疫苗接種健康管理合同甲方（接種單位）：名稱(chēng)：_________________________地址：_________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：___________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_____________________資質(zhì)證明編號(hào)：_________________乙方（受種者/監(jiān)護(hù)人）：□受種者姓名：_________性別：____出生日期：______身份證號(hào)：_________□監(jiān)護(hù)人（受種者為未成年人/無(wú)民事行為能力人時(shí)填寫(xiě)）姓名：_________與受種者關(guān)系：______身份證號(hào)：_________聯(lián)系電話：_____________________地址：_________________鑒于1.甲方系經(jīng)衛(wèi)生健康主管部門(mén)批準(zhǔn)，具備疫苗接種及健康管理資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；2.乙方自愿為受種者接種約定疫苗，并接受甲方提供的接種前后健康管理服務(wù)；3.雙方均知曉《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》《預(yù)防接種工作規(guī)范》等法律法規(guī)要求，就疫苗接種及健康管理事宜達(dá)成一致，簽訂本合同。第一條服務(wù)內(nèi)容1.1疫苗信息（可附件《疫苗接種清單》）|疫苗名稱(chēng)|種類(lèi)（一類(lèi)/二類(lèi)）|生產(chǎn)廠家|批號(hào)|效期至|接種劑次||----------------|------------------|----------|------|--------|----------||_______________|________________|________|____|______|________||_______________|________________|________|____|______|________|注：一類(lèi)疫苗按國(guó)家規(guī)定免費(fèi)提供，二類(lèi)疫苗費(fèi)用由乙方承擔(dān)。1.2接種安排-接種時(shí)間：______年____月____日____時(shí)（如需多劑次，后續(xù)時(shí)間另行約定）-接種地點(diǎn)：甲方指定接種室（地址：_________________________）1.3健康管理服務(wù)1.接種前：甲方對(duì)受種者進(jìn)行健康狀況評(píng)估（詢(xún)問(wèn)病史、過(guò)敏史、禁忌證等），乙方需配合提供真實(shí)信息；2.接種中：甲方規(guī)范執(zhí)行接種操作，向乙方告知接種后注意事項(xiàng)；3.接種后：-要求乙方留觀30分鐘，確認(rèn)無(wú)急性不良反應(yīng)后方可離開(kāi)；-對(duì)需隨訪的受種者（如特殊人群），甲方在____日內(nèi)進(jìn)行電話/現(xiàn)場(chǎng)隨訪；-建立受種者接種檔案，保存期限符合國(guó)家規(guī)定。第二條雙方權(quán)利義務(wù)2.1甲方權(quán)利義務(wù)權(quán)利：-要求乙方如實(shí)提供受種者健康信息（含既往病史、過(guò)敏史、近期健康狀況等）；-對(duì)不符合接種條件的受種者，有權(quán)拒絕接種；-按國(guó)家規(guī)定收取二類(lèi)疫苗費(fèi)用及合規(guī)服務(wù)費(fèi)（如有）。義務(wù)：-公示疫苗資質(zhì)、價(jià)格、接種流程及投訴電話；-接種前向乙方出具《疫苗接種知情同意書(shū)》，詳細(xì)告知疫苗作用、禁忌證、常見(jiàn)不良反應(yīng)、異常反應(yīng)處理流程等，經(jīng)乙方簽字確認(rèn)后方可接種；-規(guī)范使用合格疫苗及接種器具，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；-接種后出現(xiàn)異常反應(yīng)，立即現(xiàn)場(chǎng)處置，需轉(zhuǎn)診的及時(shí)聯(lián)系定點(diǎn)醫(yī)院并記錄；-按規(guī)定向當(dāng)?shù)丶部夭块T(mén)報(bào)告異常反應(yīng)，配合調(diào)查、鑒定；-對(duì)乙方及受種者的健康信息、接種記錄嚴(yán)格保密（法律法規(guī)另有規(guī)定除外）。