春季結(jié)膜炎大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱vernalconjunctivitis別名vernalkeratoconjunctivitis；春季角膜結(jié)膜炎；春季卡他性結(jié)膜炎類別眼科/結(jié)膜病/結(jié)膜炎癥/免疫相關(guān)性結(jié)膜炎ICD號H10.8概述春季結(jié)膜炎(vernalconjunctivitis)更為準確的名稱為春季角膜結(jié)膜炎(vernalkeratoconjunctivitis，VKC)，是一種雙側(cè)慢性外眼疾病，特應性個體對環(huán)境中普遍存在的抗原可以發(fā)生反應。主要的特應性疾病包括濕疹、哮喘和蕁麻疹。VKC主要影響兒童和年輕的成年人，在春季最為常見，故將其稱為“春季”結(jié)膜炎。受累的患者主要表現(xiàn)為外眼疾病，其主要癥狀為瘙癢、流淚、羞光和黏性分泌物。該病具有“自限性”。目前已證實有效的藥物有局部用糖皮質(zhì)激素和肥大細胞穩(wěn)定劑。流行病學VKC在3歲以下或30歲以上的個體比較少見。大約60%的VKC患者在11～20歲，17%在21～30歲，6%在30歲以上。在青春期以前，男∶女為2∶1或3∶1。青春期后女性患病率增加，20歲的患者男∶女接近1∶1。嚴重期多在3～10歲。青春期左右開始消退。VKC的發(fā)病具有季節(jié)性，但有小部分患者常年發(fā)病，并演變?yōu)槌赡曜儜越墙Y(jié)膜炎的愈合狀態(tài)。

VKC可以發(fā)生于世界各地，包括所有種族。但在酷熱、干燥的地區(qū)發(fā)病率較高，如西非、地中海、巴爾干半島，以及印度、中美和南美地區(qū)。流行病學在某些地區(qū)，VKC占到嚴重眼科疾病的3%；而在北歐和北美地區(qū)，其發(fā)生率大約為1/5000。在溫暖的季節(jié)發(fā)病增加，其原因可能與此氣候下花粉和其他變應原的相對濃度增高有關(guān)。在熱帶地區(qū)，疾病的季節(jié)性不太明顯。病因發(fā)病原因不清，可能與特應性有關(guān)，有環(huán)境和種族傾向。發(fā)病機制VKC可能涉及不止一種免疫學機制。直接和間接的證據(jù)提示：

VKC可能屬于Ⅰ型超敏反應(速發(fā)型、IgE依賴的變應性反應)?；颊叱Ｓ刑貞曰蛱貞约易迨贰I液中組胺水平升高。組織病理學顯示：在結(jié)膜實質(zhì)層和上皮層存在許多脫顆粒的肥大細胞。對色甘酸鈉具有良好的治療反應。這些事實提示VKC是一種由IgE和肥大細胞介導的免疫過程。盡管難以鑒定觸發(fā)異常過度炎癥反應的特異性致病因子，但皮膚試驗常顯示患者對數(shù)種普遍存在的環(huán)境抗原發(fā)生了致敏，特別是對室內(nèi)的塵螨。發(fā)病機制然而，僅Ⅰ型超敏反應還不能完全解釋VKC的組織病理學。對其組織病理學和免疫病理學特征的研究提示，VKC還可能是Ⅰ型超敏反應(速發(fā)型超敏反應)和Ⅳ型超敏反應(遲發(fā)型或細胞介導型超敏反應)的組合。對結(jié)膜乳頭的組織病理學研究顯示乳頭內(nèi)除有變應性細胞(肥大細胞和嗜酸性粒細胞)外還有大量的單核細胞、成纖維細胞和新分泌的膠原。單核細胞中富有輔助性(CD4)T細胞，特別是分泌IL-4的Th2型細胞。另外還發(fā)現(xiàn)結(jié)膜上皮細胞和基質(zhì)細胞HLA-Ⅱ類抗原的表達升高。臨床表現(xiàn)VKC的典型特征為雙側(cè)上瞼結(jié)膜的巨大乳頭，但有時也會出現(xiàn)于角鞏膜緣區(qū)的結(jié)膜。最主要的癥狀是持續(xù)性瘙癢。在白天經(jīng)過各種刺激或誘發(fā)環(huán)境后，如灰塵、頭皮屑、亮光、風、汗?jié)n和揉擦，晚間趨向加重。其他癥狀還有疼痛、異物感、羞光、燒灼感、流淚和黏性分泌物。癥狀的變異性是VKC早期的主要特征。隨著疾病的進展，癥狀逐漸加重，在某些病例為常年性。1888年Emmert將VKC分為眼瞼型、角鞏膜緣型和混合型。臨床表現(xiàn)但就某一病例有時很難將其分為某一型。因此，根據(jù)癥狀的嚴重性和重視受累組織的臨床改變來考慮VKC可能具有更重要的分類意義。

