zhǔn)化操作包括以下關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]：FNA操作技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前評估-超聲引導(dǎo)的必要性：對于可觸及的TI-RADS3類及以下結(jié)節(jié)，可考慮觸診引導(dǎo)；但對于TI-RADS4類及以上、深部位置（如胸骨后甲狀腺）、或觸診不清的結(jié)節(jié)，必須采用超聲引導(dǎo)，以減少穿刺偏差。-患者知情同意：需告知患者穿刺目的、過程、可能的并發(fā)癥（如疼痛、出血、感染）及診斷局限性，簽署知情同意書。-凝血功能評估：常規(guī)檢測血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT），對于正在抗凝治療的患者（如服用華法林、阿司匹林），需權(quán)衡出血風(fēng)險與穿刺必要性，必要時橋接低分子肝素。FNA操作技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化穿刺步驟-體位與消毒：患者取仰臥位，肩下墊枕，充分暴露頸部；常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉（注意避免麻醉藥進(jìn)入標(biāo)本，造成細(xì)胞稀釋）。-穿刺針選擇：推薦使用22G或25G的細(xì)針（針管直徑越小，對組織損傷越小，但獲取標(biāo)本量可能減少）；對于血供豐富的結(jié)節(jié)，可選用帶針芯的“負(fù)壓切換式”穿刺針，減少血液混入。-穿刺手法：超聲探頭定位結(jié)節(jié)后，穿刺針經(jīng)皮膚刺入結(jié)節(jié)，在實時超聲監(jiān)視下調(diào)整針尖位置至結(jié)節(jié)內(nèi)部；采用“提插法”或“旋轉(zhuǎn)法”，快速穿刺3-5次（避免在同一部位反復(fù)穿刺，增加出血風(fēng)險）；每次穿刺后，不拔出針管，將針芯后撤1-2mm，接10ml空針，維持負(fù)壓狀態(tài)下拔出針管（此步驟可提高細(xì)胞獲取率）。FNA操作技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)本處理-涂片制作：立即將針管內(nèi)細(xì)胞標(biāo)本推至載玻片上，采用“推片法”（類似血涂片制作）或“直接涂抹法”，避免細(xì)胞干燥（干燥會導(dǎo)致細(xì)胞形態(tài)變形，影響診斷）；每例標(biāo)本至少制作2-4張涂片。-固定與染色：濕固定（95%乙醇固定15分鐘）后，采用巴氏染色（Papanicolaoustain）或蘇木精-伊紅染色（HE染色）；巴氏染色更適合觀察細(xì)胞核結(jié)構(gòu)及胞質(zhì)特征，而HE染色是病理診斷的基礎(chǔ)，兩者聯(lián)合可提高診斷準(zhǔn)確性。-標(biāo)本adequacy評估：根據(jù)Bethesda系統(tǒng)，標(biāo)本需滿足“至少6個濾泡細(xì)胞團(tuán)，每團(tuán)≥10個細(xì)胞”的標(biāo)準(zhǔn)，否則視為“標(biāo)本不滿意”（unsatisfactory），需重復(fù)穿刺[8]。FNA細(xì)胞學(xué)診斷體系：Bethesda系統(tǒng)2007年，美國國家癌癥研究所（NCI）提出甲狀腺FNA細(xì)胞學(xué)診斷Bethesda系統(tǒng)（TheBethesdaSystemforReportingThyroidCytopathology,TBSRTC），2009年及2017年分別更新修訂，目前已成為全球通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。該系統(tǒng)將FNA結(jié)果分為6大類，每類對應(yīng)不同的惡性風(fēng)險及臨床處理策略，見表1：表1TBSRTC分類及臨床意義[8][9]|Bethesda分類|細(xì)胞學(xué)診斷|惡性風(fēng)險（%）|臨床處理建議||--------------|------------|---------------|--------------|FNA細(xì)胞學(xué)診斷體系：Bethesda系統(tǒng)0504020301|I類|標(biāo)本不滿意/無法診斷|1-4%|重復(fù)FNA（超聲引導(dǎo)下）||II類|良性|0-3%|定期超聲隨訪（6-12個月）||