2.2乙方權(quán)利義務(wù)權(quán)利：-查閱疫苗資質(zhì)、價(jià)格及接種檔案；-知曉疫苗接種相關(guān)信息，獲得健康指導(dǎo)；-接種后出現(xiàn)異常反應(yīng)，有權(quán)要求甲方及時(shí)處置并協(xié)助報(bào)告；-對(duì)甲方違規(guī)操作有權(quán)投訴。義務(wù)：-如實(shí)告知受種者健康狀況（含過(guò)敏史、免疫缺陷、急性疾病、妊娠等禁忌證信息），不得隱瞞；-配合甲方健康評(píng)估、留觀及隨訪要求；-二類(lèi)疫苗費(fèi)用及合規(guī)服務(wù)費(fèi)需在接種前/接種時(shí)一次性支付；-接種后出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等異常癥狀，需立即聯(lián)系甲方或就近就醫(yī)，并告知接種情況。第三條費(fèi)用及支付1.費(fèi)用構(gòu)成：-一類(lèi)疫苗：免費(fèi)（國(guó)家免疫規(guī)劃內(nèi)）；-二類(lèi)疫苗：______元/劑次（共____劑次，合計(jì)______元）；-服務(wù)費(fèi)（如有）：______元（公示為準(zhǔn)）；總費(fèi)用：______元（大寫(xiě)：_________________________）。2.支付方式：□現(xiàn)金□微信/支付寶□轉(zhuǎn)賬（賬戶(hù)信息：_________________________）3.支付時(shí)間：______年____月____日（接種前）。第四條異常反應(yīng)處理4.1定義本合同所稱(chēng)“異常反應(yīng)”，指符合國(guó)家《預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法》規(guī)定的，合格疫苗在規(guī)范接種過(guò)程中或接種后造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無(wú)過(guò)錯(cuò)的藥品不良反應(yīng)。4.2處理流程1.接種后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)異常：乙方立即告知甲方，甲方現(xiàn)場(chǎng)急救，需轉(zhuǎn)診的120分鐘內(nèi)聯(lián)系定點(diǎn)醫(yī)院并出具轉(zhuǎn)診記錄；2.接種后超出30分鐘出現(xiàn)異常：乙方24小時(shí)內(nèi)聯(lián)系甲方（電話：_________），甲方協(xié)助向疾控部門(mén)報(bào)告；3.雙方配合疾控部門(mén)開(kāi)展異常反應(yīng)調(diào)查、鑒定，按鑒定結(jié)論執(zhí)行后續(xù)處理。4.3責(zé)任與補(bǔ)償-經(jīng)鑒定為異常反應(yīng)的，按國(guó)家《預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償辦法》由相關(guān)部門(mén)給予補(bǔ)償，甲方不承擔(dān)額外責(zé)任；-因甲方違規(guī)操作（如使用不合格疫苗、未規(guī)范接種）導(dǎo)致的損害，甲方按《民法典》《疫苗管理法》承擔(dān)賠償責(zé)任；-因乙方隱瞞健康信息導(dǎo)致的損害，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任；-偶合反應(yīng)（接種時(shí)受種者正處于疾病潛伏期/發(fā)病期）、疫苗質(zhì)量問(wèn)題（非甲方責(zé)任）等，按國(guó)家規(guī)定處理。第五條保密條款甲方對(duì)乙方及受種者的姓名、身份證號(hào)、健康信息、接種記錄等個(gè)人信息嚴(yán)格保密，不得泄露、篡改、向第三方提供，法律法規(guī)另有規(guī)定除外。第六條違約責(zé)任1.甲方未履行告知義務(wù)或違規(guī)操作導(dǎo)致乙方損失的，需承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任；2.乙方隱瞞健康信息導(dǎo)致接種損害的，自行承擔(dān)全部責(zé)任；3.乙方未按約定支付費(fèi)用的，甲方有權(quán)暫停后續(xù)接種服務(wù)。第七條爭(zhēng)議解決本合同履行中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地衛(wèi)生健康主管部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解，或向甲方所在地人民法院提起訴訟。第八條其他1.本合同自雙方簽字（甲方蓋章、乙方簽字）之日起生效；2.附件《疫苗接種知情同意書(shū)》《疫苗接種清單》為本合同組成部分，與本合同具有同等法律效力；3.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。甲