1.結(jié)膜的改變瞼結(jié)膜和球結(jié)膜是VKC的主要受累部位。在上瞼結(jié)膜出現(xiàn)鋪路石樣的乳頭反應，乳頭有時會發(fā)生融合。這些位于瞼結(jié)膜的乳頭呈多角形，頭部扁平，肉眼檢查清晰可見。然而，這些乳頭并沒有病癥特異性。裂隙燈下可見乳頭直徑在1～8mm，彼此相連。每個乳頭都具有1個中央血管。熒光素可使乳頭頂部著染。臨床表現(xiàn)在乳頭之間及其表面常有一層黏性乳白色分泌物，形成黏性假膜。在受累的結(jié)膜區(qū)一般觀察不到濾泡反應。角鞏膜緣的改變多發(fā)生于有色人種。主要表現(xiàn)為角鞏膜緣區(qū)的膠質(zhì)樣結(jié)節(jié)或隆起，大多位于上1/2的角鞏膜緣區(qū)。贅疣狀的小白色斑，稱為Horner-Trantas點，主要由嗜酸性粒細胞的炎性細胞組成。有時也可觀察到角鞏膜緣區(qū)結(jié)膜的變薄、變寬和混濁。

2.角膜的改變在VKC患者，角膜受累的程度可作為疾病嚴重程度的指征。臨床表現(xiàn)在眼瞼型VKC患者中，高達50%的病例有角膜病理表現(xiàn)。眼瞼型或混合型VKC患者幾乎毫不例外地都存在角膜的并發(fā)癥。表層上皮型角膜炎是常見的角膜表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為在角膜上1/2存在點狀暗灰色混濁，似粉塵狀。這些點狀混濁可以破潰并發(fā)生融合，形成較大的糜爛。這些糜爛基底較淺，邊緣升高，形成有細胞碎屑和黏液組成的致密層，稱為春季斑(vernalplaque)。有時也稱為“盾形潰瘍(shieldulcer)”，通常僅發(fā)生于較年輕的患者。臨床表現(xiàn)常位于角膜上方，呈橫橢圓形。潰瘍區(qū)常抑制正常的再上皮化。因此，糜爛區(qū)的愈合非常緩慢，常最終導致永久性、灰色、橢圓形的上皮下混濁。這些角膜斑很少發(fā)生血管化，除非發(fā)生慢性炎癥。然而這些潰瘍具有發(fā)生繼發(fā)性微生物感染的危險性，從而導致永久性的角膜后遺癥。

VKC患者也可發(fā)生基質(zhì)型角膜炎。最常見的角膜變性改變是假性老年環(huán)，近似于老年環(huán)。這種弧形表層基質(zhì)混濁主要位于角膜周邊部，在混濁區(qū)和角鞏膜緣之間常有一間隔的透明區(qū)。臨床表現(xiàn)在某些病例，這種局灶性黃灰色混濁有時會發(fā)生潰瘍，引起周邊變薄的槽溝。進一步的變化將導致近視性散光。假性老年環(huán)常伴有新生血管進入角膜周邊部，形成角膜上方血管翳。