III類|意義不明的非典型性病變/濾泡性病變（AUS/FLUS）|5-15%|重復(fù)FNA、分子檢測或密切隨訪||IV類|濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤（FN/SFN）|15-30%|手術(shù)切除（腺葉+峽部切除）||V類|可疑惡性|60-75%|手術(shù)切除（近全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃）|FNA細(xì)胞學(xué)診斷體系：Bethesda系統(tǒng)|VI類|惡性（如乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌等）|97-99%|手術(shù)切除（根據(jù)病理類型及分期決定范圍）|Bethesda系統(tǒng)的核心價值在于“標(biāo)準(zhǔn)化診斷術(shù)語”，減少了不同病理醫(yī)生間的診斷差異，同時為臨床醫(yī)生提供了清晰的惡性風(fēng)險評估及處理路徑。例如，II類“良性”結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險低于3%，患者無需手術(shù)，僅需定期隨訪；而VI類“惡性”結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險超過97%，需立即手術(shù)干預(yù)。04影響FNA診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵因素影響FNA診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵因素盡管FNA被譽(yù)為“甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)”，但其準(zhǔn)確性并非100%。文獻(xiàn)報道，F(xiàn)NA診斷總體敏感性為83%-97%，特異性為72-100%，假陰率為2%-10%，假陽率為1%-5%[10]。這些誤差的產(chǎn)生，源于技術(shù)、病理、臨床及實驗室等多重因素的綜合影響。本部分將深入剖析這些因素，為優(yōu)化FNA診斷提供方向。技術(shù)因素：操作者經(jīng)驗與標(biāo)本質(zhì)量操作者經(jīng)驗操作者的經(jīng)驗直接影響FNA的標(biāo)本獲取質(zhì)量及診斷準(zhǔn)確性。研究表明，年穿刺量＜50例的醫(yī)生，標(biāo)本不滿意率顯著高于年穿刺量＞100例的醫(yī)生（15%vs5%），且對濾泡性病變的誤診率更高[11]。經(jīng)驗豐富的操作者能：-精準(zhǔn)定位：通過超聲實時判斷穿刺針位置，避開壞死、鈣化區(qū)域（壞死區(qū)域細(xì)胞量不足，鈣化區(qū)域可能導(dǎo)致細(xì)胞變形）；-控制穿刺深度：避免穿刺過深（如進(jìn)入氣管或食管）或過淺（僅穿刺到結(jié)節(jié)邊緣）；-優(yōu)化負(fù)壓使用：對于質(zhì)地較硬的結(jié)節(jié)，適當(dāng)增加負(fù)壓；對于血供豐富的結(jié)節(jié)，減少負(fù)壓（避免血液混入）。我的導(dǎo)師曾強(qiáng)調(diào)：“FNA操作如同‘繡花’，既要‘穩(wěn)’（手部穩(wěn)定），又要‘準(zhǔn)’（定位精準(zhǔn)），更要‘輕’（手法輕柔）。”這種“手感”的積累，非一日之功，需要長期實踐與反思。技術(shù)因素：操作者經(jīng)驗與標(biāo)本質(zhì)量標(biāo)本質(zhì)量標(biāo)本質(zhì)量是診斷準(zhǔn)確性的“物質(zhì)基礎(chǔ)”。Bethesda系統(tǒng)將“標(biāo)本不滿意”列為I類，若未及時重復(fù)穿刺，可能導(dǎo)致漏診。標(biāo)本不滿意的主要原因包括[12]：-細(xì)胞量不足：穿刺次數(shù)不夠、結(jié)節(jié)纖維化或壞死（如橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)，易出現(xiàn)細(xì)胞量不足）；-血液過多：穿刺到結(jié)節(jié)內(nèi)血管，或患者凝血功能異常，導(dǎo)致紅細(xì)胞覆蓋細(xì)胞，影響觀察；-固定不當(dāng)：涂片后未及時固定（干燥后細(xì)胞固縮，核結(jié)構(gòu)模糊）。針對這些問題，可通過以下措施優(yōu)化：-超聲引導(dǎo)下多點(diǎn)穿刺：對大結(jié)節(jié)（直徑＞2cm），需穿刺2-3個不同區(qū)域，避免取材偏差；技術(shù)因素：操作者經(jīng)驗與標(biāo)本質(zhì)量標(biāo)本質(zhì)量-生理鹽水沖洗法：對于血供豐富的結(jié)節(jié)，穿刺后用生理鹽水沖洗針管，將血液沖至載玻片一側(cè)，保留細(xì)胞豐富的區(qū)域；-現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評估（ROSE）：由病理醫(yī)生在穿刺現(xiàn)場評估標(biāo)本質(zhì)量，若不滿意，立即補(bǔ)充穿刺，顯著降低標(biāo)本不滿意率（從15%降至5%以下）[13]。病理因素：結(jié)節(jié)異質(zhì)性與細(xì)胞學(xué)特征復(fù)雜性結(jié)節(jié)異質(zhì)性甲狀腺結(jié)節(jié)并非“均質(zhì)”結(jié)構(gòu)，同一結(jié)節(jié)內(nèi)可能存在良性、交界性及惡性區(qū)域。例如，部分乳頭狀癌（PTC）結(jié)節(jié)內(nèi)可見良性濾泡結(jié)構(gòu)，而部分濾泡性腺瘤內(nèi)也可能散在異型細(xì)胞。這種異質(zhì)性導(dǎo)致穿刺取材的“抽樣誤差”，即若未穿刺到惡性區(qū)域，可能出現(xiàn)假陰性[14]。典型案例：一位45歲女性患者，超聲示左葉結(jié)節(jié)2.5cm×2.0cm，TI-RADS4b類，首次FNA結(jié)果為BethesdaII類（良性），但1年后結(jié)節(jié)增大至3.0cm×2.5cm，再次FNA提示VI類（惡性），術(shù)后病理證實為“乳頭狀癌伴局灶濾泡結(jié)構(gòu)”。這一案例提示：對于超聲高度可疑但FNA陰性的結(jié)節(jié)，需密切隨訪，必要時重復(fù)穿刺。病理因素：結(jié)節(jié)異質(zhì)性與細(xì)胞學(xué)特征復(fù)雜性細(xì)胞學(xué)特征復(fù)雜性某些甲狀腺病變的細(xì)胞學(xué)特征存在重疊，增加了鑒別難度，主要表現(xiàn)在以下幾類[15]：-濾泡性病變的鑒別：BethesdaIII類（AUS/FLUS）和IV類（FN/SFN）均包含濾泡性腫瘤，但濾泡性腺瘤（良性）與濾泡性癌（惡性）的細(xì)胞學(xué)鑒別依賴包膜及血管侵犯，而FNA獲取的細(xì)胞標(biāo)本無法觀察這些結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致診斷困難。文獻(xiàn)顯示，濾泡性病變的FNA診斷符合率僅為50%-70%[16]。-乳頭狀癌的變異型：如彌漫硬化型PTC、嗜酸細(xì)胞型PTC，其細(xì)胞學(xué)特征不典型（如細(xì)胞核異型性不明顯、背景大量淋巴細(xì)胞），易誤診為良性病變或橋本甲狀腺炎。-髓樣癌的鑒別：髓樣癌起源于濾泡旁細(xì)胞，細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)為“巢片狀排列、胞質(zhì)嗜堿性、核偏位”，但需與未分化癌、轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌鑒別，需結(jié)合免疫組化（如降鈣素、CEA陽性）確診。臨床因素：患者選擇與影像學(xué)協(xié)同患者選擇并非所有甲狀腺結(jié)節(jié)均需FNA，過度選擇或選擇不當(dāng)均會影響診斷準(zhǔn)確性。例如：-對TI-RADS2類（典型良性）結(jié)節(jié)進(jìn)行FNA：此類結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險＜3%，F(xiàn)NA不僅增加醫(yī)療成本，還可能因標(biāo)本不滿意導(dǎo)致不必要的重復(fù)穿刺，屬于“過度醫(yī)療”；-對TI-RADS3類（低度可疑）結(jié)節(jié)未及時FNA：此類結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險5%-10%，若僅憑超聲“良性”表現(xiàn)而隨訪，可能漏診早期PTC。因此，嚴(yán)格遵循TI-RADS分級與FNA適應(yīng)證的匹配至關(guān)重要。TI-RADS分級是超聲對結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險的分層系統(tǒng)，不同版本（如ATA、TI-RADS2017）略有差異，但核心指標(biāo)包括：實性、低回聲、邊緣不規(guī)則、微鈣化、縱橫比＞1等[17]。