3.外眼的改變眼瞼也可能具有VKC的某些體征。常見的體征有上瞼下垂，可能與繼發(fā)性春季乳頭肥大造成眼瞼重量增加有關(guān)。有時也可觀察到下瞼皮膚發(fā)生過度的皺褶(Dennie線)。

并發(fā)癥伴隨VKC的疾病有圓錐角膜和特應性白內(nèi)障。角膜潰瘍、角膜基質(zhì)炎、球形結(jié)膜、透明性邊緣變性等也常見。實驗室檢查典型VKC的診斷非常容易，但對于某些非典型病例則具有一定的困難。下述試驗和檢查措施可能有助于診斷。變應性試驗可用于特應性或全身性變應性疾病，有時也可用于頑固性VKC患者。

1.結(jié)膜細胞學結(jié)膜刮片有助于變應性眼病的診斷。正常人結(jié)膜不含有嗜酸性粒細胞或嗜酸性顆粒。因此，在結(jié)膜刮片的Giemsa染色中如發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞或嗜酸性顆粒，將提示局部有變應性過程發(fā)生。結(jié)膜活檢組織在電鏡下發(fā)現(xiàn)有肥大細胞、嗜堿性粒細胞、嗜酸性粒細胞和(或)嗜酸性粒細胞顆粒，也具有相同的臨床價值。實驗室檢查利用電鏡技術(shù)可以對肥大細胞及其顆粒進行鑒定和計數(shù)。在VKC患者，許多肥大細胞發(fā)生了廣泛性的脫顆粒，從而使其在光鏡下難以辨認。

2.淚液的組成淚液的改變具有重要的臨床意義。淚液內(nèi)嗜酸性粒細胞、嗜中性粒細胞或淋巴細胞數(shù)量增加，提示存在變應性狀態(tài)。在變應性眼病患者，偶爾也檢測到組胺水平的升高，但VKC患者并不存在這種升高。VKC患者的血清和淚液中IgE的水平高于正常。淚液中類胰蛋白酶的水平可以反映肥大細胞參與變應性眼病的程度。實驗室檢查對正常人、VKC患者、其他變應性眼病或非變應性炎癥性疾病患者在未受刺激情況下淚液類胰蛋白酶的水平進行了檢測，另外也檢測了由普通變應原、滴入化合物48/80或揉眼刺激后淚液類胰蛋白酶水平的變化。發(fā)現(xiàn)變應性眼病患者非刺激性淚液類胰蛋白酶水平明顯增高，而特應性個體在眼局部使用變應原和化合物48/80，或正常個體在使用化合物48/80刺激和揉擦外傷后，僅出現(xiàn)輕微的增高。類胰蛋白酶是肥大細胞參與疾病過程的前兆。因此，測定其水平可以作為肥大細胞參與春季結(jié)膜炎和其他變應性眼病有用的指標。實驗室檢查干燥性角結(jié)膜炎患者，其淚液乳鐵蛋白和溶菌酶濃度皆下降。VKC或巨乳頭結(jié)膜炎(GPC)患者淚液中的乳鐵蛋白濃度下降，但溶菌酶水平卻保持正常。這種乳鐵蛋白下降而溶菌酶正常的水平偏離模式可能是VKC和GPC的獨特現(xiàn)象，其原因有待進一步研究。其他輔助檢查VKC在性質(zhì)上屬于增殖性疾病，其特征為透明結(jié)締組織的形成增加。在結(jié)膜中，肥大的乳頭被覆以增生的上皮細胞。杯狀細胞數(shù)量增加。每一個乳頭都有1個中央血管束。中央血管被炎性細胞浸潤的水腫組織所包裹，其浸潤細胞主要有漿細胞、嗜酸性粒細胞、肥大細胞和淋巴細胞?？梢杂^察到組織細胞和嗜中性粒細胞的主動吞噬過程。在角鞏膜緣區(qū)，結(jié)膜上皮和上皮下纖維血管性結(jié)締組織發(fā)生增殖，并被數(shù)種細胞浸潤。其他輔助檢查結(jié)果形成了膠質(zhì)結(jié)節(jié)。某些受累角鞏膜緣區(qū)的Homer-Trantas結(jié)節(jié)富有嗜酸性粒細胞。嗜酸性粒細胞變性、結(jié)締組織透明化和實質(zhì)層的新生血管化將最終導致毛細血管內(nèi)皮細胞的水腫和增殖。在乳頭上有多達10層水腫的上皮細胞，而在角鞏膜緣區(qū)的球結(jié)膜處則更多達30～40層。結(jié)膜上皮層在乳頭頂部變薄，該區(qū)有點狀著色。一般認為VKC的角膜表現(xiàn)起因于結(jié)膜的摩擦，但因肥大細胞和嗜酸性粒細胞脫顆粒而引起化學毒性也是造成角膜改變的重要因素。其他輔助檢查在正常情況下，肥大細胞位于結(jié)膜的實質(zhì)層。在春季結(jié)膜炎時，肥大細胞可以出現(xiàn)于受累的結(jié)膜上皮并發(fā)生脫顆粒。角膜上皮細胞的變性和脫落可以造成點狀角膜病變。免疫組織化學分析顯示，結(jié)膜內(nèi)具有大量的輔助性T細胞，輔助性T細胞/抑制性T細胞的比率(CD4/CD8)發(fā)生逆轉(zhuǎn)，且含有大量的Langerhans細胞。受累區(qū)結(jié)膜內(nèi)含有許多分泌IgE的漿細胞。許多活化的T細胞表達CD25(IL-2受體)。由這些免疫活性細胞所分泌的γ-IFN和其他細胞因子可以誘導上皮細胞表達HLA-Ⅱ類抗原。其他輔助檢查VKC結(jié)膜內(nèi)的大多數(shù)T細胞屬于Th2型細胞，可以產(chǎn)生輔助IgE合成的IL-4。IL-4是肥大細胞和B細胞的生長因子。因此，Th2型細胞可能促使了肥大細胞和B細胞在VKC結(jié)膜中的聚集。診斷根據(jù)VKC是一種雙側(cè)性的結(jié)膜慢性炎癥，發(fā)病具有季節(jié)性，多常見于兒童和青年人，青春期病變開始消退的特點，同時結(jié)合VKC的典型特征——雙側(cè)上瞼結(jié)膜的巨大乳頭，基本可以確定診斷。該病最主要的癥狀是持續(xù)性瘙癢，晚間癥狀加重。體征應重點檢查瞼結(jié)膜、角鞏膜緣、角膜的典型病變進行臨床診斷。鑒別診斷VKC應與其他變應性結(jié)膜病相鑒別。嚴重的VKC患者具有典型的體征：瞼結(jié)膜鋪路石樣乳頭增生、盾形潰瘍、Horner-Trantas點以及其他征象。然而對于輕型病例，確診比較困難，常需要借助實驗室檢查。

1.特應性角結(jié)膜炎(atopickeratoconjunctivitis，AKC)在早期，兩種疾病常易發(fā)生混淆。在流行病學上，AKC多發(fā)于十幾歲到中年；多為常年性，比VKC病程長。從外部觀察，AKC患者的眼瞼常有慢性眼瞼炎和濕疹。鑒別診斷同VKC不同，AKC常引起結(jié)膜瘢痕、上皮下浸潤和下穹隆縮窄。其他的癥狀和體征也有助于兩者之間的鑒別：