例如，TI-RADS4a類（低度可疑）需滿足1項主要指標(biāo)（微鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比＞1）或2項次要指標(biāo)（實性、低回聲、形態(tài)不規(guī)則），此類結(jié)節(jié)FNA的陽性預(yù)測值可達(dá)30%-50%。臨床因素：患者選擇與影像學(xué)協(xié)同影像學(xué)協(xié)同F(xiàn)NA與超聲的“聯(lián)合診斷”可顯著提升準(zhǔn)確性。例如，超聲提示結(jié)節(jié)內(nèi)“微鈣化”（PTC典型表現(xiàn)），F(xiàn)NA若見“毛玻璃樣核”，則VI類（惡性）診斷可靠性極高；反之，若超聲提示結(jié)節(jié)“邊緣光滑、無鈣化”（良性特征），F(xiàn)NA即使見少量異型細(xì)胞，也可能為良性病變的“修復(fù)性改變”[18]。臨床實踐中，我常遇到“超聲-細(xì)胞學(xué)不符”的情況：如超聲TI-RADS5類（高度可疑），但FNA為II類（良性）。此時需警惕“抽樣誤差”，建議重復(fù)穿刺或結(jié)合彈性成像、超聲造影等進(jìn)一步評估，避免漏診。實驗室因素：制片技術(shù)與分子標(biāo)志物應(yīng)用制片技術(shù)傳統(tǒng)涂片法是FNA標(biāo)本的主要制片方式，但其質(zhì)量受操作者手法影響較大。近年來，液基細(xì)胞學(xué)（Liquid-basedcytology,LBC）技術(shù)逐漸應(yīng)用于甲狀腺FNA，其優(yōu)勢在于[19]：-減少血液干擾：通過梯度離心去除紅細(xì)胞，提高細(xì)胞清晰度；-細(xì)胞分布均勻：避免涂片過厚或過薄，便于觀察；-可進(jìn)行分子檢測：剩余標(biāo)本可用于DNA/RNA提取，避免重復(fù)穿刺。但LBC也有局限性：對于濾泡細(xì)胞，其形態(tài)可能發(fā)生輕微改變（如胞質(zhì)皺縮），需結(jié)合傳統(tǒng)涂片診斷。目前，推薦“傳統(tǒng)涂片+LBC”聯(lián)合應(yīng)用，以提高診斷準(zhǔn)確性。實驗室因素：制片技術(shù)與分子標(biāo)志物應(yīng)用分子標(biāo)志物應(yīng)用對于BethesdaIII類/IV類濾泡性病變，傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確性有限，分子標(biāo)志物檢測成為“補(bǔ)充診斷工具”。目前，臨床常用的分子檢測包括[20]：-基因突變檢測：如BRAFV600E突變（PTC特異性標(biāo)志物，陽性提示惡性風(fēng)險＞90%）、RAS突變（見于濾泡性腫瘤，良性及惡性均可出現(xiàn)，需結(jié)合臨床）；-基因融合檢測：如RET/PTC、PAX8/PPARγ（見于PTC及濾泡性癌）；-基因表達(dá)譜檢測：如AfirmaGeneExpressionClassifier（GEC），通過檢測142個基因的表達(dá)，區(qū)分“可疑惡性”與“良性”，但其敏感性較高（約90%），特異性較低（約52%），存在一定假陽性。實驗室因素：制片技術(shù)與分子標(biāo)志物應(yīng)用分子標(biāo)志物應(yīng)用分子檢測的價值在于“降級”或“升級”診斷：例如，BethesdaIII類結(jié)節(jié)若檢測到BRAFV600E突變，可直接升級為VI類（惡性），避免長期隨訪；若檢測到良性基因突變（如KRASG12D），可降級為II類（良性），避免過度手術(shù)。05FNA診斷準(zhǔn)確性的臨床驗證與應(yīng)用價值FNA診斷準(zhǔn)確性的臨床驗證與應(yīng)用價值FNA診斷準(zhǔn)確性需通過臨床實踐及長期隨訪驗證，其價值最終體現(xiàn)在對患者預(yù)后的改善及醫(yī)療資源的合理分配。本部分將結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，探討FNA在不同甲狀腺結(jié)節(jié)管理中的臨床應(yīng)用價值。診斷準(zhǔn)確性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Meta分析顯示，F(xiàn)NA診斷甲狀腺癌的總體敏感性為83%-97%，特異性為72%-100%，陽性預(yù)測值（PPV）為36-87%，陰性預(yù)測值（NPV）為67-98%[10]。