AKC主要影響下瞼結(jié)膜，有小乳頭；AKC的角膜新生血管化通常位于深層；AKC的分泌物多為水樣，而VKC的分泌物多為黏稠性；在AKC很難發(fā)現(xiàn)有Homer-Trantas點；AKC的結(jié)膜刮片很少發(fā)現(xiàn)有嗜酸性顆粒。

2.枯草熱性結(jié)膜炎又稱季節(jié)變應性結(jié)膜炎(seasonalallergicconjunctivitis，SAC)，是臨床常見的疾病。與抗原接觸后迅速發(fā)病。鑒別診斷主要表現(xiàn)為結(jié)膜充血、結(jié)膜水腫和偶發(fā)眼瞼水腫。與VKC不同，SAC患者常伴有變應性鼻炎或鼻竇炎(sinusitis)。在SAC很難觀察到角膜的改變。

3.巨乳頭結(jié)膜炎主要與配戴接觸鏡有關(guān)，其他的刺激因素還有配戴義眼、埋藏縫線暴露。其上瞼結(jié)膜的乳頭反應和黏液的產(chǎn)生非常類似VKC。當去除刺激因素后，GPC的癥狀和體征將明顯減輕或消失。通過病史分析和仔細檢查可以進行鑒別診斷。

4.接觸性結(jié)膜炎因使用藥物誘發(fā)超敏反應而造成的化學性(或毒性)結(jié)膜炎也可產(chǎn)生類似VKC的癥狀和體征。鑒別診斷引起藥物超敏反應的主要藥物有：阿托品、局部麻醉藥、抗生素、苯腎上腺素和其他藥物載體?；瘜W性結(jié)膜炎的乳頭反應并不劇烈，下穹隆結(jié)膜易受累。

5.沙眼沙眼也可引起上瞼結(jié)膜和角鞏膜緣上方的病理改變。然而，與VKC不同，沙眼可以引起結(jié)膜瘢痕、濾泡性結(jié)膜炎和Arlt線(水平方向的上皮下纖維化)。結(jié)膜刮片無嗜酸性粒細胞存在。然而，VKC有時和沙眼同時存在。治療VKC的治療可以分為三大類：一般處理、化學或藥物療法、手術(shù)治療。手術(shù)治療包括：燒灼、電解、瞼板切除和結(jié)膜遷徙。大部分的手術(shù)常造成結(jié)膜損傷和永久性瘢痕。盡管目前的治療措施比較有效，但仍然存在相當多的問題。最重要的是醫(yī)生應知道該病的自限性，通常具有良好的結(jié)局。必須避免造成醫(yī)源性疾病。糖皮質(zhì)激素對于控制局部的炎癥反應具有較好的療效，但臨床醫(yī)生常常低估了長期過量用藥的并發(fā)癥，如白內(nèi)障、青光眼和誘發(fā)感染。治療對該療法的危險性和益處應仔細地向患者或其兒童父母作仔細地解釋，以便做出明智的選擇。

1.一般措施一般措施主要是改變VKC患者的環(huán)境。盡管該措施不但昂貴、耗時，甚至沒有可能性，但對于患者脫離各種潛在的變應原和長期的穩(wěn)定非常重要。必要時，應請變應性疾病醫(yī)生參與治療方案的制定，特別是頑固性VKC患者。有經(jīng)驗的變應性專家常進行某些變應性試驗等專業(yè)性檢測工作，以提供改變環(huán)境的相應信息?；颊叩募彝ケ仨毭靼赘淖儹h(huán)境對患者的長期益處。治療有時需要移去昂貴的家具、安裝空調(diào)或空氣過濾裝置、處理家庭寵物等。然而應該注意的是不要過分強調(diào)或夸大上述措施的預防效果。免疫脫敏療法對于嚴重的、僅對少量且明確的變應原致敏的患者有一定的效果。但對于一般患者效果不理想，甚至無效。冷敷和冰袋可提供暫時性的緩解。某些患者發(fā)現(xiàn)閉瞼后癥狀會得到一定的緩解。同樣，閉合療法(occlusive-therapy)，如遮蓋、護目鏡和瞼緣縫合術(shù)，也可提供暫時性癥狀緩解。治療停止上述遮蓋療法后，癥狀復發(fā)。有人使用軟性接觸鏡保護角膜以避免上瞼贅生物的刺激。事實上，VKC患者配戴接觸鏡具有相當大的困難。特別是局部使用糖皮質(zhì)激素者將增加誘發(fā)感染的危險性。

2.抗組胺藥一般認為全身使用抗組胺藥優(yōu)于局部使用。其原因是：這類變應性疾病持續(xù)時間較長；另外，患者有時對局部用藥中的防腐劑成分會發(fā)生致敏。常用藥物為：特非那定，60mg，2次/d；和(或)阿司咪唑，10mg，2次/d。

治療3.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素仍然是VKC治療的主要藥物，特別是對于非常嚴重的病例。一般認為短期局部療法(突擊和漸減療法)對于控制惡化狀態(tài)和中斷炎癥循環(huán)非常有用。典型的短期療法是：

1%磷酸鈉潑尼潑尼松潑尼松龍，4次/d，2天；2次/d，2天以上；1次/d，3天，然后停藥。糖皮質(zhì)激素溶液優(yōu)于混懸液，因為懸液的顆粒常存留在乳頭之間，引起刺激癥狀，甚或?qū)е陆悄げ羵?。由于長期使用激素常造成某些嚴重的并發(fā)癥，所以一般不提倡局部長期、“低劑量”的維持療法。治療

4.肥大細胞穩(wěn)定劑肥大細胞穩(wěn)定劑也是治療VKC的主要藥物。其主要作用是穩(wěn)定肥大細胞膜，阻止其脫顆粒和后來導致速發(fā)型超敏反應的血管活性介質(zhì)的釋放。這些藥物大大減少了對局部應用糖皮質(zhì)激素的需求。局部用色甘酸鈉，可以干涉通過細胞膜的鈣離子轉(zhuǎn)運，通過抑制cAMP-磷酸二酯酶的活性升高細胞內(nèi)的cAMP水平。臨床研究表明，2%～4%的色甘酸鈉對于VKC的治療具有一定的療效。需要說明的是色甘酸鈉對于急性惡化期無效，常需要先局部使用糖皮質(zhì)激素以控制炎癥反應。治療此后可以將局部用色甘酸鈉作為一種“預防性維持”藥物，以便臨床醫(yī)生停止或減少局部糖皮質(zhì)激素的應用。

5.非甾體類抗炎藥目前證實對眼科疾病有效的非甾體類抗炎藥有環(huán)氧化酶抑制劑雙氯酚酸鈉(diclofenac)、噻丙吩(suprofen)、氟比絡芬(flurbiprofen)和酮咯酸(ketorolac)。酮咯酸是第1個證實對變應性眼病有效的眼科用非甾體類抗炎藥。0.5%酮咯酸緩血酸緩血酸胺滴眼液主要用于季節(jié)性變應性結(jié)膜炎的治療。氟比絡芬和舒洛吩主要用于手術(shù)中瞳孔縮小。治療雙氯酚酸鈉用于治療術(shù)后炎癥反應。

6.輔助藥物有時可以局部使用黏液溶解劑以稀釋或溶解VKC的黏稠分泌物?？梢允褂?%～2%碳酸鈉(單水)和其他酸性稀釋液。也可使用10%乙酰半胱氨酸來控制黏液的形成。局部用血管收縮劑可以暫時性減輕結(jié)膜水腫和充血，以緩解癥狀。其他的藥物療法還包括：局部使用環(huán)孢霉素A，全身使用阿司匹林、吲哚美辛和托美丁(tolmetin)。角膜上皮缺損(盾形潰瘍)屬于萎縮性病變。對于常規(guī)的治療措施，包括潤滑劑、包扎和軟性接觸鏡，效果較差。治療角膜上皮缺損的