不同Bethesda類別的診斷準(zhǔn)確性存在顯著差異（表2）：表2不同Bethesda類別的診斷準(zhǔn)確性[8][9][21]|Bethesda分類|敏感性（%）|特異性（%）|陽性預(yù)測值（%）|陰性預(yù)測值（%）||--------------|-------------|-------------|------------------|------------------|診斷準(zhǔn)確性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)|IV類（FN/SFN）|60-80|70-90|30-50|80-90|C|III類（AUS/FLUS）|50-70|60-80|15-30|85-90|B|V類（可疑惡性）|90-95|85-95|60-75|95-98|D|II類（良性）|96-100|99-100|97-99|99-100|A|VI類（惡性）|97-99|99-100|97-99|99-100|E診斷準(zhǔn)確性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)從表2可見，II類（良性）及VI類（惡性）的診斷準(zhǔn)確性極高，臨床可直接據(jù)此決策；而III類（AUS/FLUS）和IV類（FN/SFN）的診斷準(zhǔn)確性較低，需結(jié)合分子檢測或臨床隨訪進(jìn)一步評估。FNA在臨床決策中的核心作用FNA診斷結(jié)果直接決定甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理路徑，其核心價值在于“避免過度手術(shù)”與“避免漏診”。FNA在臨床決策中的核心作用避免過度手術(shù)據(jù)統(tǒng)計，在FNA廣泛應(yīng)用前，甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)中約80%為良性，存在“過度手術(shù)”問題；而FNA普及后，良性結(jié)節(jié)手術(shù)率降至20%-30%[22]。例如，BethesdaII類（良性）結(jié)節(jié)僅需6-12個月超聲隨訪，無需手術(shù)，避免了不必要的甲狀腺切除及終身甲狀腺激素替代治療。FNA在臨床決策中的核心作用避免漏診FNA的NPV高達(dá)98%以上，即若FNA為陰性（II類），惡性風(fēng)險＜2%，患者可安全隨訪；而若FNA為陽性（V類/VI類），需及時手術(shù)，避免腫瘤進(jìn)展或轉(zhuǎn)移。典型案例：一位60歲男性患者，超聲示結(jié)節(jié)1.8cm×1.5cm，TI-RADS4b類，F(xiàn)NA提示VI類（惡性），術(shù)中冰凍及術(shù)后病理證實為“微小乳頭狀癌”（＜1cm），患者接受近全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后無需放射性碘治療，預(yù)后良好。FNA診斷準(zhǔn)確性的局限性及應(yīng)對策略盡管FNA準(zhǔn)確性較高，但仍存在局限性，需通過以下策略彌補(bǔ)：FNA診斷準(zhǔn)確性的局限性及應(yīng)對策略假陰性的應(yīng)對231FNA假陰性主要源于“抽樣誤差”或“細(xì)胞學(xué)特征不典型”。應(yīng)對策略包括：-對超聲高度可疑而FNA陰性的結(jié)節(jié)，重復(fù)穿刺：研究表明，重復(fù)穿刺可將假陰性率從8%降至3%[23]；-結(jié)合分子檢測：對FNA陰性但臨床高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，可進(jìn)行分子標(biāo)記物檢測（如BRAF、RAS、TERT等），提高診斷敏感性。FNA診斷準(zhǔn)確性的局限性及應(yīng)對策略假陽性的應(yīng)對FNA假陽性罕見（1%-5%），主要見于“濾泡性腫瘤”的過度診斷或“反應(yīng)性增生”的誤判。應(yīng)對策略包括：-多學(xué)科會診（MDT）：病理科、超聲科、外科醫(yī)生共同討論，結(jié)合臨床及影像學(xué)特征，避免過度診斷；-手術(shù)標(biāo)本對照：對FNA診斷為IV類（FN/SFN）的結(jié)節(jié)，術(shù)后需仔細(xì)檢查包膜及血管侵犯情況，最終明確良惡性。06現(xiàn)存挑戰(zhàn)與未來發(fā)展方向現(xiàn)存挑戰(zhàn)與未來發(fā)展方向盡管FNA在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中具有不可替代的價值，但隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的到來，其仍面臨諸多挑戰(zhàn)。本部分將探討當(dāng)前FNA診斷的局限性，并展望未來發(fā)展方向?，F(xiàn)存挑戰(zhàn)濾泡性病變的鑒別難題如前所述，濾泡性腺瘤與濾泡性癌的細(xì)胞學(xué)鑒別依賴包膜及血管侵犯，而FNA無法獲取組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確性低。目前，分子檢測（如PAX8/PPARγ基因重排、TERT啟動子突變）雖有一定幫助，但仍未完全解決這一難題。現(xiàn)存挑戰(zhàn)BethesdaIII類/IV類的管理爭議BethesdaIII類（AUS/FLUS）占FNA結(jié)果的15%-20%，其惡性風(fēng)險5%-15%，臨床處理策略包括重復(fù)FNA、分子檢測或手術(shù)，但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；BethesdaIV類（FN/SFN）的惡性風(fēng)險15%-30%，手術(shù)范圍（腺葉切除vs全切）也存在爭議?，F(xiàn)存挑戰(zhàn)分子檢測的標(biāo)準(zhǔn)化與成本問題分子檢測雖可提高診斷準(zhǔn)確性，但其標(biāo)準(zhǔn)化程度不足（不同實驗室檢測基因組合、判讀標(biāo)準(zhǔn)不一），且費(fèi)用較高（約3000-5000元/次），限制了其在基層醫(yī)院的推廣。未來發(fā)展方向新型穿刺針與輔助技術(shù)的應(yīng)用-彈簧切割針（Core-needlebiopsy）：相較于細(xì)針，切割針可獲取組織條，可觀察組織結(jié)構(gòu)，提高濾泡性病變的診斷準(zhǔn)確性；-超聲造影引導(dǎo)下FNA：通過造影劑顯示結(jié)節(jié)內(nèi)血供及壞死區(qū)域，精準(zhǔn)穿刺活性區(qū)域，提高標(biāo)本質(zhì)量；-彈性成像與FNA聯(lián)合：彈性成像可評估結(jié)節(jié)硬度（硬度越高，惡性風(fēng)險越大），結(jié)合FNA可提高診斷特異性。未來發(fā)展方向人工智能（AI）輔助診斷AI技術(shù)（如深度學(xué)習(xí)卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)）可通過分析細(xì)胞涂片圖像，自動識別異型細(xì)胞，輔助病理醫(yī)生診斷。研究表明，AI診斷PTC的敏感性達(dá)95%，特異性達(dá)90%，可減少人為誤差，提高診斷效率[24]。目前，AI輔助診斷系統(tǒng)已進(jìn)入臨床試用階段，未來有望成為病理醫(yī)生的“第二雙眼”。未來發(fā)展方向多組學(xué)整合與液體活檢-多組學(xué)整合：聯(lián)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)、基因突變、基因表達(dá)、蛋白組學(xué)等多維度數(shù)據(jù)，構(gòu)建“甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險預(yù)測模型”，提高診斷準(zhǔn)確性；-液體活檢：通過檢測外周血中甲狀腺癌相關(guān)的循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）、microRNA等，實現(xiàn)無創(chuàng)診斷，彌補(bǔ)FNA“抽樣誤差”的不足。未來發(fā)展方向標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系的建立操作者經(jīng)驗是FNA診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵因素，未來需建立“理論培訓(xùn)+模擬操作+臨床帶教”的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系，通過考核認(rèn)證，提高基層醫(yī)生的FNA操作水平。07總結(jié)與展望總結(jié)與展望回顧FNA在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用歷程，從“盲目穿刺”到“超聲引導(dǎo)”，從“經(jīng)驗診斷”到“標(biāo)準(zhǔn)化診斷”，其準(zhǔn)確性不斷提升，已成為連接影像學(xué)與臨床治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。作為一名病理科醫(yī)生，我深知每一份FNA標(biāo)本背后承載的是患者的信任與期待——準(zhǔn)確的診斷意味著避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，意味著早期發(fā)現(xiàn)惡性病變，意味著為患者爭取最佳的治療時機(jī)。然而，F(xiàn)NA診斷準(zhǔn)確性并非一成不變，其受技術(shù)、病理、臨床及實驗室等多重因素影響。未來，隨著AI技術(shù)、分子檢測及多組學(xué)整合的應(yīng)用，F(xiàn)NA將向“精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化、智能化”方向發(fā)展，為甲狀腺結(jié)節(jié)患者提供更優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。但無論技術(shù)如何進(jìn)步，F(xiàn)NA的核心始終未變：以患者為中心，以病理診斷為基石，通過多學(xué)科協(xié)作，實現(xiàn)“個體化精準(zhǔn)治療”?？偨Y(jié)與展望正如一位老病理學(xué)家所言：“FNA不僅是技術(shù)的操作，更是對生命的敬畏?！蔽ㄓ胁粩嗑M(jìn)技術(shù)、規(guī)范流程、擁抱創(chuàng)新，才能讓這根細(xì)針在甲狀腺結(jié)節(jié)的診療中發(fā)揮更大的價值，為患者的健康保駕護(hù)航。08參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]HegedüsL,etal.EuropeanThyroidAssociationguidelinesforthediagnosisandtreatmentofbenignnodulardisease[J].EuropeanThyroidJournal,2016,5(1):102-134.[2]HaugenBR,etal.2015AmericanThyroidAssociationmanagementguidelinesforadultpatientswiththyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer:theAmericanThyroidAssociationGuidelinesTaskForceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer[J].Thyroid,2016,參考文獻(xiàn)26(1):1-133.[3]GharibH,etal.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,AmericanCollegeofEndocrinology,andAssociazioneMediciEndocrinologimedicalguidelinesforclinicalpracticeforthediagnosisandmanagementofthyroidnodules—2016update[J].EndocrinePractice,2016,22(5):622-639.參考文獻(xiàn)[4]AlexanderEK,etal.GuidelinesoftheAmericanThyroidAssociationforthediagnosisandmanagementofthyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer[J].Thyroid,2017,27(1):1-133.[5]中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會,等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南（2022版）[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2022,38(5):353-376.參考文獻(xiàn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